小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,小儿麻醉气道和呼吸管理指南,中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组,一、目的：确保患儿手术麻醉的安全,二、小儿气道的解剖和生理特点,三、气道器具及使用方法,四、通气装置及通气模式,五、小儿困难气道处理原则和方法,一、目的：确保患儿手术麻醉的安全,已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等仍是高危因素。,气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。,小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施。,二、小儿气道的解剖和生理特点,解剖特点,小儿气道,生理特点,（一）、解剖特点,1,、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当可阻塞呼吸道。,2,、鼻：鼻孔较狭窄，是,6,个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞。,3,、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。,（一）、解剖特点,4,、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，呈“,U”,型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。,由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。,5,、气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高。,3,岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。,（一）、解剖特点,6,、肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。,早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。,7,、胸廓： 吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。,8,、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。,（一）、解剖特点,呼吸频率,呼吸节律,年龄越小，频率越快，储备能力较成人差,易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停，,新生儿尤为明显,潮气量,6-8ml/mg,，年龄越小潮气量越小,死腔的轻微增加就会严重影响小儿的气体交换,（二）、生理特点,呼吸功能,三、气道器具及使用方法,喉罩,面罩,咽喉镜,气管导管,口咽通气道,鼻咽通气道,气道器具,（一）面罩,1,、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。,2,、使用方法：应选择合适的面罩。,避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；,防止面罩边缘对眼睛产生损害；,托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。,（一）面罩,（二）口咽通气道,面罩通气困难时可放入通气道。,小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。,保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。,应避免麻醉过浅置入口咽通气道。,（三）鼻咽通气道,1,、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管,(,小于所用气管插管导管,1mm),制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。,2,、适应证：,较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；,某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；,在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和,/,或吸入麻醉气体；,用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；,也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。,3,、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。,（三）鼻咽通气道,（四）咽喉镜,1,、直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。,2,、较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。,3,、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸 。,（四）咽喉镜,（五）气管导管,不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的,选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径,1,、气管导管的选择：,最常用的方法是根据年龄计算，,ID,（带套囊导管）,=,年龄,/4+4,，,ID,（不带套囊导管）,=,年龄,/4+4.5,。,临床实用的测量方法：,气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；,气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。