心肺脑复苏现况与发展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第五章,心肺脑复苏的现况,与发展,郑大一附院急诊科,岳仙红,内容提纲,心肺脑复苏的起源与发展,心肺脑复苏的现况,。,心肺脑复苏的新进展,心肺脑复苏的适应症,心肺脑复苏的基本程序,心肺复苏（CPR）,是针对呼吸、心跳停止的患者所,采取的一种抢救措施,恢复心脏自主搏,动和血液循环,恢复自主呼吸,心肺脑复苏,（CPCR）,心脏按压,形成暂时的人工循环,人工呼吸,代替自主呼吸,心肺复苏是复苏的核心,脑复苏是复苏的目的,心肺脑复苏的结果,自主呼吸恢复,呼吸心,自主循环恢复,跳停止,4.临床,死亡,1.,复苏,成功,心肺脑复苏,神经功能恢复,只有心跳,无自主呼吸,无血压,3.脑死亡,2.植物人,自主呼吸恢复,自主循环恢复,意识未恢复,一、心肺复苏的,起源与发展,我国古代心肺复苏急救技术的应用,1700多年我国名医张仲景在金匮要,略中记载：“救自缢死徐徐抱起，不得,截绳，上下安被卧之。一人以脚踏其两,肩，手少挽其发.一人以手按据胸上，数动,之。一人摩捋臂胫屈伸之，并按其腹，,如此一烦顷，气从口出，呼吸眼开而犹引,按莫置。,西方国家心肺复苏术的发展, 公元前800多年，英囯助产士应用口对口人工呼,吸挽救了新生儿生命, 1947年美国Claude Beek教授首次报道为,一室颤患者进行电击除颤成功, 1958年美国Peter Safar教授把口对口呼吸,作为呼吸复苏法的首选方法向世人公布, 1960年William Kouwenhoven等发表了第,一篇有关胸外心脏按压的文章 ，同时Safar,将口对口呼吸和胸外按压结合起来，成为,心肺复苏的创始人,1966年，美国医学会拟定心肺复苏的,执行标准 建议急救人员掌握徒手CPR,1956年德国佐尔医生发明体外除颤,仪,，英国最早使用，其次是美国,1988年提出早期使用自动体外除颤仪,（AED），曾挽救了许多人的生命，,被称为是21世纪心脏骤停的“灭火器”,1992年10月美国心脏病学会修订了,心肺复苏指南，提出ABC(airway、,breathing、circulation)的急救程,序。正式提出“生存链”。,2000年8月15日，美国心脏协会,（AHA）在循环杂志上颁布了“2000”年心,肺复苏国际指南”，规范心肺复苏的抢救程,序。当时不失为最科学有效的救生方法，,得到世界的广泛认同。并规定每五年召开,一次国际心肺复苏与心血管会议。,二、心肺复苏的,现况,突发,事,公共,件,救援,体系,成立,120,成立,急诊,复苏,专业,组,成立,急诊,科,我国心肺复苏现况,1985,1988,2002,2005, 急救医疗服务体系（EMSS）,欧美发达国家,非医务人员构成了院前急救队,伍的主体。警察、消防员、教师、大巴司机以及,车站、机场、码头等公共场所工作人员，由于其,工作性质，通常会在第一时间到达救助现场，成,为“第一救助人”，首先在他们中间普及急救知,识。,我国 ,依赖医院医务人员, 设备,欧美发达国家,在社区公共场所放置急救设备，建立社区急,救程序和体系，让患者在5分钟的反应时间内得到,理想的急救。,我国深圳、上海、北京（收费3万元|h),.,人员组成,欧美国家,受过院前急救知识和技能培训的人,群、医院急诊科和ICU病房共同组,成，缺一不可。,我国 主要是医务人员, 公民CPR普及率,欧美国家:,15,我们国家:,1 : 130, 心肺复苏成功率,欧美国家:,10%,我们国家:,1 %, 院外心脏停搏患者的生存率,欧美国家,30%70%,我们国家,5% 1%, 心肺复苏知晓率,欧美国家：普及,我们国家：记者对32名市民进行调查，结果只有2人知,道心肺复苏。, 心肺复苏场所,欧美国家：主要在现场,我们国家：主要在医院, CPR的时效性,医学研究表明，心跳停搏510秒以上，由于脑缺氧，,可发生昏迷；停搏15秒以上可发生抽搐； 停搏3040,秒即可出现呼吸停止，60s瞳孔散大 。脑占体重2.2,，占心输出量 15，占全身耗氧量 20 。大量证,据说明4分钟内进行心肺复苏，可有50%的人被救,活， 48min之间复苏，存活率仅有10 8min后开始,复苏，世界公认的“黄金抢救四分钟”时间就是生,命！, 我国今后发展方向,让每一个人懂得如何急救与自救。,“人人捍卫生命，人人享有健康”,构建“家庭、社区、中心医院、120急救中心”新,型急救医疗服务体系。,因为心脏性猝死以上发生在运动场、,家庭、社区和其他公共场所。