社区冠心病的分级

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区冠心病的分级管理与优化治疗,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状,社区人群冠心病分级管理策略,冠心病优化治疗方案与诊治路径,病 例 讨 论,3亿成年男性,吸烟,1.6亿成人患,高血压,2亿人,超重和肥胖,城市20% 7-17岁儿童超重,1.6亿成人,血脂异常,2,346万糖尿病患者，,1,715万,空腹血糖受损者,（卫生部、科技部、国家统计局）,中国居民健康现状,冠心病的流行趋势及危害,我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。,1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万,自2004年以来急性心肌梗死患者次均住院费用年均增长9.7%, 2008年急性心肌梗死次均住院需花费12566元。,中国心血管病报告2010,冠心病,6,冠心病的主要危险因素,血脂异常,高血压,糖尿病或糖耐量异常,吸烟,肥胖,有早发冠心病家族史,冠心病病理生理,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性,(劳力性),心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,CK- MB,或肌钙蛋白升高,STEMI,肌钙蛋白升高,NSTEMI,不升高,UA,非,ST,段抬高的,ACS,ST,段抬高的,ACS,AS进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,危险因素控制,抗血小板，抗动脉硬化,抑制心肌重构,放眼整个病变过程预防CHD事件,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防,管理,急性冠脉综合症（ACS）,稳定型心绞痛,冠心病的一级预防,血压,血糖,血脂,肥胖,吸烟,饮食,体力活动,心理压力-心率,2011中国/,2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南,Gotto AM Jr, et al.,Circulation.,1990;81:1721-1733.,Castelli WP.,Am J Med.,1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关,10年冠心病死亡率,(死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5,209),多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50,40,30,20,10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,低密度脂蛋白（,LDL-C,）在动脉粥样硬化启始,、,进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁,LDL氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,交感神经过度激活对各系统的影响,交感神经活动,心输出量和心率,心脏作功,左室肥厚,心律失常的发生,胰岛素抵抗,血脂异常,血小板活化,红细胞压积,血管肥厚,内皮功能障碍,血管重构,动脉粥样化形成,Na潴留,肾血管收缩,RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,r=0.70 (p0.002),24小时最小心率（bpm）,冠脉粥样硬化指标*,1 -,2 -,3 -,4 -,50,60,70,80,90,Perski. et al. American Heart Journal. 1992;123(3): 609-616.,心率加快与冠脉粥样硬化进展密切相关,n=56,*冠脉粥样硬化指标：指冠脉弥漫性损伤及明显狭窄的发生率、严重度、所占比例。通过15个特定冠脉节段构成的独立系统的平均值加以考量。,Diaz A. et al.,Eur Heart J,. 2005;26:967-74.,CASS研究：n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累积生存概率,入组后时间（年）,83 bpm,P,0.0001,77- 82 bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P,0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,83 bpm,77- 82 bpm,心率加快增加冠心病患者的死亡风险,静息心率,静息心率,芬兰, 曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,小 结,危险因素渐趋增多,一级预防事半功倍,社区冠心病分级管理策略,胸痛发作怎么处理？,病例一,应X，M，52岁，反复发作性胸痛2天到社区医院就诊；,凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；,既往体健；,下一步？,21,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定性心绞痛,/非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会,受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,22,心绞痛：症状,疼痛部位：,在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位,每次心绞痛发作部位往往是相似的,疼痛性质：,主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛,诱发因素,由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发,持续时间,呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过,15分钟，最长不超过30分钟,缓解方式,停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在,2-5分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,入院临床评估,病史：,胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状,非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现,既往病史,体格检查,一般状况,颈静脉,肺部罗音,心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音,神经系统,心功能,24,心绞痛：辅助检查,生化检查：,血糖、血脂四项，血常规*,其它：心肌损伤标志物,心电图检查：,静息心电图：,所有拟诊心绞痛患者均应做,12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，,发作心电图：,如果有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低,0.1mV,），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。