冠心病伴发抑郁障碍的诊断与评估_叶瑞繁

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病伴发抑郁障碍的诊断与评估,1,抑郁症与冠心病的流行病学关系,流行病学研究表明，抑郁症与冠心病之间存在密切关系。与其他人群相比，抑郁症患者发生冠心病的危险性显著增高(相对危险度1.54.4),研究同时发现，抑郁症对冠心病患者的预后有重要影响，伴有抑郁症的冠心病患者发生心肌梗死及心脏性死亡的危险性显著增加。抑郁症伴发冠心病患者发生心脏性死亡的百分率是无抑郁症者的34倍,2,抑郁症与冠心病的流行病学关系,另一方面，在冠心病患者中抑郁症的发生率显著高于普通人群，与健康人相比，冠心病患者患有抑郁症的相对危险系数为1.76-2.38。普通人群中抑郁征的发生率为4%7%，而冠心病、尤其是急性冠状动脉综合征患者中其发生率高达14%47%,3,抑郁症影响冠心病的可能机制,代谢系统异常：,研究发现肥胖、糖尿病和高胆固醇血症的发病率比正常人高,社会行为学机制：,抑郁症患者还往往采取一些不利于心脏的行为，如活动减少、吸烟、酗酒、对治疗依从性差等,血小板的激活和聚集作用的增强：,5-HT功能的异常被认为是抑郁症发病的主要机制，在抑郁症患者中不但有5-HT转运体结合位点的减少和5-HT2A受体结合位点的增加，而且血小板对5-HT2A受体的反应性增强，这样5-HT通过与5-HT2A受体结合，使血小板内Ca2+外流，介导血小板激活和聚集作用,4,抑郁症影响冠心病的可能机制,血液动力学改变：,有研究发现抑郁症病人有血浆NO代谢及血小板内皮细胞NO合成的下降，使血管舒张功能受限，血管紧张性增加。另外，有研究发现抑郁症患者出现血管内皮的慢性激活，这都会增加冠心病的发病风险,抑郁症患者心律不稳定：,抑郁症患者有下丘脑-垂体-肾上腺系统的过分激活，从而导致交感神经兴奋性增高，血循环中肾上腺素、去甲肾上腺素及皮质醇含量增加，产生了交感和副交感神经系统的调节失衡，这会导致心率加快，心率变异性降低，血压的波动性增加,免疫炎症系统激活：,大量研究结果显示抑郁症患者有免疫炎症系统的激活，增加冠心病的发病率和不良预后,5,抑郁障碍的临床表现,6,症状归类,正常体验的夸张：,例如悲伤或内疚感，当这些体验强烈、频度高，或者与环境刺激或心理状况明显不相称时被视为症状,正常能力的损害：,例如丧失快乐感，丧失兴趣感,由其他症状演变而来：,例如严重的自责自罪演变为罪恶妄想,抑郁障碍的相关症状：,注意和记忆障碍，其他如情感、精力、思维等方面的异常，以及躯体症状等,7,痛苦的情感体验,抑郁情绪,焦虑,激越,易激惹,情绪波动,8,正常能力的受损,快感丧失,兴趣丧失,精力丧失,迟滞,思考能力下降注意受损,9,躯体症状,食欲体重下降,睡眠障碍,性欲缺乏,10,思维内容障碍,认知异常,自罪观念和自罪感,无价值感和自我贬低,疑病,无望一厌世感,妄想,11,抑郁障碍的的诊断与分类,美国心脏病协会建议冠心病患者都应当接受抑郁症检查。美国心脏病协会希望医生对心脏病患者提出一些有关情绪方面的简单问题，例如，过去两个星期你是否经常对任何事情缺乏兴趣或快感呢？在这两个星期，你是否经常感到情绪低落、抑郁或者丧失希望呢？,对这些问题的回答范围可以包括从“完全没有”到“天天都有”。如果回答是肯定的，心脏病病协会建议医生向患者提出进一步的问题，这包括关于睡眠困难、感觉疲倦、饮食不好或与其他方面相关的问题,12,ICD-10诊断标准,一般标准,抑郁发作持续至少2周,在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂症状,除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍所致,13,ICD-10诊断标准,典型症状,个人的抑郁心境达到明显不正常的程度，而且在每日的大部分时间和几乎每日都存在抑郁心境，基本不受环境影响，并且持续存在至少2周,对通常快乐的活动丧失兴趣或快乐感,精力下降或易疲劳,14,ICD-10诊断标准：附加症状,自信心丧失和自卑,无理由的自责或过分不恰当的罪恶感,反复想到死亡或自杀，或出现任何自杀行为,有思维或注意力下降的主诉或证据，如犹豫不决或踌躇,精神运动性激越或迟滞(为主观感受或客观证据),任何类型的睡眠障碍,与体重改变相应的食欲改变(减少或增加),15,轻度抑郁发作,必须符合一般标准，满足,2个典型症状,，,2个附加症状,(共计至少4个症状),轻度抑郁发作的病人通常为症状困扰，日常的工作和社交功能虽仍有困难，但基本能继续进行,16,中度抑郁发作,必须符合一般标准，满足,2个典型症状，4个附加症状,(共计至少6个症状)，其中有些症状较为显著,病人虽可维持职业功能，但社交或家务活动有相当困难,17,重度抑郁发作,必须符合一般标准，满足所有,3个典型症状，5个附加症状,(共计至少8个症状)，其中某些症状应达到严重的程度,病人通常处在相当痛苦之中，明显的激越或迟滞可能妨碍他们描述症状的能力。病人几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动。在极严重病例，自杀的危险显而易见,18,DSM,Symptoms of depression_Class A:,Depressed mood,Loss of interest,19,DSM,Symptoms of depression_class B:,Appetite disturbance,Sleep disturbance,Psychomotor agitation or retardation,Fatigue or loss of energy,Decreased self-esteem or guilt,Difficulty with thinking or concentration,Thoughts of death or suicidal ideation,20,抑郁障碍常用自评筛查量表,流调中心用抑郁量表（The Centre for Epidemiological Studies-Depression scale，CES-D）,贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI),医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）,抑郁自评量表(Self-Rating depression Scale，SDS),Primary Health Questionnaire Items 9,21,医院焦虑抑郁量表(HADS),HADS由Zigmond AS 与Snaith RP与1983年创制，主要应用于综合医院病人焦虑和抑郁情绪的筛查，有很好的信度和效度，我国有中文版。量表由14个条目组成，其中7个条目评定焦虑，组成焦虑分量表（HAD-A）；另7个条目评定抑郁，组成抑郁分量表（HAD-D），每个分量表0-21分。参考相关文献，各分量表采用8分作为划界分，即HAD-A8为存在焦虑，HAD-D8为存在抑郁。,22,汉密顿抑郁量表(HAMD),HAMD是经典的抑郁评定量表，在临床上评定抑郁状态时应用最多,HAMD评定方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症、躁郁症、神经症等多种疾病的抑郁症状之评定，尤其适用于抑郁症,在抑郁量表中，HAMD作为最标准者之一，如果要发展新的抑郁量表，往往以HAMD作为平行效度检验的工具,23,谢谢,24,