我们急需建立和完,善心脏急救和外除颤安全网络。也要在机场、火,车站、商场、超市、运动场馆、健身房等公共场,所安装体外心脏除颤器。,在民众中专门开展心肺复苏术的教育,急救知识应列入中小学生教科书,目前专家一致认为心搏骤停后复苏,存活最重要的预测因素有, 开始CPR的时间,开始除颤的时间,开始进一步生命支持时间,心搏骤停是否被目击,心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后,较好，心室停顿、心-电机械分离预后较,差。,心搏骤停复苏后影响其存活因素是,开始CPR的时间,开始除颤的时间,开始进一步生命支持时间,心搏骤停是否被目击,心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后,较好，心室停顿、心-电机械分离预后较,差。, 大量研究表明，心跳停止4分钟内进行,心肺复苏，可有50%的人被救活，在,48min之间复苏，存活率仅有10，,8min后开始复苏，脑组织几乎不可能,存活，病人就会进入生物学死亡阶,段，生还希望就变得极为渺茫。因,此，心脏骤停的最佳抢救时间只有短,短的4分钟，这就是世界公认的“黄金,抢救四分钟”。 时间就是生,命！,在五年一度的国际心肺复苏与心血,管会议上，来自世界各国专家经过,充分论证，对2005年国际心肺复苏,指南”的基础上达成共识，在2010,年10 月公布了期待已久的,“2010年,国际心肺复苏指南”,。,三、心肺复苏新进展,（2010年心肺复苏指南与,2005年比较）,主要变动包括心肺复苏的优先次,序、低温治疗，以及复苏后管理,等三个方面。,1生存链：由2005年的四早,生存链改为五个链环：, （1）早期识别与呼叫；, （2）早期CPR：强调胸外心脏按压。.对未,经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话,指导下仅做胸外按压的CPR；, （3）早期除颤：如有指征应快速除颤；,（4）有效的高级生命支持（ALS）；, （5）全面的心脏骤停复苏后期救治,2几个数字的变化,：,（1）简化流程，删去“看、听和感,觉”，对无反应、无呼吸或无正常呼,吸（如仅有喘息）的成年患者，立即,启动急救反应系统,（2）对未经培训的过路施救者鼓励其实,施只动手（只做胸部按压）的CPR,（3）将“ABC”变为“CAB”即胸外按压、,气道和呼吸,（4）胸外按压频率由2005年的100次/min改,为“至少100次,/min”,（5）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少,5cm”,（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸,部按压，气道处理，人工呼吸，检测心,律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合,作同时完成,(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通,气,（9）避免过度通气,(10),亚低温治疗：在心脏骤停,后，将体温降低到 3234摄氏度,并保持12小时到24小时，能显著,降低大脑受损害的几率。,全身性好？,局部好？,早期好?,晚期好？,(11)复苏后管理：心脏骤停后，,许多器官受到损伤，因此复苏,后的救治至关重要。心脏骤停,复苏后救治的初期目的为：使,心肺功能及活命器官的血流灌,注达到最佳状态；将院外心脏,骤停患者转送至可提供心脏骤,停复苏后的综合治疗的重症监,护病室中,四、心肺脑复苏适应症, 各种原因引起的心搏呼吸骤停和猝,死,所有临终状态病人的抢救,心搏骤停：是指心脏在出乎预料的,情况下突然停止搏动。在瞬间丧失,了有效的泵血功能，从而引发一系,列临床综合征。直接后果是临床死,亡，得不到正确的抢救，将进展到,不可逆的生物学死亡。,复苏时补液问题, 含糖液体可损害脑细胞, 缺氧乳酸加重组织酸中毒，应激状态下可,有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引,起一过性高血糖并增加肝、肺负担, 复苏时应选用PH在6.的林格氏液或生理盐,水, 出血先补盐后补胶体 林格氏液+代血浆, 尽快补液, 血溶量正常者补液无益肺水肿,脑复苏有效的体征：, 瞳孔缩小是脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但,应注意药物的影响。