,心电图负荷试验,动态心电图,静息超声心动图，SPECT,多层,CT或电子束CT冠脉成像,有创检查：冠脉造影（特异性诊断）,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,影像诊断,CT：CTA，冠状动脉钙化积分,CAG（冠状动脉造影）,心超：室壁运动，负荷试验，并发症诊断,心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）：SPECT、心超心肌负荷显像、PET、,256层,CT,MRI（磁共振）,斑块：IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术 ）,心肌坏死标志物,French J and White H,Heart,2004; 90(1): 99106.,cTn升高的非缺血性心脏病原因,非AMI心脏原因,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤,急性或慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜疾病,肥厚型心肌病,快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞,心尖球形综合征,横纹肌溶解伴心肌损伤,炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,非心脏原因,肺栓塞、严重肺动脉高压,肾功能衰竭,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血,浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病,药物毒性或毒素,危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者,烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者,过度劳累者,29,临床诊断和鉴别诊断,诊断,根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是,记录到发作和缓解后心电图,ST-T动态变化,，一般临床即可确立诊断,鉴别诊断,急性冠脉综合症（,ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别,非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现,非心脏疾病：,消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等,胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等,肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等,精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等,含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,抗凝治疗,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非Q波心肌梗塞,溶栓治疗,直接 PCI,Q波心肌梗塞,数分钟-数个小时,数天-,数周,ST段抬高心梗,不稳定/非ST段抬高心梗,稳定型心绞痛,新名称,老名词,斑块破裂,诊断分型,31,心绞痛：急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油,运动前数分钟使用，预防心绞痛发作,长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,32,稳定性心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物,阿司匹林,氯吡格雷,受体阻滞剂,调脂治疗,ACEI,减轻症状、改善缺血的药物,受体阻滞剂,硝酸酯类药物,钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,冠状动脉血运重建（CR）策略,STEMI：尽早再灌注,NSTE-ACS：早期/高危患者行CR,SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力,STEMI,胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,STEMI早期再灌注策略,TIMI IIIB,药物治疗,介入治疗,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,NSTE-ACS 血运重建策略,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守,ICTUS,再回到此患者：52，M，反复胸痛2天,问题：本患者的社区诊疗处理规范？,社区医生应当掌握的冠心病常识,1，什么是冠心病？,2，冠心病的主要危险因素,3，冠心病的主要症状与诊断,4，冠心病的危害,5，对高危患者的判别及转诊,血栓！,血管开通,教 训！,病史,基本功,诊断及处理,小 结,细心了解病情，牢记诊断流程,AS进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,危险因素控制,抗血小板，抗动脉硬化,抑制心肌重构,社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防,管理,ACS,SA,慢性稳定性心绞痛诊断,1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。