特殊人群的药物治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,特殊人群的临床用药,2020/11/3,1,什么是特殊人群？,老年人,妊娠期及哺乳期妇女,婴幼儿及小儿,2020/11/3,2,第一节 老年人与安全用药,概述,全球186个国家有68个已进入老年型社会；,预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；,中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；,美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；,人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。,2020/11/3,3,二、老年人生理改变,1、神经系统结构与功能的改变,神经冲动传递速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。,2、心血管系统功能的改变,老年人易发生直立性低血压,肾与肝的血流减少（从30岁至80岁下降18%）,3、呼吸系统功能的改变 减弱,4、消化系统功能的改变,排空减慢，消化力减弱,2020/11/3,4,5、泌尿系统功能的改变,肾小球滤过功能下降,肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降,6、内分泌系统功能的改变,老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降,7、免疫功能,下降,2020/11/3,5,(1)吸收,胃PH值升高：,遇酸不稳定药物失活减少,胃肠道血流减少：药物,吸收减慢、减少,胃肠道粘膜萎缩：,吸收减少,胃张力和运动性降低：,达峰时间延长，AUC不变,3. 老年期药动学特点,2020/11/3,6,(2)分布,肌肉减少，脂肪增加,：,脂溶性药物分布增加，消除减慢,如地西泮、利多卡因等;水溶性药物血中浓度增加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。,血浆蛋白减少，结合力下降,（下降约20%）:,与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。,2020/11/3,7,(3)代谢,肝实质减少，代谢酶活力下降，药物代谢减慢,老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。,有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年人选氢化可的松。,2020/11/3,8,(4)排泄,肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。,老年人使用主要以原型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒,。,血肌酐，肌酐清除率,2020/11/3,9,4. 老年期药效学特点,老年人药效的改变源于,药物-受体相互作用的变化,（受体的数量和质量）、,受体后过程的变化,或,器官的老年病理性改变,老年人体内的,药物耐受性降低,，可改变药物作用的形式和强度：如对胰岛素和葡萄糖的耐受性降低；对损肝药物耐受性降低（如利福平、异烟肼）；一般老年女性药物耐受性更低,2020/11/3,10,老年人对,药物敏感性改变,：,对中枢神经系统用药敏感性增加，如麻醉剂、阿片类、精神类药物须慎用或降低剂量；,某些可能产生严重不良反应的药物，必须考虑,老年人敏感性增加，如洋地黄制剂、华法林、ACEI类、吗啡、耳毒性药物,等；,但,受体阻断药等可随着老龄化而出现敏感性降低（受体数目及亲和力下降）,。,2020/11/3,11,5. 老年人药源性疾病,据统计，约,1/3因药物原因而住院,治疗的病人,和约1/2药源性死亡的病人,都发生在年龄,超过60岁的老人,；,易发生药源性疾病原因：,剂量偏大,个体差异大,多病及多药物治疗:1-5种药物，ADR 3.4%；,6种以上增加至24.7%,依从性差：用药依从性仅59%,2020/11/3,12,老年人药源性疾病常见症状,过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生,直立性低血压：,压力感受器敏感性降低，吩噻嗪类、三环类抗,抑郁药，利尿药，血管扩张药和苯,二氮类药物时,2020/11/3,13,肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及,大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄,的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。,如,氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗,癌药物、非甾体抗炎药物,等，一旦选用则应减量或延长间隔,时间并密切监测肾功能的变化。,心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，,心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。,消化道反应：,2020/11/3,14,6. 老年人用药的注意点：,有效性和安全性：,老年人药物治疗的,效益/风险比不理想,，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物,剂量,：,生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低,。一般情况下，使用,治疗指数低（安全性差）的药物时,，,老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2,2020/11/3,15,给药方案,：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应,尽量减少老年人用药的数目及用药,次数，以增加依从性；,药物价格,：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，,优先使用相对廉价药品,。