, 有对光反射，是良好的体征，但复苏早期难以引出。, 睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角,膜反射亦然, 挣扎，突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期,体征，但严重挣扎不好。, 肌张力增强和吞咽反射出现是脑活动恢复的体征。,电击除颤,1947年美国Claude Beek教授首次,报道为一室颤患者进行电击除颤成功,人工呼吸,1958年美国Peter Safar教授把口对,口呼吸作为呼吸复苏法的首选方法向世人,公布,胸外按压,1960年William Kouwenhoven等发,表了第一篇有关胸外心脏按压的文章 ，同,时Safar将口对口呼吸和胸外按压结合起,来，成为心肺复苏的创始人,1966年，美国医学会拟定心肺复苏,的执行标准 建议急救人员掌握徒手,CPR,1956年德国佐尔医生发明体外除颤,仪，英国最早使用，其次是美国,1988年提出早期使用自动体外除颤,仪（AED），曾挽救了许多人的生,命，被称为是21世纪心脏骤停的“灭,火器”,但随着临床实践的不断积累，在五年,一度的国际心肺复苏与心血管会议上，,专家达成共识，对“2000年国际心肺复,苏指南”进行修订。在2005 年11 月的循,环和复苏杂志上进行公布，成为目前最,为科学的“2005年国际心肺复苏指南” 。,二、心肺脑复苏的现况,国内、国外公民CPR普及率,我国心脏骤停、心肌梗死每年死亡人数,100万，院前占 60-70%；抢救成功率在,5%以下，有些地方甚至不足1%；欧美,国家心肺复苏成功率高达30%70%；,在欧美国家，急救知识普及率相当高，,急救员在整个人群的比例是15，在中,学就开设有专门的急救课程。我国的比,率不足1：130；中学还没有开设专门的,急救课程。,目前专家一致认为心搏骤停后复苏,存活最重要的预测因素有,开始CPR的时间,开始除颤的时间,开始进一步生命支持时间,心搏骤停是否被目击,心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预,后较好，心室停顿、心-电机械分离预后,较差。,因此让第一目击者，即发现猝,死现场的公众，掌握徒手心肺复苏,及自动体外除颤技术是挽救猝死最,有效的方法， 世界各国都非常重视,对“第一目击者的急救知识培训。,美国猝死病人高达70%的生存率,正,是得益于1/3人口接受过心肺复苏技,能的培训。,三、心肺复苏新进展,（2010年心肺复苏指南与2005,年比较）,主要变动包括心肺复苏的优先,次序、低温治疗，以及复苏后管,理等三个方面。,1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：,心肺复苏程序变化：,C-A-B,代,替,A-B-C, 新指南建议对成人、儿童、婴儿（不包括,新生儿）从,A-B-C更改为C-A-B，理由是绝,大多数,心脏骤停发生在成人身上，有目击,者存活率高，心脏骤停的初始心律一般是,VF或VT,BLS的关键操作是胸外按压和早期,除颤，在A-B-C程序中，会因开放气道，人,工呼吸而延误胸外按压，更改C-A-B,即强调,胸外按压的重要，另外，发生在院外的心,脏骤停，如果直接胸外按压，可能施救者,会更愿意去做。,2几个数字的变化,：,（1）,删去“看、听和感觉”，对无反,应、无呼吸或无正常呼吸（如仅有喘,息）的成年患者，立即启动急救反应,系统,（2）鼓励目击者只实施动手（只做胸部,按压）的CPR,（3）尽量减少按压中断,（4）胸外按压频率由2005年的100次/min改,为“至少100次,/min”,（5）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少,5cm”,（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸,部按压，气道处理，人工呼吸，检测心,律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合,作同时完成,(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通气,（9）避免过度通气,（4）胸外按压频率由2005年的100次/min改,为“至少100次,/min”,（5）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少,5cm”,（6）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变,（7）强调团队抢救，对医务人员需完成的胸,部按压，气道处理，人工呼吸，检测心,律，电击除颤，以及药物治疗等可分工合,作同时完成,(8)单人操作心肺复苏时不建议采用球囊通气,（9）避免过度通气,(11)复苏后管理：心脏骤停后，,许多器官受到损伤，因此复苏,后的救治至关重要。