心脏大血管超声影像解剖学

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏大血管超声影像解剖学,超声心动图,（echocardiography）,超声心动图：非侵入性、无创伤。图像清晰、分辨率高，能全面、系统评价心脏形态、结构和功能。,目前大部分心血管疾病的诊断，超声心动图已经成为临床上首选的检查方法。,最常用有M型超声心动图、二维超声、多普勒血流显像。,M型显示心血管各个界面随心动周期的运动轨迹，适宜观察心血管运动,及,各种径线的测量。,二维超声所得到的主要是心血管各切面的二维图像，适宜于观察心血管的形态、结构、大小等。,频谱多普勒和彩色,多普勒血流成像,（color doppler flow imaging, CDFI），它们所得到的主要是血流速度和性质方面的信息。,心脏超声解剖,心脏位于胸腔中纵隔内，有两个轴心，即心脏长轴与短轴。心脏长轴与躯干长轴呈45相交的夹角。心脏短轴是与心脏长轴垂直相交的一个轴心，同样与心脏长轴呈45夹角。,心脏的二维解剖是心脏三维结构在二维空间中的表现，反映心脏三维结构的基本二维切面是心脏的三个正交位，即心脏长轴水平切面、心脏长轴前后位切面与心脏短轴切面,（图4-6-1）,。实际应用中常常在三个正交位切面间获得众多过渡性切面，才能形成对心脏结构的立体性认识。,图4-6-1 心脏三个正交位切面示意图,A：心脏水平位长轴切面 B：心脏前后位长轴切面,C：心脏短轴切面,二维超声心动图（切面超声心动图）(Two-dimensional Echocardiography),将超声探头置于胸壁上，顺序扫描心脏结构，从而获取心脏各个部位的切面回声，可观察不同断面上的解剖轮廓、结构形态、空间方位、连续关系、房室大小及室壁和瓣膜的运动。除了经胸壁超声心动图，还有经食管、经心脏表面、血管内超声。常用切面有,胸骨旁左室长轴切面解剖,将探头置于胸骨左缘3、4肋间，声束方向平行于右肩至左肋膈角连线，略作调整，可以得到标准化的左室长轴切面。切面右侧为心底部结构由前向后依次为胸壁、右室前壁、右室流出道、主动脉根部前壁、主动脉腔、主动脉根部后壁和左房前壁、左心房、左房后壁。切面的左侧为心尖部，其结构由前向后依次为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁。切面中部结构由前向后依次为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔与主动脉根部前壁的移行部、左室流出道、二尖瓣前叶、左房室口、二尖瓣后叶、左室后壁与左房后壁的移行部。,图4-6-2 胸骨旁左室长轴切面示意图,RVAW:右室前壁 RVOT:右室流出道 IVS:室间隔,AV:主动脉瓣 AMV:二尖瓣前叶 LA:左房,PMV:二尖瓣后叶 LV:左室 LVPW:左室后壁,胸骨旁右室两腔心断面,（右室流入道长轴断面）,胸骨旁右室两腔心断面的探查是在胸骨旁左心室长轴断面基础上将探头声束向右倾斜并稍作逆时针旋转，避开心底大血管后得到，该断面显示的主要结构为右心房、右心室及三尖瓣前瓣和后瓣。,胸骨旁右室流出道长轴断面,胸骨旁右室流出道长轴断面的探查是在胸骨旁左心室长轴断面基础上将探头声束稍向上倾斜并作顺时针旋转3045避开主动脉后得到。该断面显示的主要结构为右室流出道置至主肺动脉全程和肺动脉瓣、二尖瓣、左心房、左心室、室间隔等。在该断面取样可得到M型超声心动图肺动脉瓣波群。,胸骨旁四腔心断面,胸骨旁四腔心断面的探查部位一般在胸骨左缘第34肋间，使探头指向右肩和左腰，并向头侧倾斜获得。要点是使房间隔尽量与声束垂直。