,病人依从性,：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。,2020/11/3,16,老年人疾病较多，,难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应,，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。,例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰,非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压,皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病,2020/11/3,17,用药原则：,（1）用药应有合理的指征；,（2）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；,（3）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药浓度；,（4）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；,（5）简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。,7. 老年人用药的原则,2020/11/3,18,8. 老年人常用药物举例,抗高血压药：,利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗,剂（如氨氯地平、非洛地平等）,首选,，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；,抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人,地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。,2020/11/3,19,抗凝血药：老年人对,华法林的敏感性增加,，75岁老年人使用华法林易发生脑出血，,需降低负荷剂量,（7.5mg/d）和维持剂量（5mg/d）；,抗帕金森病药：老年病人,左旋多巴清除率降低,，对直立性低血压和意识模糊反应敏感，,建议早期使用多巴胺受体激动药并减少左旋多巴用量,，从而避免和延缓并发症。,8. 老年人常用药物举例,2020/11/3,20,精神病药：老年病人敏感性增加，,抗精神病药的起始剂量约为成人剂量的1/4,；老年人对,新型非典型性抗精神病药，如奥氮平耐受良好,。,镇静催眠药：老年人,慎用长效苯二氮卓类（如氯硝安定）,，,可出现体内蓄积和毒性增加,，导致记忆力、智力损害和共济失调而发生跌倒和骨折；,抗抑郁药：老年人对,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的肝脏消除能力降低，起始剂量应减少为50%；,8. 老年人常用药物举例,2020/11/3,21,降血糖药：,磺脲类引起低血糖反应的风险随着年龄增加而增加,。,非甾体类抗炎药：可引起老年人,不可逆性肾损伤,，监测血清肌酐水平；,COX-2抑制剂,对老年病人较安全。,抗菌药：老年人抗菌药物的使用原则基本同年轻人，但必须考虑细菌生态学和肾功能降低的影响。,8. 老年人常用药物举例,2020/11/3,22,第二节 妊娠期及哺乳期用药,孕妇用药的统计情况，平均3-4种，甚至可达10种：,焦虑、烦燥镇静、安眠药,环境污染、流产先兆保胎药,感染、感冒抗生素,妊娠高血压降压、利尿药,妊娠糖尿病降糖药,2020/11/3,23,孕妇用药著名的“反应停”事件,20世纪60年代，著名的“反应停”事件，动物无致死量， “无毒性”镇静剂，1957西德上市，在欧洲被广泛用于妊娠反应，1961年报告与海豹肢畸胎有关（妊娠4-6周100mg即致），59-62年发生10000余例。,2020/11/3,24,“反应停”事件与“海豹肢”畸形,2020/11/3,25,“反应停”事件始末,1957年德国公司作为镇静催眠剂上市；,“反应停”风靡欧洲各国和加拿大，联邦德国一个月卖出了一吨；,美国一家小制药公司梅里尔公司获得“反应停”的经销权，于1960年向FDA提出上市销售的申请；,负责审批该项申请的是刚到FDA工作的弗兰西斯凯尔西；,她发现，“反应停”对人有非常好的催眠作用，但动物催眠效果不明显；,凯尔西坚持要有更多的研究数据；,梅里尔公司的不满；,澳大利亚产科医生威廉麦克布里德在英国柳叶刀杂志上报告“反应停”能导致婴儿畸形。,从1961年11月起，“反应停”在世界各国陆续被强制撤回；,梅里尔公司也撤回了申请；,研发“反应停”的德国公司被迫倒闭；,肯尼迪总统于1962年8月2日授予她总统勋章。,弗兰西斯凯尔西,2020/11/3,26,一、药物动力学,1.孕妇的药物动力学,（1）药物的口服消化与吸收,：,胎盘分泌绒毛促性腺激素,怀孕,抑制胃酸分泌,消化酶活性降低,药物在胃肠停留时间延长,对药物的口服吸收更慢而且更安全,消化功能减弱,恶心、呕吐、食欲下降、喜酸,2020/11/3,27,（2）注射药物吸收,：,血液量大大增加,妊娠晚期,下肢静脉血液回流不畅,影响药物经皮下或肌内注射的吸收,胎儿和增大的子宫压迫盆腔静脉和髂静脉,如需快速起效者应静脉注射,2020/11/3,28,（3）药物分布：,血容量增加，最高可增加50%,孕妇,血浆药物被稀释,需提高药物需要量,2020/11/3,29,（4）药物与蛋白结合：,血容量增加,孕妇,单位体积血清蛋白含量降低,低血清蛋白血症,结合型药物减少,血内游离药物增多,到组织和胎盘的药物增加,对于蛋白结合率高的药物而言：妊娠期用药效率增加,如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松等游离型药物增加,2020/11/3,30,（5）药物代谢,：,妊娠影响药物代谢复杂，不同的药物可能产生不同结果，如代谢增加、降低或不变,2020/11/3,31,（6）药物的排出,：,肾血流量增加25-50%,孕妇,药物从肾脏的排泄加速,肾小球滤过虑增加50%,2020/11/3,32,2.胎盘与药物转运,（1）转运部位：,几乎所有药物都能透过胎盘，转运到胎儿体内，也能从胎儿转运到母体，转运部位在胎盘的血管合体膜（VEM）。