心脏骤停,复苏后救治的初期目的为：使,心肺功能及活命器官的血流灌,注达到最佳状态；将院外心脏,骤停患者转送至可提供心脏骤,停复苏后的综合治疗的重症监,护病室中。,四、心肺脑复苏适应症, 各种原因引起的心搏呼吸骤停和猝死, 所有临终状态病人的抢救,心搏骤停,：,是指心脏,在出乎预料,的情况下突然停止搏动。在瞬间丧,失了有效的泵血功能，从而引发一,系列临床综合征。直接后果是临床,死亡，得不到正确的抢救，将进展,到不可逆的生物学死亡。,猝死：,是指突然发生非暴力性的意,外死亡。,指过去不知道或者说,没有发现患有疾病，因某种诱,因突然死亡，猝死病人可以是,无病史的“健康人”。,心源性猝死：,是难以预防的心血管事,件，指患者在瞬间发生或产,生症状后1小时内发生的由于,心脏原因所致的死亡。患者,可以有或无已知的或早已存,在的心脏病史，但死亡的发,生或发生的时间是不可预知,的,猝死与心搏骤停之间的关系:,心搏骤停是猝死的直接原因，猝,死是心搏骤停的后果，二者存在,因果关系，但含义不完全相同，,只有当心搏骤停是猝死的唯一表,现，二者才同义。,心搏骤停的原因,室颤是心搏骤停最常见的,原因，引起室颤病因,1、心血管疾病：病窦综合征，,Q-T间期延长，房室或束支传导,阻滞，急性心肌梗死，心绞痛发,2其它疾病,呼吸骤停,气管异物、吸入有毒烟雾气体,及溺水所造成呼吸道梗阻；某些药物（麻醉,性镇痛药、催眠药）过量均可能发生呼吸停,止。此时机体因组织缺氧造成呼吸骤停。,心脏骤停与呼吸骤停互为因果：若呼吸先,停，心肌因严重缺氧，心跳在35min即,停；心跳先停，呼吸中枢因缺血缺氧受到严,重抑制，约30秒呼吸停止。则脑细胞在血液,完全中断10min，就可导致不可逆损害。,电解质紊乱和酸碱平衡失衡 严重,的高钾血症和血清钾过低均可导致心,脏骤停，血钠过低或血钙过低加重高,血钾的影响，而血钠过低加重低血钾,的后果。,药物中毒或过敏 临床治疗用药的,不良反应，青霉素、链霉素和某些血,清制品可发生严重的过敏反应均可导,致心脏骤停。,手术时大血管破裂或恶性肿瘤创面,大出血导致心脏骤停。,麻醉意外 全脊髓麻醉、气管内吸入,麻醉时，连接管脱落，麻醉机活瓣失,灵，麻醉过深，机体缺氧造成心脏骤,停。,麻醉诱导时给药速度过快及用量过,大，均可导致心血管功能抑制，如低血,压未能及时发现及处理，造成冠状动脉,血流量减少，心肌收缩无力引起室颤或,心跳骤停,神经反射 手术探查引起迷走神经反,射，治疗室上性心动过速压迫眼球或颈,动脉窦的方法不当，导致心室停搏。,电击和雷击,触,电或被雷击时，,强电流通过心脏，可直接引起室颤,或心室停搏。,其它,心搏骤停的心电图,分类,(一),心搏停止或称心室停顿,心脏大多数处于舒张状态，心室完全丧,失收缩活动，心电图上无任何心室激动波,可见或呈一条平线。,(二) 心室,颤动,心室肌发生极不规则的快速而又不协调的颤动。正常心电图,波群消失出现不规则的锯齿状波，每分钟可达200400,次。,(三)无脉电活动,（1）电机械分离,是指心脏有电活动而无有效的机械(泵)作用。 由,于严重的心脏疾患，导致心脏起搏与传导系统发,生脱节，心脏无有效的收缩，未能完成足够的机,械功。,（2）室性自搏心律,缓慢而无效的心室自主心律，心室肌可断续,出现微弱的不完整收缩，心电图仍有低幅的心室,复合波，频率30次/min以下。心脏听诊听不到,心音，大动脉亦扪不到搏动。,五、心肺脑复苏的基本程序,共分三期,（一）基础生命支持（BSL）又称初期,复苏,（二）高级生命支持（ALS）又称二期,复苏,（三）持续生命支持（pLS)）又称后期,复苏,基础生命支持（BSL）,是心肺脑复苏的开始，,其目的是迅速识别和采取措,施，从外部支持心搏呼吸骤,停患者的血液循环和通气，,以维护重要脏器的生理功,能。,基本步骤,1、检查患者反应,2、呼救（拨打,120或求助）,3、复苏体,位,4.立即进行胸,外按压,胸外按压的机制,心泵学说：认为压迫胸骨下部间接压迫心室，,使血液泵出，此时二尖瓣、三尖瓣关闭可防止,血液向心房逆流。