,用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。,在某些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手术时，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择合适的异形管。,1,、气管导管的选择：,2,、气管导管的气囊,（大手术、需人工通气和返流危险大）,选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到,20cmH2O,时有漏气最为理想。采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导管。,带气囊导管的优点较多。,应注意：,带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗,0.5mm,）；,气囊内压不要过大，尤其使用,N2O,时，有条件时监测气囊压力；,长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤。,3,、气管导管插入深度：,气管导管可经口或经鼻插入：,经口插入深度为年龄（岁）,/ 2 + 12cm,或,ID3cm,；,经鼻插入长度为年龄（岁）,/ 2 + 14 cm,或,ID3,2cm,。,导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍,X,片确定导管位置,4,、插管术,、方法,（,1,）经口明视插管法,对换牙期的小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇的损伤,（,2,）经鼻明视插管法,插管前检查患儿鼻孔通畅程度，,用,0.5%,1%,麻黄碱溶液 滴鼻以收缩鼻黏膜血管，,泡于热盐水中减少插管时可能的鼻粘膜损伤。,2,、注意点,（,1,）小儿的氧储备少，耐受缺氧差，故应迅速完成插管；,（,2,）小儿气管插管时，操作手法应轻柔，切忌用暴力置入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿；,（,3,）插管后一定要听诊双肺呼吸音、观察,CO2,波形确定气管导管在气管内；,（,4,）导管固定前，应正确握持气管导管，确保导管位置没有变化；,（,5,）用合适的支撑物以防气管导管扭折。鼻插管时，注意避免导管压迫鼻翼,。,4,、插管术,5,、拔管术,1,、拔管前患儿须具备的条件：,麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；,患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，,婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；,咳嗽、吞咽反射已恢复正常；,循环功能稳定，无低体温。,2,、操作方法：, 先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。,新生儿和婴儿应在清醒下拔管。,对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。,拔管后置患儿于侧卧位，有助于避免或减轻发生呕吐、返流和误吸。,5,、拔管术,（六）喉罩（,LMA,）,LMA,在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。,各种喉罩与体重及套囊容量的关系,（六）喉罩（,LMA,）,四、通气装置及通气模式,理想的小儿通气回路应具备：,重量轻、器械死腔小，无论是无活瓣或低阻力活瓣，其阻力要低， 回路内部的气体容量要小，应尽可能减少,CO2,重复吸入，呼吸做功宜小，以免呼吸肌疲劳；,其结构形成的湍流要小；,容易湿化吸入气和排出废气，适合于自主、辅助 或控制呼吸。,Mapleson,系列回路是“,T”,型管的改良，分为,A-F,六种,无活瓣也比较简单，气道阻力很低，死腔少，曾经被认为是小儿理想的麻醉回路。,Bain,回路是,Mapleson D,回路改良的同轴装置,“T”,型管,Mapleson,系列,Bain,（一）“,T”,型管系列回路,优点是：,低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度。,缺点是：,患儿热量和湿度的丧失；,麻醉气体的浪费；,工作环境的污染；,PetCO2,监测的不准确。,因此，近年少用。,（一）“,T”,型管系列回路,1,、优点,（,1,）减少手术室污染；,（,2,）减少患儿水分和热量的丢失；,（,3,）减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；,（,4,）与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。,（二）循环式回路,2,、呼吸阻力,（,1,）管道和呼吸器产生的阻力约为回路总阻力,1/3,，活瓣占,2/3,，而气管导管所产生的阻力在婴幼儿至少是回路的,10,倍，所以目前的资料认为小儿完全可以接受环路所产生阻力；,（,2,）性能好的麻醉机活瓣阻力小，,一岁以上小儿：不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣， 在新生儿或婴儿，自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣。,因此，自主呼吸时新生儿或婴儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的“,T”,型管系列回路。,（二）循环式回路,3,、死腔量,（,1,） 绝对无效死腔：“,Y”,型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔,该死腔的容积在小儿尤其新生儿和婴儿，甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等,（二）循环式回路,3,、死腔量,（,2,）回路压缩容积与膨胀容积：,因回路壁的顺应性而有不同，亦即决定于构成环路所用材料，橡胶的顺应性较塑料为大。,对新生儿和小婴儿，这种增加可能会超过潮气量。