加速康复外科理念及应用

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,加速康复外科理念及应用,加速康复外科,概念的提出,Company Logo,由丹麦外科医生,Kehlet,等提出并且予以实施,国内外现状,国外,FTS,最初起源于心脏外科手术,现在, FTS,已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等,国内,我国对,FTS,这一新理念研究应用较早的是南京军区总医院黎介寿院士的团队,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明, FTS,治疗是安全、有效的,1,1,刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学,2009Vol4,No40(4):211,Company Logo,概 念,Company Logo,加速康复外科,(Fast track surgery ,FTS,）,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。,概 念,基于,应激,理论,是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序,Company Logo,Company Logo,降低应激反应的措施,1,术前患者有良好的体质与精神方面的准备,2,减少治疗措施的应激性,3,阻断传入神经对应激信号的传导,应 激,措 施,机 体,康 复,激活神经内分泌反应,硬膜外麻醉,微创外科手术,有效的止痛方法,适当输液,早期活动,围手术期营养,术后机体的康复在于,应激的量,术前取得病人的理解与合作,（减少应激因素）,应用硬膜外麻醉与止痛,（减少应激的传导）,采用微创的手术,（减少手术创伤）,术后早期进食和活动,（减少代谢应激）,减少不必要的医疗措施的应激,（胃管、导尿管、引流管等）,Company Logo,Fast track surgery,不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复,Company Logo,缩短使用抗生素时间,入院的教育,不需肠道准备,监测不良反应及预后,不常规放鼻胃管,小切口,口服非阿片类止痛剂,FTS,保持体温及手术室内温度,围手术期口服营养,不需禁食,不常规放置引流管,早期下床活动,中胸段硬膜外止痛麻醉,FTS计划,的主要内容,FTS与传统方法比较,传统方法,FTS,方法,术前,肠道准备,常规进行,不常规进行,禁食时间,整夜,较短（术前,2,小时）,口服碳水化合物,术前,2,小时口服,12.5%,碳水化合物,400ml,放置鼻胃管减压,常规放置,不常规放置,术中,切口,减小切口,腹腔引流,常规放置,不常规放置,术中保温,注意术中保温,输液控制,严格控制，防止过多,术后,术后止痛,病人自控式静脉止痛泵（,PCA,）,止痛,PCA,口服（少用阿片类药）,术后抗生素,3,剂量,3,天,手术日,2,剂量,早期饮水及进食,是（手术日开始）,早期拔除腹腔引流管,是（,48,小时内）,早期拔除导尿管,是（,24,小时内）,早期下床活动,是（手术日开始）,2,术前胃肠道准备,3,术前饮食,4,术前训练,1,做好术前宣教,具体措施,术前准备,术前准备,术前宣教,住院须知,快速康复知识,诊断与手术方式,出院须知,打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧,术前准备,术前宣教,入院宣教（,Fast-track,理念）,病员同志，,首先感谢您对我科、我治疗组的信任入住我科。为了使您尽快康复，我治疗组将综合应用当前各种业已证实有效的医疗措施，即加速康复外科理念，加快您的康复，减少您的住院时间及治疗费用。,加速康复外科理念是一种新型的治疗理念。它不仅在于选择最新的治疗技术，也仅仅不在于选择某种单一有效的治疗技术，其核心在于将各种医疗实践中已证实有效的治疗技术加以优化组合并综合应用，从而现实,1,1,2,的目标，并最终加速您的康复，而减轻由于疾病而带来的经济负担，实现以较少的代价获得最佳的健康状态。,加速康复外科作为,20,世纪末从国外兴起的一种最新的外科理论，已经近,10,年的发展，业已成为一种成熟的外科理念并为医学界所认可，并广为实践。我科从数年前开始跟踪这一理念，已成功运用于医疗实践中，并取得良好的效果。,加速康复外科旨在综合运用各种成熟有效的医疗技术，并形成最优组合而应用于病员，以达到减少并发症、加速术后康复，从而实现以较少的代价获利最佳的健康状况。从入院伊始，我们将向您阐述这一理念，通过您的配合与理解，减少您可能的因自身疾病、入住陌生环境而带来的不适（如应激、焦虑等）对日后手术康复所造成的不利影响。入院后，我们将按照加速康复外科的理念合理的安排各项必要、有效的检查，完成对疾病的诊断；并指导您进行如深呼吸、吹气球、上楼梯等简单有效的方式进行术前准备，以减少术后并发病的出现。在围手术期，我们将减少不必要的置胃管、导尿管等医疗操作，以避免其对康复的不利影响。而通过术前口服,200ml,糖水、选择适当的麻醉方式、术中保温、减少术中损害、术后止痛、术后早期进食、术后早期下床活动、减少抗生素的运用等方式，促进术后胃肠道功能的快速恢复。通过这一系列简单而有效的方法，加速您的康复，并进而减少住院时间、减低住院花费。而在您出院后，我们将以电话或邮件的方式对您进行随访，了解术后恢复情况；并对可能出现的并发症进行及时有效的处理。因此，请您务必留下详细而有效的联系方式，以方便院外随访工作的开展。,您对加速康复外科理念的理解将有助于这一理念的实施，并有助于您更快的康复。,您的经治医生是护士是,欢迎您就您所感兴趣的相关医疗问题咨询本治疗组各级医生。,愿我们为了您的康复共同努力！,经治护士：,年月日,术前准备,术前宣教,术前准备,术前胃肠道准备,不放置鼻胃管,有研究表明,2,26,项临床研究，共,3964,例手术病人,未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率, ，,发热,肺不张,、肺炎,肠功能恢复时间和住院时间不受影响,进食时间提前,胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症,王建忠 江志伟 胃肠道手术中不常规留置胃肠减压管并早期进食的临床应用研究 中国实用外科杂志,2009 Vol4 No9,(4) :331,术前准备,术前胃肠道准备,不常规行肠道准备,有大量国外文献证实：结肠切除不行肠道准备是安全的 可降低术后并发症发病率,术前禁食方案和代谢准备的差异,传 统,为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸，,术前,12,小时患者就要禁食禁饮,，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食和限制活动。,FTS,理念,手术前夜给予,12.5%,碳水化合物的饮料,1000ml,、术前,2-3,小时给予,500ml,饮料,，可以减轻患者术前口渴和焦虑状态，明显减少术后胰岛素抵抗的发生率,3Soop M, Nygren J, Thorell A , et al. Preoperative oral carbohy-drate treatment attenuates endogenous glucose release 3days afrer surgeryJ.Clin Nutr,2004,23(4):733.,Karolinska Institutet, Centre for Surgical Sciences at Centre for Gastrointestinal Disease at Ersta Hospital, PO Box 4622, SE 11691 Stockholm, Sweden.,循证依据：过早的禁饮禁食易导致低血糖和术中血压波动幅度过大,3,以及术后营养不良并发症的发生,术前准备,术前饮食,术前准备,术前饮食,手术前夜,20:00,嘱患者口服,10%,葡萄糖糖液,1000ml,，术前,3h,嘱患者再口服,500ml,建议：,采用微波炉加温，以防止冷饮引起患者胃肠道不适,术前准备,术前训练,健康教育：,术前通过吹气球进行器官功能锻炼,2,补液,3,保温,1,麻醉方式,具体措施,术中处置,术中处置,麻醉方式,采用,中胸段的硬膜外麻醉,优点,：,具有阻滞应激激素的释放以及减轻术后胰岛素抵抗现象的优点,使用 半 衰 期短的麻醉药如异丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手术当天就可以进行康复活动,术中处置,术中补液,限制性输液,调节好输液的速度，控制液体的输入量,预防性使用抗生素,术中处置,保 温,手术超过,2,小时者易发生,原因：,麻醉剂影响体温调节中枢,血管扩张,室温低,输液和输血等,低温危害,：,儿茶酚胺类物质释放,全身应激反应,影响凝血，心律失常,体温下降,1-3,切口感染,2-3,倍,出血,心率失常,分解代谢,Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 1730,1737.,Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 8393,术中处置,保 温,（,1,）室温控制在,25,（,2,）给病人应用保温毯和保温被防止体温散失,（,3,）腹腔冲洗液及输液均应加温,输液加热装置,头部和上肢保暖,床垫加热装置,术中处置,保 温,腹腔冲洗液加热,术中处置,保 温,具体措施,术后处置,1,术 后 止 痛,2,术 后 饮 食,3,.,术后康复锻炼,硬膜外止痛,疼痛刺激,脊神经根,下丘脑一垂体一肾上腺轴,激 素,机体应激反应,硬膜外,止痛泵,炎症反应,高血糖等,术后处置,术后饮食,鼓励尽早进食,指导饮食,方法,：,手术当天嘱患者饮温开水总量,500ml,，温度不宜过低，防止引起胃肠道不适,术后第,1,天总量增至,1000ml,术后第,2,天总量可增至,1500ml,术后第,3,天可进食稀饭、面条等软食，以后逐渐过渡至正常饮食,每日液体摄入均需遵循少量多次的原则,注意观察胃肠道反应,术后处置,术后康复锻炼,早期下床活动可以促进胃肠蠕动功能恢复，减少术后胃肠道并发症的发生，为早期营养支持创造条件,Company Logo,功能锻炼器材,Company Logo,术后处置,术后康复锻炼,手术当天：,床上锻炼,术后处置,术后康复锻炼,Company Logo,术后第一天：,搀扶患者下床活动，上、下午各,1,次,术后第二天：,协助患者下床活动，活动量以患者不感觉疲劳为宜,出 院 标 准,口服 止 痛 药可以很好地止痛,恢复进食固体食物,无须静脉补液,可以自由活动到卫生间,病人达到以上全部要求,并愿意出院时，应给予出院,确定的出院指征应严格遵守,Company Logo,小 结,FTS,没有固定的模式或方案，需要不断的整合循证医学证据，以改善手术病人的预后,FTS,特别强调共同协作，包括医师、麻醉师、护士、理疗师和社会工作者等团队来共同完成研究方案,医院的行政领导也应参与协调利用各种资源,建立起可实施的临床路径,在不久的将来，,FTS,理念势必渗透到其他众多的临床科室中去,Company Logo,Thank You !,谢谢,