,胸泵学说：压迫胸骨下部，胸腔内压上升，可,将血液从心脏和大血管推向胸腔外的血管，腔,静脉受压塌陷，静脉内有瓣膜可防止逆流，动,脉对血管萎陷的抗力大于静脉，从而使血压上,升。,Ambu具有心泵和胸泵的双重作用，,减压时胸廓被吸引扩张，胸腔内呈负,压，促使静脉回流，回心血量增多，,心排出量增加。食管超声检查显示，,SCPR在减压时二尖瓣闭锁，ACD-,CPR减压时二尖瓣开放，血流充满左,室，近于生理状态。,Ambu心脏泵,萨勃心肺复苏机,蓝仕,威克便携式复苏机,错误按压导致的并发症,肋骨骨折,肋软骨分离,胸骨骨折,肝脾破裂,脂肪栓塞,5,、开放气道（仰头抬颏、托颌法）,清除呼吸道分泌物,不正确,地面,垂直）,正确,（下颌角和耳垂连线与,6、呼吸支持,人工气道的选择, 口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法, 口咽通气管口烟吹气管, 面罩呼吸囊正压通气, 气管插管, 食管气管联合导管等,注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰度，岁,以下度，岁以下度,呼吸频率,成人10-12次/分 （12-16）,儿童12-20次/分（16-20）,新的观点认为，在心搏骤停（SCA）初,期，人工呼吸的重要性不及心脏按压，因为心,跳刚停止的几分钟内，血氧水平仍较高，而随,着血流的中断使氧气减少，立即按压，增加血,流量是主要的。SCA时间较长时，呼吸和按压,同等重要，但由于按压到达肺部的血流明显减,少（25%-33%），低潮气量和呼吸频率就可保,持通气-血流之比。,7、检查脉搏,9、电击除颤,原理,除颤又称电复率，是利用除颤器释放的,高压电流，短时间内经胸壁或直接经过心,脏，使心脏细胞在瞬间同时除极，打断导,致快速心律失常的折返环或消除异位兴奋,灶，从而使自律性最高的窦房结控制心脏,冲动。,院外心搏骤停患者的动态心电图监测显示,90%以上为室颤。,因此电击除颤是最有效的复,苏手段，如能在心搏骤停1min内电击除颤存活,率达90%，4-6min内除颤存活率为50%，每延,迟1min除颤，除颤成功率降低7%-10%；心室,颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静,止。但早期除颤很难做到，因为标准除颤必须,由专业人员才能施行。为了增加早期除颤的机,会，尽量缩短除颤时间，体表自动除颤仪,(automaticextrnaldefibrillator,AED)应运而生。,心脏节律分析系统,AED,指导电击除颤系统,电击除颤系统,AED的最大特点是提高了电击除颤的自动,化程度，是专为非医务人员和初级救生员设,计使用的。抢救人员只要发现患者意识丧,失，无脉搏，就可将AED置于患者的胸壁上,并启动开关，AED感知心电信号，能识别出,室速或室颤，并自动除颤。其操作简单，使,用安全。相信我国在不远的将来也将得到推,广和普及，能够挽救更多的生命。,除颤的适应症, 同步电除颤,1 房颤, 非同步电除颤,1 室颤,2 室速,2 阵发性室上,性心动过速,3 室扑,4 心电机,械分离,除颤禁忌症, 病窦综合征, 房颤伴完全性房室传导阻滞, 房颤持续一年以上, 房颤心室率低于60次/分, 洋地黄中毒引起的室上速和室,颤,电复律可诱发心跳呼吸骤停,除颤器的类型,1、单相波除颤仪（360J),2、双相波除颤仪,（,AED,）,双向方波(150J),直线双向波(120J),除颤仪,操作步骤,1,去枕平卧，暴露胸部,2,连接导联线，开机,3,判断是否室颤,4,电极板涂导电糊,5,选择同步或非同步,6,选择能量、充电,7,右电极板置于右锁骨下左电极板置于腋 前,线56肋间，用力下压（10kg)，提醒旁人离,开患者。,8,放电,9,继续CPR,10观察除颤效果,除颤效果,电击后5秒心电图显示心搏停止或非室,颤、无电活动均视为除颤成功。,时间与成功率,对SCA一分钟内除颤成功率90%；,CPR，延迟一分钟除颤，下降34%；不,CPR延后一分钟除颤，下降710%，目击,SCA最常见的起始心律是VF，几分钟就可,能成为心脏停搏。,除颤时注意事项,： 成年人胸壁阻抗平,均7080欧姆，为降低其阻抗，使用乳胶,电极糊，但不要使两电极板之间相连，,避免短路而不穿过心脏，由胸毛时要除,去，不要在含氧浓度高的环境中使用，,会引起火灾，并避开心电图导联线，放,电时，其他人员不要接触病人，以10kg,重量下压电极板同时放电，电击后立即,心脏按压。,心肺复苏成功率,心肺复苏早迟，决定存活率高,低。