,胎盘绒毛面积,成正比,药物交换的速度,药物转运加速,胎盘厚度,成反比,妊娠晚期,VEM厚度为早期1/10,绒毛面积约为中期12倍,2020/11/3,33,（2）影响因素：,分子量小,血浆蛋白,结合率低,非离子化,程度高,脂溶度高,容易透过胎盘,2. 胎盘与药物转运,非离子型药物可以自由穿透，而离子型药物就被限制在膜的一侧，这种现象称为离子障（ion trapping）。,2020/11/3,34,（1）药物吸收：,3、胎儿药理特点,主要通过胎盘,其次吞咽羊水（5-70ml/小时）,皮肤吸收,2020/11/3,35,（2）药物分布：,正常时,药物在胎儿体内分布与胎儿血液循环一致,缺氧时,分布于血流量大的脑和肝脏,主要分布于脑,2020/11/3,36,（3）药物代谢和排泄：,肾脏发育不完全,对药物解毒能力低,通过胎盘,经母体排泄和解毒药物,肝药物酶系统发育不完全,排泄缓慢,易蓄积中毒,易中毒,胎儿,2020/11/3,37,二. 药物的不良影响,（1）药物的性质：,脂溶性高,易透过胎盘,离子化程度高,不易透过胎盘,分子量小,易透过胎盘,2020/11/3,38,（2）药物的剂量：,剂量大,重复使用,持续时间长,造成胎儿损害，甚至死亡,2020/11/3,39,（3）药物的亲和性：由于,遗传异质,的存在，人与人之间，人与动物之间的药物亲和性可能存在很大差异。,如“反应停”事件，人比小鼠敏感60倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；,2020/11/3,40,（4）用药时胎龄,：,受精后2周内,全或无,胚胎早期死亡、流产,不受影响、继续发育,受精后3-8周内,致畸高度敏感期,形态异常，形成畸形,9周以后,功能完善期,生长受限、低体重和功能行为异常,2020/11/3,41,三、 妊娠期用药原则,（1）生育年龄：任何医生对育龄妇女问病史时需询问末次月经及是否怀孕；,（2）用药需有明确适应症，如非必要，尽量不用；,（3）明确妊娠周数，最好能在妊娠足4个月后开始用药；,（4）杜绝孕妇自服药；,（5,）,孕妇患病，必须服药时，应选取有效且对胎儿安全的药物，根据FDA分级ABCDX级；,（6）尽量避免使用新药,（7）早孕期间服用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠,2020/11/3,42,FDA 将药品安全性分类：,A ：在,早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险,( 并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) ，可能对胎儿的伤害极小。,分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物,，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。,2020/11/3,43,B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应( 较不育为轻) ，,但在早孕妇女中并不能肯定其副反应( 并在中、晚期妊娠亦无危险的证据),。,分类B等级的药物亦不很多，日常用的抗生素如,所有的青霉素族及绝大多数的头孢菌素类药物都是B 类药物。,2020/11/3,44,C：,在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在孕妇研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。,分类C 等级的药物,是较多的,。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。,2020/11/3,45,D：对,人类胎儿的危险有肯定的证据,，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用( 如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效) 。,抗肿瘤药几乎都是D类药。,2020/11/3,46,X：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且,该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处,。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。,在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。此中最为出名的是,酞胺哌啶酮(反应停),；过去人们常用的,性激素已烯雌酚,，上个世纪的50年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在626岁间可以,发生阴道腺病或阴道透明细胞癌,，其后果是严重的，故属X类药。,维生素A大剂量口服也可致畸，也是X类药物,。,2020/11/3,47,妊娠期禁忌的中成药,妊娠期禁用的中成药包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、心可舒片、麝香保心丸、诺迪康、苏合香丸、冠心苏合丸、小青龙颗粒、牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、开胸顺气丸、木瓜丸、七厘散、九气拈痛丸、大黄蛰虫丸、当归龙荟丸、紫雪、活血止痛散、益母草膏、跌打丸等,。,2020/11/3,48,四、妊娠期用药注意点,(1) 妊娠期用药，,尽可能选择A和B类药,，避免多个药物处方。,(2) 不要只考虑到用药，应该把,注意力集中到疾病上,，因为疾病可以给母亲和胎儿带来更多的危险，如糖尿病、子宫内膜感染、癫痫的惊厥发作也有致畸可能。,(3) 要注意,早期妊娠,是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，,药物致畸容易发生在此阶段,，中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如,乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。