,2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。,3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。,4.临床症状稳定在1个月以上。,1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2，听到杂音，可疑主动脉狭窄,3，需要做心肌负荷检查,4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；,5，治疗效果欠佳或依从性差；,6，患者或家属要求,7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断,1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。,2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。,3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。,4.临床类型：,1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。,2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV至少增加1级，或至少达到III级）。,3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。,4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。,5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命,注重二级预防：ABCDE 方案,教育和运动,ACEI,饮食和糖尿病,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,阿司匹林,抗心绞痛（硝酸酯类）,胆固醇降低,A-,阿司匹林和抗心绞痛，,ACEI,B-,受体阻滞剂和控制血压，,C-,胆固醇和吸烟，,D-,饮食和糖尿病，,E-,教育和运动。,48,二级预防,方案（ABCDE）,A,=阿司匹林（,A,spirin）、,A,CEI,A,RB和抗心绞痛 （,A,nti-angina）,B,=,受体阻滞剂,（,B,eta-blocker）和控制血压 （,B,lood pressure）,C,=降低胆固醇（,C,holesterol ）和戒烟（,C,igarette quitting）,D,=合理膳食（,D,iet）和控制糖尿病 （,D,iabetes）,E,=患者健康教育（,E,ducation）和指导适当的运动 （,E,xercise）,什么是OMT？,阿司匹林,他汀,倍他受体阻滞剂,ACEI/ARB,OMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗,Courage：SA患者药物治疗vs PCI,冠心病抗血小板治疗的现状,稳定冠心病, 动脉粥样硬化血栓低危,ASA (PHS, SAPAT),急性冠脉综合征, 冠脉介入,ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO),动脉粥样硬化血栓高危,ASA+氯吡格雷 (CHARISMA),52,改善预后,阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用,阿司匹林的最佳剂量范围为,75-150 mg/d,其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,53,改善预后,氯吡格雷,主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者,该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服,ACS、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛, ACS，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照, 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀,降脂治疗,抗动脉粥样硬化15年循证历程,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,治疗目标值 mg/dL（mmol/L),LDL-C80 (2.07),极高危:,1)急性冠脉综合征,2)缺血性心血管疾病+糖尿病,LDL-C100 (2.59),高危:,1) 冠心病或其等危症,2) 10年危险性10-15%,LDL-C130 (3.37),中危:（10年危险性5%-10%）,LDL-C160 (4.14),低危:（10年危险性5%）,危险等级,中华心血管病杂志,2007,5,CHD血脂控制目标值,“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,临床常用不同他汀类药物降低LDL-C疗效,每日剂量 (mg),他汀,5,10,20,40,80,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,58%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,BMJ 2003:326;1-7,1.开始药物治疗时,血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、CK等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标,安全,2. 48周复查,6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.,交感神经过度激活加重动脉粥样硬化,动脉内膜,平滑肌,动脉管腔,交感神经,物质释放,收缩,舒张,交感神经,过度激活,副交感神经,活性降低,动脉内膜,受损,动脉粥样硬化,心理高危因素,心理压力,A型行为,愤怒,生气,焦虑,抑郁,社会支持不足,内皮因子,当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃,管腔内压力增加容易破裂，甚至自然破裂,高脂血症损害内皮细胞、血管紧张素水平增高、,交感神经过度激活,等因素都增加斑块破裂,交感神经过度激活加速粥样斑块破裂,陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.,交感神经过度激活,1. 