特殊人群血糖分层管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,糖尿病特殊人群的血糖分层管理,1,特殊人群指的是：,儿童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠,糖尿病，危重患者伴糖尿病。,2,儿童及青春期糖尿病,3,概念：,通常指,20,岁之前发生的糖尿病,临床上不作为独立诊断,4,儿童及青春期糖尿病,4,5,青少年糖尿病分型,5,6,临床症状,6,OGTT,：葡萄糖,1.75g/kg,最大剂量为,75g,，结果判断及成人相同,任意时间血糖,11.1mmol/L,，可诊断糖尿病,7,临床诊断,7,供给足够热量以保证患儿生长发育的需要,热量建议：根据不同年龄给予摄取量,每天总热卡,=1000kcal+,（年龄,-1,）,80100,年龄,每天总热量（,kcal/kg,）,0,12,个月,120,1-10,岁,100,80,11,15,岁,(,女,),35,16,岁,(,女,),30,11,15,岁,(,男,),80,50,16,20,岁,(,男,),40,(,中等活动量,),50,(,活动量较大,),30,(,活动量较小,),8,治疗,饮食,8,各种胰岛素制剂均可产生抗体，而以基因重组合成,人胰岛素,的抗原性最少，,儿童中应作为首选,动物胰岛素抗原性强，不予推荐,对儿童糖尿病必须备有,短效、中效胰岛素,，固定比例的,短中效混合制剂,不利于剂量调整,9,治疗,药物,首选胰岛素,9,胰岛素剂量需考虑以下因素：,就餐次数，每餐中碳水化合物含量,活动程度,病程,青春发育分期（经前血糖会升高）,有无感染,每天血糖及每,3,个月糖化血红蛋白水平,10,治疗,胰岛素,10,血糖目标值范围,HbA1C,理由,餐前,mmol/L,睡前,/,夜间,mmol/L,幼儿,学龄前（,06,岁）,5.610.0,6.111.1,7.5%,）,脆性易发生低血糖,学龄（,612,岁）,5.010.0,5.610.0,8%,青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高,青春期和青少年期（,1020,岁）,5.07.2,5.08.3,7.5%,1.,有严重低血糖的风险。,2.,情绪不稳定。,3.,如能达到,7%,以下而避免低血糖更好。,Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3S40,11,儿童和青少年,1,型糖尿病血糖控制目标,ADA,不主张对,2,岁以下患儿实施严格的血糖控制,11,治疗目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体,重，在避免低血糖的前提下，,FBG60,岁（西方,65,岁），包括,60,岁以前诊断和,60,岁以后诊断的糖尿病者。,14,老年糖尿病特点,患病率高，约,3-5,倍于总人口的患病率,病情轻者，起病隐匿，症状不明显，易漏诊,意识障碍和精神症状,急慢性并发症多，死亡率高,主要死亡原因为心血管病变,15,在不出,现低血糖,事件的情况下达到理想的血糖控制,个体化治疗：部分患者可适当,放宽标准,慢性疾病、预期寿命短的患者无需强化血糖控制，,但要重视脱水、高血糖或低血糖症状、体重下降的情况,设定的原则：,血糖控制的目标,16,控制的目标：,HbA1c10,年,2.,较轻的并发症及伴发疾病,3.,有一定低血糖风险,18,（三）,HbA1c,8%,：,1.,预期生存期,5,年,2.,中等程度并发症及伴发疾病,3.,有低血糖风险,（四）,HbA1c,8.5-9%,：,1.,预期生存期,5,年,2.,完全丧失自我管理能力,3.,尚需避免严重的高血糖（,16.7mmol/L,）,19,教育,饮食,监测,运动,药物,糖尿病综合治疗,治疗,20,药物治疗,口服降糖药,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,:,格列吡嗪,、格列美脲、格列齐特,非磺脲类药物,:,瑞格列奈,、那格列奈,增加胰岛素敏感性,双胍,类药物,:,二甲双胍,胰岛素增敏剂,:,罗格列酮、吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,、伏格列波糖,新型降糖药,GLP-1,类似物,:,利拉鲁肽、,艾塞那肽,DDP-4,抑制剂,:,西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等,胰岛素,21,磺脲类药物的选药原则,（）非肥胖型糖尿病的一线用药；,（）老年或以餐后血糖升高为主者宜选用短效,类，如格列吡嗪、格列喹酮；,（）轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；,（）病程较长，空腹血糖较高的型糖尿病患,者可选用中长效类药物（如格列本脲、,格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。,22,优点,:,单用无低血糖反应，不增加体重，,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。