大量实践表明，4min内进行复苏,者可能有一半人被救活，46min开,始进行复苏者，10%可以救活；超过,6min者存活仅4%，10min以上开始,进行复苏者，存活率就更低。,心肺复苏的有效指征,1.,面色由青紫转红润，恢复自主呼吸，,2.,散大的瞳孔恢复正常。,3.,意识恢复，病人有呻吟。,4.,触及大动脉搏动。（BP在60mmhg； 在挠动脉测到,P，BP在100mmhg以上）,5. BP60mmhg(收缩压）,6.,心电图可看到有心律（除室性心律外的包括交界性、,窦性、,或房扑、房颤等，都说明复苏有效，病情好转。还需,要进一 步进行后期复苏，即脑复苏。如果经正规的复,苏持续半小时，病人情况毫无改善，停止按压心电图仍,为一条直线，终止抢救，宣布临床死亡。,先除颤 还是先按压？,如果是发病在45分钟内，身边又有,除颤器，则应先除颤，原因是导致心博骤,停90以上是室颤，立即除颤可提高其成,活率。如果不清楚发病时间，或估计时间,大于45分钟，要立即先进行心脏按压5,个循环（约2分钟）再考虑除颤，因长时间,心脏停博后，机体处于循环血量，冠脉和,脑血管流量不足，立即给予电击，会加重,机体的缺血缺氧。,（二）,高级生命支持（ALS）,1、人工气道的建立与呼吸,支持,气管内插管（经口、经鼻）,喉罩 球囊-面罩 食管气管联,合导管,呼吸机应用,2、静脉通道的建立和药物,静脉通道的建立和药物选择大的外周静脉,首选肾上腺素1mg iv,3-5min重复(a受体作,用：增加冠状动脉和心肌的灌流量;B受体作,用：增快心率，增强心肌收缩力;使细颤粗,颤）,血管加压素、胺碘酮、阿托品、多巴胺,等,错误的观点, 直接给药完毕不处理, 从莫菲氏滴壶给药,正确方法, 给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度, 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体,3、生命体征和脏器功能检,测,多功能监护仪监测 T、P、,R、BP； （无创、有创）、动,脉血气分析、 12导心电图、肝,肾功能等,（三）后期复苏（PLS）,1、脑复苏,药 物,_,升压药,吸 氧,镇 静,抗惊挛,降温 （体表、中枢） 冰帽、冰毯,2、维持循环,3、维持呼吸,4、纠正酸中毒,5、抗感染,6、防肾衰,7、严密观察患者的症状、体征,实际上以上三个期并不能截然分开，,有些步骤是同步进行的，在目睹SCA时应立,即除颤、按压；SCA4分钟应先按压，有室,颤时除颤，同时有条件时尽早进行气管插,管，争取在最短的时间内建立人工气道，,及时建立静脉输液通路，同时心电监护，,观察心律情况。另外在心肺复苏的同时进,行脑复苏。（冰帽降温，因脑组织温度的,降低可明显减少缺血造成的损伤，延长细,胞存活时间）。,CPR与CCR,CPR恢复心跳与呼吸,CCR满足心脏和大脑供血,适应症,有目击者的成人心跳骤停,不适用呼吸骤停,研究发现，决定生存率最重要,的因素是心脏的灌流压，而心,脏灌流压是有连续的胸外按压,产生，人工呼吸却可能“有,害”，原因是干扰了胸外按,压，减少了回心血量，增加了,胸内压。不合时宜的除颤，同,样会干扰连续的胸外按压。,CCR最重要的变化,不用人工呼吸,延迟气管插管,心脑复苏新概念并非技术更新，而,是心脏骤停救治观念的变革，它不,是简单替换现有的心肺复苏操作，,而是为心脏骤停患者提供更规范的,救治手段。,第十一章,心电监测及除颤技术,心电图监测及判断方法,1 心电图 定义,心脏收缩与舒张是由心电活动所激发，心电,活动时会出现一系列心脏电位变化，这种电位变,化可以用心电图机或心电示波仪以一种曲线图形,式显示出来，这种曲线图就叫做心电图,2,应用范围,（1）主要适应症（能确定诊断）,心律失常,心肌梗死（定位、范围、演变或时期）,（2）其他适应症（有助诊断）,房室肥大、心肌炎、心包炎,心肌缺血,药物作用（洋地黄、奎尼丁）,电解质（Ca 2+ ,K + ,Mg 2+ ）紊乱,各种监护,（3）局限性：,不能明确病因,不能确定心功能,3 定标,标准电压1mv(10mm),走纸速度 25mm/s,（一）心电图记录纸的组成,由纵横互相垂直的边长为,1mm的正方格组成。,横轴：代表时间，,0.1mv,0.04s/mm(1小格）（走纸速度,为25mm/s）,纵轴：代表电压，,0.04s,0.1mV/mm(1小格）（标准电,压）。