血小板数量增加,2. 激活凝血系统,血管壁损伤,血小,板附着,血小板激活,血小板聚集,血栓形成,内科学.人民卫生出版社.2006：283,交感神经过度激活促进血栓形成,高血压：,交感神经过度激活导致心肌肥厚心室扩大,心肌梗死：,交感神经过度激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤,交感神经过度激活导致心肌重构,Jessup M. et al.,N Engl J Med 2003;348:2007-18.,心率与急性心肌梗死（AMI）死亡率相关,降低静息心率可使AMI患者显著获益,Eur Heart J.,2007;28:3012-3019.,冠心病显著增加心源性猝死（SCD）的风险,阻滞剂在冠心病的应用,机制,阻滞剂有益于各种类型的冠心病,1.通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；,2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量；,3.缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率；,4.长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防。,肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识,阻滞剂在CAD应用的要点,所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560次/min。, 阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg每日2次, ST段抬高的MI急性期口服阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。, ST段抬高的MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多选择美托洛尔，首剂2.5mg缓慢静注（510min），必要时30min后可重复1次。, 非ST段抬高的ACS应用阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高的MI相仿。, 所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。, 注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。,67,临床常用受体阻滞剂和剂量,中华医学会心血管分会,受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管杂志。2007；35（3）：19520。,药品名称,常用剂量,服用方法,选择性,美托洛尔,25-100mg,每日,2,次口服,1,选择性,美托洛尔缓释片,50-200mg,每日,1,次口服,1,选择性,比索洛尔,5-10mg,每日,1,次口服,1,选择性,阿替洛尔,25-50mg,每日,2,次口服,1,选择性,阻滞剂在冠心病治疗中的应用及心率控制现状,对3779例SA调查后发现67%的患者接受阻滞剂治疗,SA患者平均使用美托洛尔的剂量为75mg/d,AMI患者出院时处方阻滞剂的患者半年后只有63%的患者使用阻滞剂，出院时未处方阻滞剂的患者半年后只有13%的患者使用阻滞剂,对使用阻滞剂治疗的ACS患者观察后显示总体平均心率为74次/分，只有5.5%患者住院期间平均心率控制在50-60次/分，美托洛尔平均使用剂量为58mg/d，出院时平均剂量为88mg/d，只有52%的患者增加了剂量。,Eur Heart J, 2005,26(10):1011-102 J Am Coll Cardiol, 2002,40(9):1589-1595,Am Heart J, 2009,158(3):378-385,Adapted from Dzau, Braunwald.,Am Heart J,1991;121:12441263,心血管死亡,危险因素,糖尿病,高血压,吸烟,血脂异常,终末期心脏病,动脉粥样硬化,冠心病心血管事件链,充血性心力衰竭,心室扩大,/,功能降低,心室重构,心肌梗死,ACEI应用心血管事件链证据,ACE inhibition,Angiotensin,receptor blockade,GISSI-3,ISIS-4,AIRE,SAVE,SOLVD-Prevention,TRACE,CHARM-Preserved,OPTIMAAL,VALIANT,SOLVD-Treat,CHARM-Added,CHARM-Alternative,ELITE II,Val-HeFT,CONSENSUS,ALLHAT,ANBP2,INVEST,LIFE,HOPE,EUROPA,ACEI 专家共识：冠心病,急性冠状动脉综合征,ST段抬高的AMI（STEMI）,非ST段抬高的AMI（NSTEMI）,冠心病二级预防及心血管疾病高危患者,72,改善预后ACEI,所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小,在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI,临床常用ACEI和服用剂量：,药品名称,常用剂量,服用方法,赖诺普利,1020 mg,每日1次口服,福辛普利,1020 mg,每日1次口服,雷米普利,510 mg,每日1次口服,培哚普利,48 mg,每日1次口服,依那普利,510 mg,每日2次口服,卡托普利,12.550 mg,每日3次口服,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,改善症状的药物,阻滞剂,硝酸酯,CCB,74,改善缺血硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注,硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如,受体,阻滞剂,或非二氢吡啶类钙拮抗剂,每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生,常用硝酸酯类药物和服用剂量：,药品名称,剂型,常用剂量,服用方法,单硝酸异山梨酯,普通片,20 mg,每日,2,次口服,缓释片或胶囊,40-60 mg,每日,1,次口服,二硝酸异山梨酯,普通片,10-30 mg,每日,3-4,次口服,缓释片或胶囊,20-40 mg,每日1-,2,次口服,硝酸甘油,舌下含服,0.,5 