,老年患者慎用二甲双胍：,65,岁以上老年患者慎用，并定期检查肾功能，,通常不用,最大剂量,。,不推荐,80,岁以上的患者使用,肝功能不全的患者禁用,肾功能不全的患者禁用,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,双胍类药物的使用注意事项,23,二甲双胍,心血管禁忌,2007ESC/EASD,糖尿病指南,2007ADA,糖尿病指南,严重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1,、,Eur Heart J2007,；,28,：,88-136,2,、,DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41,24,a-,糖苷酶抑制剂,减少糖份从肠道吸收从而达到降血糖的药物,a-,糖苷酶抑制剂主要降低餐后血糖；,低血糖风险低；,采用从小剂量开始逐渐加到治疗量；,适用于糖尿病前期。,25,新型降糖药物,肠道,L,细胞,GLP-1,无活性形式,DDP-4,26,DPP-4,抑制剂 （二肽基肽酶,-4,）,主要降低餐后血糖；,低血糖风险小；,耐受性安全性比较好；,不增加体重；,对老年患者有较多获益。,27,GLP-1,受体激动剂,降低餐后血糖为主；,低血糖风险低；,经其它降糖药治疗血糖控制不佳，肥胖或,贪食者可考虑本药；,目前尚缺少老年人应用的经验。,28,胰岛素治疗,老年患者可选用胰岛素治疗，但在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑,低血糖,风险；,对口服降糖药血糖控制不佳，并存多种心脑肾血管并发症的老年糖尿病患者,需要使用胰岛素治疗；,推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予,口服降糖药,，睡前注射胰岛素补充夜间,基础胰岛素。,29,不同胰岛素的时间作用曲线如下图,时间（小时）,短效,常规胰岛素，,6-8h,NPH,（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 12-16 h,速效胰岛素类似物，,3-5 h,长效胰岛素类似物, 24 h,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,相对胰岛素作用,生理性胰岛素分泌模式,30,用药治疗需谨记：,药物要“小量用起，缓慢增加”,注意药物间的相互作用,并非肌酐正常肾功能就正常,定期监测肝肾功能,31,老年患者更应注意用药安全,并发症多见,服用多种药物,需终身服药,重视,降糖药安全性,32,关注血压,关注血脂,关注血尿酸,关注大血管、微血管的并发症,单纯动脉管壁增厚伴散在斑块者，需要加用,抗血小板的药物,（,拜阿司匹林,0.1QD,）；,下肢动脉管腔狭窄,50%,、足背动脉搏动缺失可联合西洛他唑；,下肢动脉管腔狭窄,75%,有条件需行介入治疗。,33,老年,2,型糖尿病降糖药物治疗路径,34,妊娠糖尿病,35,WHO,妊娠期高血糖（,HIP,）的定义及分类,妊娠合并糖尿病诊治指南。中华围产医学杂志。,2014,，,17,：,537-545.,Linnenkamp U, Guariguata L, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):186-196.,妊娠期间的糖尿病（,DIP,）包括以下任一状况：,既往未被诊断的糖尿病患者妊娠,FPG 7.0mmol/L,75gOGTT,的,2hPG11.1mmol/L,随机血糖,11.1mmol/L,和症状,妊娠期糖尿病（,GDM,）,包括以,下任一状况,(24-28,周及以后）：,75gOGTT,的,1hPG 10.0mmol/L,75gOGTT,的,2hPG 8.5-11mmol/L,妊娠期间首次发现的高血糖（,HFDP,）,TDP,：,(,糖尿病合并妊娠）,既往已被诊断糖尿病的患者妊娠,和以下状况,HIP: Hyperglycaemia in pregnancy,TDP: Total diabetes in pregnancy,HFDP: Hyperglycaemia first-detected during pregnancy,DIP: Diabetes in pregnancy,GDM: Gestational diabetes,36,ADA,自,2011,年开始使用,GDM,新诊断标准,ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl,1): s16,ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl,1): s15,ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl,1): s15,测血糖时间,血浆葡萄糖值,mmol/L (mg/dl),ADA (2010,年,),100g OGTT,ADA (2011-2013,年,),75g OGTT,空腹,5.3 mmol/L (95 mg/dl),5.1 mmol/L (92 mg/dl),1h,10.0 mmol/L (180 mg/dl),10 mmol/L (180 mg/dl),2h,8.6 mmol/L (155 mg/dl),8.5 mmol/L (153 mg/dl),3h,7.8 mmol/L (140 mg/dl),-,2,项达到或超过上述标准,筛查、诊断两步法,其中任意一点血糖值异常即可诊断为,GDM,不需做,50g GCT,37,2014,年,ADA,妊娠期糖尿病的诊断,无糖尿病病史的孕妇于孕,24,28,周时筛查,GDM,及,NIH,近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法,。,38,妊娠期血糖发生异常的原因,孕早期,孕中期,孕晚期,胰岛素敏感性,正常,开始降低,降低,50%,胎儿胎盘单位激素,雌激素,孕激素,人绒毛膜生长激素,胎盘泌乳素（,HPL,）,细胞代偿增生分泌功能不足,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠,血糖异常加重，控制难度增大,Diabetes Metab Res Rev 2005; 21: 241252.,39,胰岛素分泌的变化,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-736.,Burt RL. Obstet Gynecol 1956;2:558564.,Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 3rd Edition 2004 Lippincott Williams & Wilkins . P1239.,薛莹等,.,国际内科学杂志,. 2007;34(10):597-60.1,正常妊娠妇女（孕晚期）及非妊娠妇女,24h,内胰岛素分泌情况,孕晚期，,细胞刺激后第,1,、,2,时相胰岛素释放增长,3,倍、,3.5,倍,基础胰岛素、,24 h,平均胰岛素浓度增加,1,倍,40,妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,.,人民卫生出版社,2013,年,5,月第二版，,妊娠期高血糖对胚胎及胎儿的影响,妊娠期高血糖对新生儿的影响,妊娠早期对胚胎的影响,妊娠中、晚期对胎儿的影响,自然流产,胎儿畸形,胎儿发育异常,巨大胎儿,高胰岛素血症,胎儿肺发育成熟延迟,胎儿生长受限,胎死宫内,产伤,早产,低血糖,呼吸窘迫综合征,妊娠,分娩,41,GDM,PGDM,儿童期肥胖,Metzger BE. Clin Obstet Gynecol. 2007 ;50(4):972-979.,妊娠期高血糖对孕妇和后代不良影响形成恶性循环,PGDM preexisting DM,42,空腹血糖正常或偏低,餐后血糖升高,夜间无症状低血糖发生率高,血糖漂移幅度大,易发生酮症酸中毒,妊娠期间血糖特点,孕晚期妊娠期间由于胎儿从母体摄取葡萄糖增加、肝脏负担加重，肝糖原储备量低、空腹胰岛素分泌增多及肾糖阈下降等生理变化，导致上述变化,43,GDM,PGDM,餐前,5.3,mmol/L,(95mg/dl),餐前、夜间及,FPG,3.35.6,mmol/L,(6099 mg/dl),餐后,1h ,7.8,mmol/L (120mg/dl),特殊情况下可测,餐后,2h ,6.7,mmol/L (140mg/dl),餐后血糖峰值,5.67.1,mmol/L,(100129 mg/dl),夜间 ,3.3,mmol/L(60mg/dl),HbA1c ,6.0%,HbA1c ,5.5,%,妊娠早期勿过于严格，避免低血糖,妊娠期血糖控制目标,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,无论,GDM,或,PGDM,，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素进一步控制血糖。,44,治 疗,妊娠前药物的合理应用,PGDM,如果妊娠前应用,ACEI,治疗,DN,，一旦发现妊娠，应立即停用,合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压,110-129,mmHg,，舒张压,65-79,mmHg,，降压药改为,拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂,应用,二甲双胍等口服药物,的,T2DM,患者，须停用改为,胰岛素,。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使,HbAlc6.5,，使用胰岛素者,HbAlc,可,7,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,45,医学营养治疗,确诊,GDM,，应立即进行医学营养治疗和运动指导,，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，,FPG,及餐后,2 h,血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。,少量多餐、定时定量进餐,对血糖控制非常重要,运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗,，是,GDM,综合治疗措施之一,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,46,胰岛素治疗的时机,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,年版,征求意见稿,饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物,饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，,不发生饥饿性酮症,饮食治疗,3-5,天后，测定全天,7,点血糖，,如果,空腹或餐前血糖,5.3 mmol/L,或餐后,2h,血糖,6.7 mmol/L,，,或,调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准,者，应及时加用胰岛素治疗,杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9,47,美国,FDA,妊娠期胰岛素制剂的安全性分级,FDA, Food and Drug Administration,动物生殖研究未发现对胎儿有害，在妊娠妇女中尚缺乏充分而严格的对照研究,动物生殖研究证实对胎儿有不良作用，在人体中尚缺乏充分而严格的对照研究，但无论其潜在风险如何，潜在获益可能保证该药物在妊娠妇女中的应用,胰岛素制剂,药代动力学性质,FDA,安全分级,短效人胰岛素,R,短效胰岛素,B,门冬胰岛素,速效胰岛素类似物,B,赖脯胰岛素,速效胰岛素类似物,B,赖谷胰岛素,速效胰岛素类似物,C,地特胰岛素,长效胰岛素类似物,B,甘精胰岛素,长效胰岛素类似物,C,中性鱼精蛋白锌胰岛素,中效胰岛素,B,门冬胰岛素,30,注射液,预混胰岛素类似物,B,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液,(25R),预混胰岛素类似物,B,精蛋白生物合成人胰岛素注射液,预混胰岛素,B,48,如何起始胰岛素的治疗,杨慧霞等,.,妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社, 2013,年,5,月第二版, p196-197.,杨慧霞,.,中华围产医学杂志,. 2014;17:505-507.,徐先明,.,妊娠糖尿病的规范化治疗,.,中华全科医师杂志,.2005;4(8):464-466.,遵循个体化原则，从小剂量开始,多数患者为,0.3-0.8 U/kg/,天,可先用总量的,1/2,1/3,作为试探量,宁可偏小，不宜偏大,起始剂量,剂量调整,注意监测血糖,2-3,天调整一次，每次增减,2-4U,，直至血糖 达到控制目标,距离血糖目标值越近调整幅度越小,剂量分配,早餐前用胰岛素总量的,2/3,或,1/2,，午、晚餐前用胰岛素总量的,1/3,或,1/2,，如胰岛素总量在,30U,以上，应分次注射,49,危重患者血糖管理,50,对危重病人的血糖控制，,NICE-SUGAR,研究是迄今为止最大规模的前瞻性临床试验。,强化降糖组（,4.5-6mmol/l) VS,常规降糖组 （,10mmol/l),观察两组患者入院后,90,天内低血糖事件和死亡率发生情况,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297,危重病人的血糖管理,NICE-SUGAR,研究：,51,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297,低血糖发生情况,危重病人的血糖管理,52,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297,强化降糖组,90,天存活率,72.5% vs 75.1% (OR 1.14,P,=0.02,）,危重病人的血糖管理,53,Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827,强化降糖组严重低血糖时间发生率明显增高,6.8% vs 0.55%,强化组,常规组,NICE-SUGAR,6.8%,0.55%,VISEP,17.0%,4.1%,Leuven 2,多，一过性,少,Leuven 1,5.1%,0.8%,危重病人的血糖管理,54,Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827,NICE-SUGAR,结论：,强化降糖组增加患者低血糖和死亡风险,建议：,危重病人的血糖控制在,危重病人的血糖管理,55,糖尿病特殊人群,必须遵循个体化治疗,才能达到安全和疗效的统一,总 之,及分层管理的原则,56,