,4,测定心率,1、,300,RR,间期中,大方格,的,个数,2、,1500,RR,间期中,小方格,的,个,数,3 、 3 个条痕间 QRS 波群数 10,4 、一个 RR 间期内的大方格数若为 1 、 2 、 3 、 4 、 5,、,6 ， 对应心率分别为 300 、 150 、 100 、 75 、 60 、 50.,5,判断节律,正常心电图构成,四波：,P波心房除极波,QRS波心室除极波,Q T 间期,T波心室复极波,U波产生机制不清楚，认为是后继电位的影响,四段：,P-R(P-Q)间期：心房开始除极到心室开始除极的时间，,反映房室传导时间,QRS时间：心室除极+复极1期,S-T段：,心室复极缓慢期(QRS终点T波开始),Q-T间期：心室除极和复极的总时间(QRS开始T波终,点),导联,双极肢体导联,又称标准导联，反映两肢体之间的电位差。,双极肢体导联的电极位置及作用,导联 正极 负极,电位差,主要作用,L,R,VL-VR,心脏左外侧壁的电位变化,F,R,VF-VR,心脏下壁的电位变化,F,L,VF-VL,-,注：L、R、F分别为左上肢、右上肢、左下肢；V为电压,+,+,R,L,F,加压单极肢导联的电极位置和作用,导联,正极,负极,电位差,主要作用,aVR,aVL,aVF,+,L+F VR-(VL+VF),R+F VL-(VR+VF),R+L VF-(VR+VL),+,心室腔内的电位变化,心脏外侧壁的电位变化,心脏下壁的电位变化,+,单极胸导联,探查电极分别放置在胸前固定的部位，负极接中心电端。,V 1,V 3,V 4,V 5,V 6,V 7,V 8,V 9,单极胸导联的电极位置和作用,导联,V 2,V 3 R,V 4 R,V 5 R,正极,胸骨右缘4肋间,-左缘-,V 2 与V 4 连线中点,左锁骨中线与5肋间,左腋前线与V 4 同一水平,-中-,-后-,左肩胛下角线与V 4 同一水平,左脊柱旁线与V 4 同一水平,右侧,右侧 与V 3 、V 4 、V 5 对称,右侧,主要作用,右室壁的电位变化,左、右心室过度区的电位变化,左室心尖部的电位变化,左室壁的电位变化,左室后壁的电位变化,右室壁的电位变化,正常心电图各波段的形成及正常值,（一）P波,1、形成,心房除极波 。,2、窦性P波形态和方向,、aVF、V3V6、直立，aVR倒置，,其余多 变（直立、倒置、低平、双向）。,3、时间：0.12s，峰间距0.03s；,电压：（振幅）肢导0.25mV，胸导0.20mV。,窦性心律条件：,每个QRS波前都有相关P波;,P波在,、aVF、V,3,V,6,直立，aVR倒置;,P-R0.12s.,I,aVR,V 1,II,aVL,V 3,III,aVF,V 5,注：,（二）P-R间期,P波的起始处到QRS波起始处。房室传导时间。,正常：0.120.20s。,年龄小，心率快可相应缩短，老年人和心,动过缓可略延长，但不超过0.22s。,R,q,QS,（三）,QRS,波群,左右室除极的混合波。,1、QRS波群的命名：,R,r,R,第一个负向波Q波,q,s,s,第一个正向波R波,R波后负向波S波,S波后正向波R波,R波后负向波S波,整个综合波均负向QS波,大波幅用大写（Q、R、S）,小波幅用小写（q、r、s）,2、QRS波群的形态：,胸导联：V 1 V 6 r(R)波逐渐增高（V 1 V 2 呈rS,QS；V 3 ,V,4,呈,RS;V 5 V 6 呈Rs,qR,qRs,R）；S波逐渐减低。,aVR：主波向下（ rS,QS, rSr, Qr）,、aVF：一般主波向上（Rs,qR, qRs, R）,、aVL： 主波多变（qR, qRs, Rs, rS）,V 1,V 3,V 5,3、QRS波群正常值：,（1）R波幅：Rv 5 2.5mV；Rv 1 1.0mV；,（2）QRS波幅：R+Q或R+S，肢导0.5mV，胸导,0.8mV(如小于称QRS低电压)；,（3）QRS时间：0.060.10s；,（4）Q波：波幅同导联R/4，时间0.04s（、aVR、aVL,可略超过）。V 1,不应有q波，但可呈QS型。,R,V 1,r,V 5,q,S,（四）J点,QRS波群终末部与S-T段起始处的交接点。,（五）S-T段,QRS波终点到T波起点间的线段。,正常：压低0.05mV；,抬高0.1mV, 但V 12 0.3mV, V 3 0.5mV。,(六）T波,心室复极波,方向：多数与QRS主波方向一致。但、aVF、aVL、V,13,导联可向上、下或双向。V 1 直立，V 3 不应倒置。,波幅：肢导R/10(同导联），胸导R/8（同导联）。,（七）Q-T间期(其长度与尖端扭转性室速密切相关）,从QRS波起点到T波终点。,正常：0.320.44s。心率越快，Q-T 间期越短，反之越,长。,矫正Q-T间期（Q-Tc）=Q-T/R-R0.44s。,（八）U波,T波后出现的低小波，V 3 明显。,方向与T波一致，一般100次/min。,常见于1正常人：运动、紧张、情绪激动等,2全身性疾病：发热、贫血、甲亢等,3药物影响：阿托品、肾上腺素等,4各种器质性心脏病：心肌炎、心力衰竭等。,(,二）窦性心动过缓（sinus,bradycardia),1、符合窦性心律条件；,2、心率0.12s。,常见于青少年，与呼吸周期有关（呼气时心率变慢，,吸气时心率增快）,（四）、窦性静止,窦房结在较长时间内不产生冲动，使心房或整个心,脏不能激动，称为窦性静止，又称为窦性停搏。,1、符合窦性心律条件；,2、在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期；,3、长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系。,常见于迷走神经张力增高、药物作用、窦房结病变等。,二、早搏：,多由异位起搏点折返激动、自律性增高或触发活动所,致。,房早的特点：,（1）P波提前发生，与窦性P波形态不同；,（2）不完全代偿间歇；,（3）下传QRS波群形态正常。,室早的心电图特征：,（1）提前发生的QRS波群，宽大畸形，时,限大于0.12s，ST段与T波的方向与QRS主波,相反。,（2）室早与其前之间期恒定。,（3）代偿间期完全,三、心动过速：,1、阵发性室上性心动过速（室上速）,（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早,搏；,（2）频率160250次/min；,（3）心律绝对整齐。,心电图特征：,（1）心率150250次/分，节律规则,（2) QRS波群正常,（3）P波逆行,（4）起止突然,2、阵发性室性心动过速,（1）连续3个或3个以上的室性早搏；,（2）频率140200次/min；,（3）心律可略有不齐；,（,4,）房室分离，,R-R 0.12s,（3）心室率为100250次/分，心,律规则,（4）房室分离,四、扑动与颤动,1、心房扑动,（1）P波消失，代之大小、形态、间距均一致的锯齿状波（F波）,（2）心房率250350次/min；,（3）QRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或,不整齐；,2、心,房 颤 动,（1）P波消失，代之为大小、形态和间距均不一致的,颤动波（f 波）；（2）心房率为350600次/min；（3）心室律绝对不齐；,（4）QRS波群多呈室上性。,3、心室扑动（ventricular flutter）,是心室肌内形成环行激动所致,是一种非常严重的室性心律,失常。,（1）P-QRS-T波群消失，代之为大小、形态和间距相对一致的,大振幅波；,（2）频率为200250次/min。,4、心室颤动（ventricular fibrillation）,是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤，简称室颤。,（1）P-QRS-T波群消失，代之为大小、形态和间距均不一致的,颤动波；,（2）频率为250500次/min。,房室传导阻滞,房室传导阻滞分三度, PR间期0.20s, （1）文氏型,：传导时间进行,性 延长，直至落一次,(2)莫氏型心房冲动传导突然,阻滞，但PR间期恒定不变。,（1）房室独立、互不相关（2）,房率室率（3）心室起搏点在阻滞,点下方。,三度房室阻滞,小结,（心电图诊断步骤）,1 、通读一遍心电图,2 、确定心率,3 、分析波,、分析波,、分析段,、分析心电轴,、结论：大致正常心电图，不正常心电图,心电监测及临床应用, 目的：及时发现心电改变和及时发现、识,别和确诊各种心律失常，并进行及时有效,处理，减少心律失常猝死率，提高危重患,者抢救成功率, 作用：发现和诊断致命性心律失常及先,兆，指导药物治疗，处理电解质紊乱，术,后生命体征监护, 种类： 中心监护仪、床边监护仪、遥控监,护仪、Holter,导联选择：、,电极片： 3 、 5 、 7 （ 7 个可获得与 12 导心电,图曲线）,电极片安置：清洁皮肤（剃去胸毛）每天,更换，注意过敏（透气性好的低敏电极）,电极位置：避开肌肉活动和骨骼突起的位,置，手术监护避开切口部位，心肺复苏时,避开除颤部位。,应用范围：各部门 ICU,