mg,一般连用不超3次,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,75,改善缺血钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物,受体阻滞剂,和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效,常用长效钙拮抗剂和服用剂量：,药品名称,常用剂量,服用方法,非洛地平,5-10 mg,每日,1,次口服,氨氯地平,5-10 mg,每日,1,次口服,硝苯地平控释片,30-60 mg,每日,1,次口服,地尔硫普通片,30-90 mg,每日3次口服,维拉帕米普通片,40-80 mg,每日3次,口服,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,76,病例讨论1,77,病史,患者徐XX，男，58岁,近期快步走或快速上楼梯时感胸闷，呈胸骨后压榨感，停止活动后即可缓解；此次为查明病因而来就诊,高血压5年，头痛时服用珍菊降压片,有高血压家族史，父亲死于心肌梗死,吸烟，饮酒量较多，缺乏体力活动,78,体征,血压 146/88mmHg，心率 85次/分钟,体重76Kg，体重指数（BMI）26,心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音,腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音,双下肢无浮肿,79,辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常,血脂：TC: 6.49mmol/L，LDL-C: 4.16mmol/L,心电图检查：正常,二级预防药物使用对,1,年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,No Drug,1 Drug,2 Drugs,存活出院的,STEMI,患者,4 Drugs,3 Drugs,合并治疗药物,:,抗血小板制剂,/, 阻滞剂,/ ACEI /,他汀类,81,讨论1,患者的初步诊断是什么？（单选）,冠心病、高血压、高脂血症,高血压、肺心病,心肌病、高血压、高脂血症,风湿性心脏病、心功能不全、高脂血症,82,参考答案：A,冠心病的诊断：,患者有典型劳累后发作胸痛病史，休息后缓解,存在冠心病易发因素：高血脂、高血压、吸烟、家族史、缺乏锻炼等,稳定型心绞痛患者约半数静息心电图正常，因此心电图正常也不能除外冠心病。发作时多出现,ST-T改变，主要表现为ST段压低,0.1mV,，缓解后心电图恢复,血压和血脂检查明确有高血压和高脂血症,83,讨论2,患者的冠心病属于以下那种类型（单选）,急性冠脉综合症,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,非,ST段抬高型心肌梗死,变异型心绞痛,84,参考答案：B,稳定型心绞痛指由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及附近部位不适，经休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失,不稳定型心绞痛指初发的劳累性心绞痛（通常在一个月内）、恶化性心绞痛（心绞痛更痛、持续时间更长，引起疼痛的劳累程度减低），或自发性心绞痛(可在静息状态下发生，变异性心绞痛）,非ST段抬高的心肌梗死：疼痛时间应更长，不易缓解，肌钙蛋白应当升高,急性冠脉综合症包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死,85,讨论3,该患者目前应采取怎样的治疗方案？（多选）,阿司匹林,他汀降脂,戒烟,给予健康教育，指导戒烟、适当运动,受体阻滞剂,ACEI,CCB,硝酸酯,86,参考答案：全选,冠心病优化治疗：ABCDE方案,A,=阿司匹林（,A,spirin）、,A,CEI,A,RB和抗心绞痛 （,A,nti-angina）,B,=,受体阻滞剂,（,B,eta-blocker）和控制血压 （,B,lood pressure）,C,=降低胆固醇（,C,holesterol ）和戒烟（,C,igarette quitting）,D,=合理膳食（,D,iet）和控制糖尿病 （,D,iabetes）,E,=患者健康教育（,E,ducation）和指导适当的运动 （,E,xercise）,87,慢性稳定型心绞痛的防治原则,治疗的两大目标,预防心肌梗死和猝死，改善生存,减轻症状和缺血发作，改善生活质量,危险因素的防治,血压达标,血脂控制,血糖控制理想水平,二级预防,88,慢性稳定型心绞痛：长期药物优化治疗,改善预后的药物,阿司匹林,受体阻滞剂,他汀类,ACEI,减轻症状、改善缺血的药物,受体阻滞剂,硝酸酯类药物,钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,89,慢性稳定型心绞痛：一般性治疗和危险因素控制,生活方式改变：,运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）,控制血压、血糖和血脂,血压：,控制于,140/90 mmHg,以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在,130/80 mmHg,以下,血糖：,糖化血红蛋白(GHbA,1C,)在正常范围(,6.5,),冠心病患者LDL-C的目标值应,2.6mmol/L(100 mg/dl),，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为,LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl),也是合理的,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007年3月,90,冠心病的二级预防,生活方式的改善,饮食：低盐、低脂、控制热量,戒烟限酒,药物的应用（,ABC),A,=阿司匹林（,A,spirin）+,A,CEI,B,=,受体阻滞剂,C,=控制血脂（,C,holesterol）,91,医嘱,倍他乐克缓释片：47.5mg qd,依那普利：10mg bid,可定：10mg qd,阿司匹林：75mg qd,如果心绞痛依旧发作，可考虑加用硝酸脂或波依定,改善生活方式：戒烟、合理饮食、适当运动,92,2周后门诊复查,患者主述：,胸闷胸痛情况缓解,体征：,血压,140/85mmHg，心率,85 次/分钟,；心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿,实验室检查：,血常规、肝肾功能、血糖正常,血脂：,TC：5.72mmol/L，LDL-C: 3.64mmol/L,心电图: 正常,93,讨论4,此时患者的医嘱需要做怎样的调整?