,2020/11/3,49,2020/11/3,50,2020/11/3,51,五、哺乳期药理特点,案例：,贵州省某医院,母亲生育胎儿平产过程中实施外阴侧切术,使用可待因镇痛,2. 持续母乳喂养,3. 13天后，婴儿死亡,2020/11/3,52,可能原因：,可待因,经母亲肝脏代谢,生成吗啡,随血液循环进入乳汁,婴儿吸吮,呼吸抑制,死亡,母亲很可能为药物代谢酶CYP2D6*2突变超快代谢者,哺乳期药理特点,2020/11/3,53,哺乳期药理特点,哺乳儿每天可吸吮乳汁800-1000ml，而,几乎所有药物均可通过血浆乳汁屏障转运至乳汁,。,（1）药物浓度：乳汁中药物高峰与母亲血药高峰可不一致，一般比血药高峰晚出现30-120分钟，消散时间延长；,（2）脂溶性：,脂溶性强,的非离子型药物,易溶于母乳,的脂肪中，被哺乳儿吸收；而,水溶性药物难以向乳汁,转运；,（3）血浆蛋白结合率：,药物与血浆蛋白结合后难以透过,生物膜进入乳汁，故,蛋白结合率高,而游离型药物少的磺胺、苯唑西林等,难以向乳汁转运,；,2020/11/3,54,哺乳期药理特点,（4）分子量大小：,分子量200,的药物，如,酒精,、,吗啡,、四环素等,可单纯扩散,进入乳汁，而胰岛素、肝素等,高分子化合物难以向乳汁转运,；,（5）母体因素：母体乳汁中,脂肪过多,，,有利于脂溶性药物向乳汁转运,；母体若,肾功能不全,，对药物解毒和排泄能力降低，,乳汁中的药物也将相应增多,。,2020/11/3,55,哺乳期用药原则,1、关注婴儿乳汁摄取药量：如希望尽可能减少婴儿吸收药量，应在哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间,2、选择适当药物,3、注意可能引起过敏反应药物,4、尽量避免使用新药,5、重视社会性药物影响：酒精、尼古丁等；农药,2020/11/3,56,一、用药特点,小儿疾病发病急，变化快，并发症多，常有几种疾病并存。,急性病的门诊处方一般只开23天的药，并嘱家长要及时复诊，以免病情变化而贻误治疗。,脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。,第三节、婴幼儿、小儿用药,2020/11/3,57,随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。,病儿之间用药个体差异大。,先天遗传因素：要考虑家庭中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应，对家庭中有药物过敏史者要慎用某些药物。,2020/11/3,58,二、药动学特点,1、吸收 (absorption),皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。,肌注效果差。,病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出。,2020/11/3,59,2.分布 (distribution),(1) 白蛋白合成减少，游离型药物增加。,慎用高血浆蛋白结合率的药物,(2) 体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。,(3) 血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。,2020/11/3,60,3. 代谢 (metabolism),(1)相酶（如细胞色素P450、细胞色素C还原酶）在出生1周后达成年人水平，相酶（如,葡萄糖醛酸及甘氨酸结合酶）,发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。,(2) 新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。,(3) 游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。,2020/11/3,61,4.排泄 (elimination),(1) 肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。,(2) 酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,2020/11/3,62,三、药效学特点,1.中枢神经系统,发育较迟，中枢脂肪量大，BBB发育不完善，对中枢药敏感。,2.水盐代谢,易失水，对泻药、利尿药耐受性差。,钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。,2020/11/3,63,3、 内分泌系统,扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育,4、 免疫反应,新生儿过敏反应少、低,幼儿、儿童过敏反应多而重,2020/11/3,64,四、小儿药物选择,1抗生素,用药时不仅要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失调，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染。,2020/11/3,65,2肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的不良反应 。,3退热药,一般临床上使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。,2020/11/3,66,4镇静止惊药,在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。,5镇咳止喘药,婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿常用氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。,2020/11/3,67,6止泻药与泻药,对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。,2020/11/3,68,五、小儿药量的换算,1. 根据体重计算,2. 根据体表面积计算,3. 根据年龄计算,如果算出的剂量比成人剂量还大，实际给药则以成人剂量为限。,2020/11/3,69,谢 谢！,2020/11/3,70,