该切面是观察室间隔（膜周、小梁部）和房间隔的理想切面，也常用于评价房室瓣和肺静脉的异常。房室瓣结构形态显示清晰，并可见左房后壁的肺静脉结构。在该断面取样可得到M型超声心动图三尖瓣、二尖瓣波群。,主动脉根部水平短轴切面：,主动脉根部水平短轴切面的探查部位一般在胸骨左缘第34肋间，声束大致与左肩右腹的连线平行（,在胸骨旁左室长轴切面基础上将探头顺时针旋转90，可以得到主动脉瓣水平短轴切面。此切面内结构特征是主动脉口呈圆形位于图像中央，其内部的三个半月瓣关闭时呈“Y”字形。图中央的主动脉口前方是右室流出道，右前方是肺动脉瓣及主肺动脉，左前方是右心室，左侧是三尖瓣，左后方是右心房、正后方是左心,房,。,还可显示左心耳、房间隔及肺动脉瓣和三尖瓣等结构形态及活动情况。在该断面取样分别可得到M型超声心动图肺动脉瓣波群和三尖瓣波群。若将探头稍作旋转和弧形扫查，还可得到左、右冠状动脉的图像。,图4-6-4 主动脉瓣水平短轴切面示意图,RVOT 右室流出道 RA 右房 AV 主动脉瓣 LA 左房 PA 肺动脉,主肺动脉长轴切面,主肺动脉长轴切面的探查是在主动脉根部短轴切面基础上，将探头声束向上倾斜并稍作顺时针旋转得到。该断面可实时显示的主要结构为右室流出道、主肺动脉、直至分叉为左、右肺动脉和肺动脉瓣、升主动脉及降主动脉短轴切面等。在该断面取样可得到M型超声心动图肺动脉瓣波群。,胸骨旁二尖瓣水平短轴切面,将探头置于胸骨左缘3、4肋间，调整方向，使声束扫查平面由左室长轴平面顺时针旋转90，可以得到经二尖瓣水平的左室短轴切面。切面内结构由前向后依次为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁。室间隔凸向右室腔，左室横断面呈圆形结构。腔内可见前内侧的二尖瓣前叶和后外侧的二尖瓣后叶，前后叶之间为左房室口，舒张期开放呈鱼口状。,A. 二尖瓣水平 B. 乳头肌水平,C. 心尖水平 D.扫查切面方向,图4-6-3 左室短轴切面扫查方向及切面解剖示意图,左心室乳头肌水平短轴切面：,左心室乳头肌水平短轴切面的探查是在二尖瓣口水平短轴切面基础上将探头沿左室长轴向下移行得到。该断面可实时显示的主要结构为左室两组乳头肌（3点和7、8点处分别可见前外侧乳头肌和后内侧乳头肌）、左、右心室腔，室间隔、左室壁等。若将探头声束稍向上扫查可得到位于二尖瓣口至乳头肌之间的腱索水平左心室短轴断面图像。,左心室心尖水平短轴切面：,左心室心尖水平短轴切面的探查是将探头沿左室长轴由左心室乳头肌水平再向下移行得到。该断面可实时显示的为左、右心室心尖部心肌、心腔的结构、形态及活动情况。,它适宜观察心尖部室壁运动及附壁血栓。,心尖四腔切面解剖,心尖四腔切面是最重要的标准切面之一。将探头置于心尖，调整方向，使声束指向右肩胛部，将心脏十字结构置于中线，作近似水平位的横切面，直到完全显示二尖瓣和三尖瓣即可得到心尖四腔切面。,此切面内的结构包括左右心房及左右心室共四个心腔、房间隔、室间隔、两组房室瓣、肺静脉。室间隔房间隔位于切面的中部，纵向平行于切面声束方向。,心室收缩时关闭的两组房室瓣基本呈水平方向，与房间隔室间隔形成十字交叉，其中三尖瓣隔瓣的附着点低于二尖瓣前瓣的附着点约0.51.0cm。,十字交叉将切面分成四部分：切面的右前方为左心室，呈椭圆形；左前方为右心室，呈三角形；右后方为左心房，顶部有左右上肺静脉与之相通，呈“八”字形；左后方为右心房。,房间隔中央部为菲薄的卵圆窝。心室舒张时房室瓣向左右心室腔内开放。,图4-6-5 心尖四腔及五腔切面示意图,RV:右心室 LV:左心室 RA:右心房 LA:左心房 AO:主动脉,心尖五腔切面解剖,将探头置于心尖，声束扫查方向与心尖四腔切面基本一致，在此基础上将探头轻度向前，随即可见心内膜垫十字结构消失，左室流出道和主动脉根部管腔出现，即为心尖五腔切面。,切面内结构及方位类似于心尖四腔切面，心尖位于切面顶端，心室位于前方，心房位于后方。但房间隔基本不显示，主动脉管腔夹于两心房之间，可见主动脉半月瓣显示。主动脉根部右侧壁与室间隔相延续，邻近部分为左室流出道。,心尖左心室长轴断面：,心尖左心室长轴断面是在胸骨旁左心室长轴断面基础上将探头由胸骨左缘第,34,肋间移行到心尖部，探头声束指向心底，便可得到与胸骨旁左心室长轴结构相似的声像图。所不同的是由于探头位于心尖部，远离心底部，所以左室心尖部朝上，心底部朝下。整个左心及主动脉显示较完整，便于左室心肌活动情况的观察和多普勒采样。,心尖左室两腔心断面：,心尖左室两腔心断面的探查是在心尖左心室长轴断面基础上将探头稍作顺时针旋转避开主动脉后得到，该断面同样将左室显示较完整，与心尖左心室长轴显示结构不同之处为左室壁不是室间隔和左室后壁，而主要为左室前壁和下壁。另外由于该断面无主动脉及瓣膜结构，故多可用来测量、评估左心室的容积及心功能。,剑下四心腔心断面,剑下四心腔心断面的探查是将探头置于剑突下方，并向左侧倾斜，所获得四腔图为位于肝脏后方的较为横置的图像。此时房间隔与声束接近垂直，不易产生回声失落。若将探头稍向左侧动。可得到肺静脉和腔静默入左、右房及下腔静脉、肝静脉分支的断面图像。,剑突下五腔心切面,探头在剑突下四腔心切面基础上继续向上倾斜，顺时针轻微旋转探头，即可显示五腔心切面。此切面可清楚显示左室、左室流出道及其与升主动脉的连接。对观察心室与大动脉的连接，判断有无大动脉的骑跨非常理想。为诊断法四、右室双出口、动脉干圆锥畸形的极佳切面。,剑突下腔静脉长轴切面,将探头置于剑突下脊柱的稍右侧，使之与身体的矢状面平行并向头侧倾斜5060获得该切面。该切面可清楚的显示上、下腔静脉与右房的连接关系和房间隔，是诊断腔静脉引流异常、肺静脉回流异常以及判断房间隔缺损的类型（上腔型、下腔型、中央型）的极佳切面。,胸骨上窝大血管断面,主动脉弓长轴断面,（,胸骨上窝长轴切面）,：,将探头置于胸骨上窝，示标指向1点钟，探查时探头声束自左后向右前方扫切，所得断面的主要结构为升主动脉、主动脉弓及其三个分支（无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉），降主动脉和右肺动脉横断面（主动脉弓的下方为右肺动脉）。此切面是评价主动脉弓和降主动脉解剖，诊断主动脉弓缩窄、离断以及主动脉窗、左室发育不良的理想切面。,M型超声心动图(M-mode Echocardiography),M型超声心动图是根据心脏组织结构密度，在距体表相应的深度产生不同强弱的反射光点的一种技术，其纵轴为光点运动的幅度，横轴为时间，主要用于心脏和血管内径的测量，观察瓣膜及室壁的运动情况,M型超声心动图,方法：M型超声心动图的波群可在左室长轴切面图像取样获得。图像方位：前方近区为前胸壁，后方远区为心脏后部，图像右侧代表心底部分，图像左侧代表心尖部分。,常用M型超声曲线的解剖学基础,M型超声心动图主要是显示心血管各个界面随心动周期的运动轨迹。探头置于胸骨旁，在左室长轴切面上，当调节取样线经过不同的心脏平面时，可以获得由心尖至心底各平面心脏结构的运动曲线，分别命名为区（乳头肌水平）、a区（腱索水平）、b区（二尖瓣前后叶水平）、区（二尖瓣前叶水平）及区（主动脉瓣水平）波群。,图4-6-6 M型超声分区波群示意图,M型超声主动脉根部曲线的解剖基础,探头置于胸骨左缘2、3肋间，主动脉M型超声检查一般选取胸骨旁左室长轴切面，调节取样线垂直通过主动脉右冠瓣及无冠瓣，转换成M型超声模式，即可得到经过主动脉瓣的主动脉根部曲线图。切面图像由前向后依次显示右室前壁、右室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房腔、左房后壁等结构随心动周期运动的轨迹。,主动脉根部前后壁活动曲线收缩期呈向前运动形成上升段，舒张早期向后运动形成下降段，舒张中晚期再次低幅向前运动形成重搏波。主动脉瓣曲线位于主动脉前后壁曲线中间，收缩期主动脉瓣开放，呈六边形盒样曲线，前后线分别为右冠瓣及无冠瓣的轨迹。六边形盒的高度代表主动脉瓣开放幅度。舒张期瓣叶关闭，前后两线合拢。此切面除观察上述各结构及其运动轨迹外，主要还用于测量右室流出道、主动脉根部、主动脉瓣及左房的相关径线。,图4-6-7 主动脉根部M型曲线示意图,心底波群中有两条明亮且前后同步的活动曲线，上线代表右室流出道后壁与主动脉前壁，下线代表主动脉后壁与左房前壁。两线在收缩期向前，舒张期向后，多数病人可见重搏波。曲线上各点分别称U、V、W、V（称重搏波）。,UV段为上升支，代表心脏收缩时主动脉根部前移。VW（或VU）段为下降支，代表心脏舒张时主动脉根部后移。,主动脉根部前后两线之间，有时可见六边形盒样结构的主动脉瓣活动曲线。收缩期两线分开，分别靠近主动脉前后壁。舒张期则迅速合并成一条直线。上方曲线代表右冠状动脉瓣（右瓣），下线代表无冠状动脉瓣（后瓣）。收缩期主动脉瓣开放，曲线分离处称为K点，相当于射血期开始，心脏舒张，主动脉瓣关闭，射血期结束，前后两条曲线闭合称为G点。,心底波群（,4,区）,观察右室流出道、主动脉根部内径，后壁搏动情况，主动脉瓣六边形盒样活动曲线形态、开放幅度、关闭情况等，以及左房内径等。在此图像上可清晰显示右室流出道有无增宽或狭窄，确定主动脉宽度，观察左房大小。,M型超声二尖瓣活动曲线的解剖基础,探头置于胸骨左缘3、4肋间，在主动脉根部曲线扫查的基础上略向左下，使取样线经过二尖瓣，转换成M型超声模式，即可得到二尖瓣活动曲线图。切面图像由前向后依次显示右室前壁、右室腔、室间隔、二尖瓣前叶、二尖瓣后叶、左室后壁等结构随心动周期运动的轨迹。,二尖瓣活动曲线由二尖瓣前后叶活动形成，舒张期前叶曲线呈双峰状，E峰为舒张早期左室快速充盈瓣叶迅速开放所致；A峰为舒张晚期左房收缩瓣叶再次开放所致。舒张期二尖瓣后叶活动方向相反，形成与前叶曲线呈镜像的EA峰。收缩期二尖瓣前后叶合拢，形成共同的活动曲线呈缓慢上升的CD段。此切面观察的重点是二尖瓣的形态及活动情况。,图4-6-8 二尖瓣M型曲线示意图,二尖瓣波群（,3,区）：,观察右室前壁、室间隔、左房后壁活动情况，重点观察二尖瓣前叶活动曲线形态、幅度、是否为双峰曲线等。,二尖瓣前叶曲线：正常人成双峰，曲线上各段依次为A、B、C、D、E、F、G。A峰位于心电图P波之后，相当于心房收缩所致的心室主动充盈期；E峰位于心电图T波之后，相当于心室舒张所致的心室快速被动充盈期。C点二尖瓣关闭，D点二尖瓣开放。,二尖瓣前后叶波群（,2b,区）：,重点观察二尖瓣前后叶运动曲线形态、幅度、两者正常为镜向关系。 舒张期二尖瓣前叶波形为类似字母“M”的双峰曲线（E、A峰），二尖瓣后叶波形类似字母“W”，为前叶曲线的倒影；收缩期二尖瓣前后叶闭拢成一直线（CD段）。,M型超声心室活动曲线的解剖基础,探头置于胸骨左缘3、4肋间，在二尖瓣曲线扫查的基础上继续向左下，使取样线垂直经过室间隔，转换成M型超声模式，即可得到心室活动曲线图。切面图像由前向后依次显示右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、左室后壁等结构随心动周期运动的轨迹。,室间隔活动呈一条低回声的曲线，其前为右室腔，后为左室腔。收缩期室间隔曲线增厚并向左室腔方向运动，舒张期变薄向右室腔方向运动。左室后壁曲线的活动方向与室间隔相反，收缩期增厚舒张期变薄。此切面常用于测量左、右室腔的内径，室间隔及左室后壁的厚度并观察其活动情况。,图4-6-9 心室M型曲线示意图,T,D,:舒张期厚度 T,S,:收缩期厚度 D,D,:舒张期内径,D,S,:收缩期内径,心室波群（,2a,区腱索水平）,观察右心室前壁、室间隔、左室后壁厚度及活动幅度，两者位向关系，以及左右心室内径大小，有否室壁节段运动异常等。,心室腔大小、室壁厚度等均在此测量。,室间隔与左室后壁成逆向运动，舒张期心肌变薄，收缩期变厚。,心尖波群（,1,区）,观察左右室内径大小、室壁厚度、活动幅度、其内乳头肌形态、活动幅度。,肺动脉瓣波群,于胸骨左缘23肋间可见，通常为后瓣曲线。收缩期肺动脉瓣开放，曲线向后。舒张期瓣膜关闭，曲线向前,频谱多普勒超声心动图,(Spectral Doppler Echocardiography),根据多普勒效应，在心腔和血管中流动的血流能以频谱的形式反映其时相、方向、流速快慢和血流性质。如果频谱在基线的上方，表示血流朝向探头流动，在基线下方，则血流背离探头；主要有脉冲多普勒和连续多普勒二种形式，脉冲多普勒可作精确定位，连续多普勒可测高速血流，结合心电图可判断血流出现在收缩期还是舒张期；流速异常增高往往提示瓣膜狭窄、返流或分流性疾病。,正常二尖瓣口血流频谱,将取样容积置于心尖四腔切面的二尖瓣左室侧，可记录到二尖瓣口舒张期双峰图形，其中E峰为舒张早期左室快速充盈所致，A峰为舒张晚期左房收缩形成。,二尖瓣口血流速度,儿童 1.0 (0.8-1.3) m/s,成人 0.9 (0.6-1.3) m/s,正常三尖瓣口血流频谱,其多普勒频谱与二尖瓣口类似，流速较低，随呼吸变化。,三尖瓣口血流速度,儿童 0.6 (0.5-0.8) m/s,成人 0.5 (0.3-0.7)m/s,正常主动脉瓣口血流频谱,将取样容积置于心尖五腔或心尖长轴切面的主动脉瓣升主动脉侧，可得到收缩期基线下方的层流频谱。,主动脉瓣口血流速度,儿童 1.5 (1.2-1.8)m/s,成人 1.35 (1.0-1.7)m/s,正常肺动脉瓣口血流频谱,将取样容积置于胸骨旁大动脉短轴切面中的肺动脉瓣下，可获得收缩期基线下方的对称频谱。,肺动脉瓣口血流速度,儿童 0.9 (0.7-1.1) m/s,成人 0.75 (0.6-0.9)m/s,彩色多普勒超声心动图(Color Doppler Echocardiography),彩色多普勒是八十年代发展起来的一种新技术，能直观快速地显示血流动力学的变化，提供临床诊断需要的信息。为了瞬时地观察某一扫描线上众多部位的血流方向，将各个取样容积内的多普勒频移信号用自相关和移动目标跟踪技术进行彩色编码。彩色多普勒的颜色与血流方向有关，矢量方向对着探头表现为红色，反之则为蓝色，色彩的亮度与血流速度的快慢有关，血流速度快则色彩明亮，如血流图呈多色混杂、五彩缤纷时表示从狭窄孔至较大腔，呈湍流。,正常二尖瓣口彩色多普勒,在心尖四腔切面上，舒张期二尖瓣开放，在左房至左室流入道，见一红色带状区域，收缩期二尖瓣闭合，在二尖瓣口无任何彩色出现。,正常三尖瓣口彩色多普勒,三尖瓣口出现与二尖瓣相似的有规律的色彩变化，舒张期瓣口开放，由右房经瓣口至右室呈现红色血流区。,正常主动脉瓣口彩色多普勒,心尖五腔切面上，收缩期主动脉瓣口呈蓝色为主的血流，此时血流背离探头，而胸骨上凹切面上，主动脉瓣口呈红色血流，此时血流对着探头。,正常肺动脉瓣口彩色多普勒,在大动脉短轴上见肺动脉瓣区收缩期出现蓝色血流，此时血流背离探头。,