（单选）,A.,调整倍他乐克剂量,B.,调整他汀剂量,C.,调整降压药物的种类,D.,医嘱中去掉阿司匹林,94,参考答案：A,需要调整一下倍他乐克的剂量，以达到最佳效果,受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），若能耐受可渐加到靶剂量,原则上使,静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜,。 严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞症状，可降至50次/分钟,倍他乐克缓释片可,从47.5mg,qd开始，最大可调整到95mg bid,95,修改后的医嘱,倍他乐克缓释片,：,95,mg qd,依那普利：10mg bid,可定：10mg qd,阿司匹林：75mg qd,改善生活方式：戒烟、合理饮食、运动,96,1个月后，患者再次门诊随访,体征：,血压,130/80 mmHg，,心率 60 次/分钟,；心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音,实验室检查：,血常规、肝肾功能、血糖正常,血脂：,TC：5.20 mmol/L，LDL-C: 2.50 mmol/L,心电图: 正常,97,讨论5：,1,个月后，患者再次门诊随访症状无改善？,98,总结,受体阻滞剂能够降低血压、心率和心肌耗氧量，从而能减少和减轻日常生活中和运动状态下的心肌缺血发作，提高生活质量。应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗,受体阻滞剂宜从小剂量开始（如1/4靶剂量），并以心率来调整受体阻滞剂剂量。原则上使静息心率降至理想水平（5560次/分钟）为宜。 严重心绞痛患者如无心动过缓和传导阻滞的症状，可降至50次/分钟,99,病例讨论2,100,病史,患者王XX，男，69岁,活动时胸闷半年，当天因胸痛加重来就诊,半年来快步走或上楼梯时出现胸闷，呈胸骨后压榨感，舌下含服硝酸甘油片后即可缓解。就诊当天胸痛加重，且舌下含服硝酸甘油片不能完全缓解,高血压史20年，服用复方降压片1片， bid,无吸烟史，无血脂异常记录,101,体征,就诊时发生心绞痛，持续时间20分钟以上,血压 164/88mmHg，心率 90 次/分钟,伴有呼吸困难、眩晕,舌下含服硝酸甘油，症状不能完全缓解,双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音,腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音,102,辅助检查,心电图：ST段抬高，弓背向上,103,讨论1,此时该名患者应首先考虑临床诊断为？（单选）,A. 稳定性心绞痛,B. 肥厚型心肌病,C. 急性心梗,D. 心包炎,E. 高血压危象,104,参考答案：C,考虑为急性心梗,有典型的缺血性胸痛病史,急性发作的临床表现,特征性的心电图改变,105,讨论2,此时的急救处置方法为？（多选）,A. 稳定患者情绪，就地平卧，减少不必要的搬动,B. 立即舌下含服硝酸甘油1片(0.6mg)，每5分钟重复使用。同时，给予高浓度吸氧,C. 给予阿司匹林片150mg嚼服,D. 迅速拨打120，由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车,E. 联系附近能进行冠脉血运重建术的专科医院，尽快转诊,F. 留院观察，等候资深医师明确诊断后再处置,106,参考答案：ABCDE,流行病学调查发现，急性心梗死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常,急性心梗患者院前急救的基本任务是帮助患者安全、迅速地转运到有条件的医院，以便尽早开始冠脉血运重建治疗,重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间,107,住院治疗,该名患者在专科医院确诊为急性心梗，因院前处置正确，进行了及时成功的抢救：,监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测,冠脉血运重建治疗：直接,PTCA手术（冠脉介入治疗）,药物治疗,1周后出院,108,出院医嘱,拜阿司匹林100mg qd,波立维75mg qd,倍他乐克缓释片47.5mg qd,可定10mg qd,波依定5mg qd,109,3个月后到本院随访,血压 132/84mmHg，心率 68次/分钟,TC: 4.56mmol/L，LDL-C: 2.05mmol/L，HDL-C: 1.0mmol/L，TG: 1.91mmol/L,肝肾功能正常,心界无扩大，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音；腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音；双下肢无浮肿,110,讨论3,对于该名病情稳定的患者应采取怎样治疗？（单选）,A. 应患者要求，减少用药种类,B. 应患者要求，降低部分药物剂量,C. 按照既往医嘱，继续维持治疗,D. 停药，进一步饮食控制和运动治疗,111,参考答案：C,心肌梗死恢复后患者应采取积极二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗及药物治疗,积极治疗冠心病的危险因素-高血压和血脂异常。严格控制冠心病的等危症-糖尿病,长期药物治疗应坚持住院期间的治疗方案（包括药物种类和剂量）,112,急性冠脉综合征的长期药物治疗目标,急性期后13个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按,慢性稳定性心绞痛,进行药物治疗,治疗目标：,改善预后：,如,受体阻滞剂,、阿司匹林、调脂药物、,ACEI,控制缺血症状：,如,受体阻滞剂,、硝酸酯类和钙拮抗剂,控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖,113,冠心病危险因素的控制,血压达标 140/90mmHg，糖尿病患者应当130/80mmHg,血脂控制 LDL-C2.07mmol/L 甚至更低,糖尿病患者应当使血糖控制于理想水平,114,医 嘱,拜阿司匹林100mg qd,波立维75mg qd,倍他乐克缓释片95mg qd,可定 10mg qd,波依定5mg qd,建议每日适当运动，低脂低盐饮食,115,讨论4,为什么要坚持受体阻滞剂长期治疗？（单选）,减轻症状及改善缺血,预防心肌梗死,降低死亡率,以上均是,116,参考答案：D,阻滞剂是治疗冠心病的基石,受体阻滞剂同时兼有,减轻症状及改善缺血,和,改善预后（降低死亡率、预防再梗）,两方面的作用,多项国内外指南均推荐：受体阻滞剂应当用于所有,无禁忌症,的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗,