社区获得性肺炎的诊断与治疗概要

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎的诊断与治疗概要,社区获得性肺炎的诊断与治疗概要社区获得性肺炎的诊断与治疗概要,肺炎的基本概念,定义,外周肺组织,(,包括支气管、细支气管和肺泡腔,),的炎症,病因,(,普遍原因,),吸入了定植在上呼吸道的细菌，特别是肺炎链球菌和化脓性链球菌,细菌是否能够到达气道末端,(,肺脏末梢,),，取决于其数量，毒力和宿主防御状态,肺炎的发病机制和症状,致病菌沿气道运动，当通过细支气管到达肺泡腔时，引发肺炎,当免疫功能受抑制或当患者暴露于大量侵入细菌时，机体防御机制可能难以将致病菌清除，导致肺炎,HAP,与,CAP,症状相似，包括咳嗽、咳痰、胸痛、寒战、发热、呼吸急促,宿主防御机能降低,足够数量的微生物进入下呼吸道,攻破机体防线,肺 炎 分 类,社区获得性肺炎,(CAP),医院内获得性肺炎,(HAP),HAP,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,医疗机构相关性肺炎,(HCAP),肺炎的临床处理方法,决定门诊或住院治疗,是肺炎,评价危险因素,评价:症状,实变体征,X-,线,痰的分析,呼吸系统症状：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸,肺炎的临床诊断标准,肺部新的或进展性的浸润影,两项临床表现,发热：,38,白细胞增高或减少,脓性痰,近年来，美国呼吸道感染的发病率与日俱增,1,下呼吸道感染的发生率约有,2-5,百万例,30-40%CAP,患者需要住院治疗,1,尤其是非典型病原菌的发病率逐渐增多,已成为,CAP,住院患者主要致病菌之一,CAP,住院患者发病率逐年上升,Hoban DJ et al. Expert Rev Anti infect Ther. 2006;4:973-980.,ATS/IDSA. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-S72.,非,ICU,住院患者,2,ICU,住院患者,2,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌,误吸,呼吸道病毒,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,军团菌,革兰阴性杆菌,流感嗜血杆菌,5,961,例,CAP,病原分布,10,个欧洲国家,26,篇研究资料,肺炎链球菌,C pneumoniae,Viral,Mycoplasma pneumoniae,Legionella sp,H influenzae,G-neg enterobacteria,C psittacii,Coxiella burnetii,Staph aureus,M catarrhalis,Othe,r,Woodhead M. Chest 1998;183S-187S,CAP,病原中非典型病原菌发病率普遍升高,全球的总体发生率为,22%,1,欧洲,:21%,美国,: 22%,加拿大,:22%,拉丁美洲,:21%,亚洲,:20%,1,-23.5%,2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.,Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),非典型病原菌感染在,CAP,住院患者中占重要地位,2003.,12,-,2004,.,11,我国,CAP患者病原体检测,结果,1,N=126,N=63,N=56,N=40,N=62,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。,2006;29(l):3-8.,阳性率,(%),CAP,病 原 学,微生物 例数 %共计,未明 502 56,明确 388 44,肺炎链球菌 182 20,非典型 158 13,(混合病原 14%),共计 890 100,J Ramirez. IDSA 2000,医疗场所病原特点,门诊 住院处 养老院,肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌,非典型病原,(2),非典型病原,(3),非典型病原,(3),流感嗜血杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌,GNR GNR,特殊病原感染的危险因素,modifying factors,PRSP,65,岁,3,个月内应用,内酰胺类抗生素,酗酒,免疫抑制性疾病,多种并发疾病,接触治疗中心的儿童,肠杆菌,养老院的老年人,患有心脏病,多种并发疾病,最近应用抗菌药,绿脓杆菌,结构性肺疾病 （支扩）,激素治疗,(,强地松,10mg/d),广谱抗菌药治疗,7,天,营养不良,1,st,Penicillin,Patient,Treated,第一例青霉素,耐药报导,肺炎链球菌耐药时间线,Year,Cipro FDA Approved (Bayer),First Levo US,Resistant,isolate Report,4 yrs,红霉素,发现 第一例红霉素,耐药报导,-,15 yrs -,-,24 yrs,-,Antibiotic Resistance A Global Problem,MRSA,MBL,VISA,VRSA,PRP,ESB,L,VRE,1961,1967,1983,1986,1988,1996,2002,All,-lactams,P,enicillin,3rd gen,cephalosporin,C,arbapenem,V,ancomycin,V,ancomycin,and,teicoplanin,V,ancomycin,and,teicoplanin,Emergence,S,pread,APUA,CDC,WHO,The Alexander Network,TARGETed,MYSTIC,SENTRY,TRUST,GAARD,GAARD Surveillance Networks,Network,Organisms Surveyed,Geographic Coverage,Alexander Project,(GlaxoSmithKline),Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes,North & South America, Asia-Pacific, Africa, Middle-East, Europe,TARGETed(Bayer),UTI and RTI pathogens,North America, Europe & Africa,MYSTIC(AstraZeneca),Many gram-positive and gram-negative bacterial species,Europe, the Americas, Asia-Pacific,SENTRY(Bristol Myers Squibb),Many gram-positive and gram-negative bacterial species,Europe, Americas, Asia-Pacific, South Africa,TRUST(Ortho-McNeil),Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,USA,细菌耐药机制,产生灭活酶或钝化酶。,改变抗生素结构使其灭活。,改变靶位蛋白。,改变细菌细胞内与抗生素作用靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常功能。,细菌对抗生素通透性改变，,外膜蛋白通透性改变,主动外排,细菌代谢途径改变,细菌产生生物膜,细菌耐药机制示意图,2007,年,IDSA/ATS,成人,CAP,指南,CAP,患者,病房非,ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯,-,内酰胺类,新大环内酯,-,内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类,多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯,-,内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性,(,莫西沙星,左氧氟沙星,750mg),内酰胺类,大环内酯类,住院非,ICU,患者,大环内酯高耐药性肺链感染率高的地区,有基础疾病或前,3,个月用过抗生素的患者,IDSA/ATS,指南对,内酰胺推荐的变化,内酰胺类 大环内酯类,+,对以下患者的推荐发生改变,PK/PD,药时曲线与抗菌作用模式,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,依据,PK/PD,抗菌药物分类,浓度依赖性,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用,取决于峰浓度,抗菌作用与,同细菌接触时间密切相关,时间依赖且,PAE,或,T1/2,较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、,酮内酯类、两性霉素,B,多数,-,内酰胺类、,大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、,碳青霉烯类、糖肽类、,唑类抗真菌药,主要参数,AUC,0-24,/MIC(AUIC),C,max,/MIC,主要参数,T,MIC,和,AUC,MIC,主要参数,AUC/MIC,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,