,因此，小儿呼吸回路的材料应选用顺应性小的材料，螺纹管不宜过长，管径应比成人的细，通常为,15mm,，应选用小的储气囊（,500,1000ml,）。,（二）循环式回路,（三）麻醉机和呼吸机,除了现代麻醉机应有的安全装置外，还应该具有如下功能：,能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度；,能连接特殊的小儿麻醉回路（如,Mapleson,回路），这是小儿麻醉的重要特点；,有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机；,用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。,呼吸机主要工作参数的调节,：,（,1,） 潮气量和通气量：潮气量,10,15 ml,kg,，分钟通气量,100,200 ml,kg,。,注意，在小儿机械通气中风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量，故风箱所示参数是无意义的。判断通气是否适当应以听诊呼吸音，观察胸廓起伏幅度以及结合,PetCO2,或,PaCO2,来确定；,（,2,） 吸气压力：吸气峰压一般维持在,12,20cmH2O,，最大不得超过,30cmH2O,；,（,3,） 呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至,20,25,次分，吸呼时间比值为,1:1.5,，新生儿可调至,1:1,；,（三）麻醉机和呼吸机,呼吸机主要工作参数的调节,：,（,4,） 吸入氧浓度（,FiO2,）：一般主张,FiO2 0.8,1.0,时不超过,6,小时，,FiO20.6,0.8,时不超过,12,24,小时；,（,5,） 定容型呼吸机，一般用于体重,15Kg,以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。,（,6,） 定压型呼吸机，体重,10Kg,以下的小儿常用，尤其是气道阻力较高的患儿更适合。,（三）麻醉机和呼吸机,通气的监测,（,1,）潮气量和通气量：注意气道阻力发生变化时其数值变化；,（,2,）气道压力 在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤；,（,3,）呼气末二氧化碳分压：新生儿和早产儿,PetCO2,和,PaCO2,的差值较大，必要时应测定,PaCO2,；,（,4,）脉搏血氧饱和度（,SpO2,）,呼气末二氧化碳分压（,PetCO2,）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。,（三）麻醉机和呼吸机,五、小儿困难气道处理原则和方法,困难气道,解剖,外伤,炎症,肿瘤,（一）小儿困难气道常见的原因,1,有无插管困难的经历、气道手术史,2,有无睡眠异常表现，如睡眠不安宁、出现颈伸长头后仰的睡姿；有无梦游或与气道阻塞相关的遗尿症状；有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征；,3,有无小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或恶心、呼吸困难或不能耐受运动的病史。,（二）小儿困难气道的评估,病史,（二）小儿困难气道的评估,体格检查,鼻腔、气管,张口程度,口腔、舌,下颌骨、腭骨,喉镜检查,颈后仰程度,非急症气道：处理非急症气道应是微创。,（三）建立气道的工具和方法,微创,A,G,B,E,I,插管用纤维气管镜,常规直接喉镜,可视喉镜,喉罩（,LMA,）,管芯类,C,D,F,H,逆行插管,纤维光导喉镜,可视硬质管芯类,光棒,Upsher,纤维光导喉镜,GlideScope,视频候镜,插管探条（,Bougie),光棒（,Light Wand,）,视可尼（,Shikani,）、,Levitan,硬质纤维气管镜,双管喉罩（,LMA-ProSeal,，,LMA-Supreme,）插管型喉罩（,LMA-Fastrach,）,插管用纤维气管镜（,Flexible Fiberoptic Intubation,）,（三）建立气道的工具和方法,挽救生命,环甲膜穿刺置管,食管气管联合导管,面罩正压通气,喉罩,急症气道：处理急症气道的目的是挽救生命。,在既不能通气又无法插管时，环甲膜穿刺或气管切开置管是唯一挽救生命的方法，要果断、迅速实施。建立有创气道不是失败，病人窒息而死（致残）才是最大失败！,（四）小儿困难气道处理,、麻醉前准备好气道处理的工具，检查麻醉机、呼吸回路、面罩、通气道以及喉镜、气管导管、插管探条、喉罩等，确保其随手可得。准备一辆专门处理“困难气道”的小推车或箱子，内装上述的气道处理的器具。,2,、术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛；不宜使患儿过分镇静，必要时监测下使用小剂量的抗焦虑药；如没有禁食急诊，术前应给予,H2,阻滞剂和静注胃复安。,3,、麻醉处理：小儿一般不合作，几乎均需全麻，不宜清醒气管插管。常采用吸入麻醉诱导，常首选七氟烷，慎用静脉麻醉药，禁用肌松药，保持自主呼吸。达一定的麻醉深度后进行喉镜检查和尝试插管。也可选用氯胺酮、咪达唑仑等作适当镇静，并做好良好的表面麻醉和,/,或局部阻滞。,4,、预估的困难气道,（,1,）麻醉前判断患儿存在困难气道，选择适当的技术，确定气管插管首选方案和备选方案。尽量采用本人熟悉的技术和器具，首选微创方法；,（,2,）先充分面罩吸氧，置管过程中要确保氧合，当,SpO2,降至,90,时要及时面罩辅助给氧通气，始终要积极寻找机会提供辅助供氧；,（,3,）尽量保留自主呼吸，防止预估的困难气道变成急症气道；,（四）小儿困难气道处理,4,、预估的困难气道,（,4,）喉镜如能看到声门的，可以直接插管或快诱导插管；如显露困难可采用插管探条或者光棒技术、纤维气管镜辅助，也可采用视频喉镜或试用插管喉罩；,（,5,）反复三次以上未能成功插管时，为确保患儿安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。,如果不能插管必须保证通气,!,（四）小儿困难气道处理,5,、意外的困难气道,（,1,）应常规行通气试验，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道；,（,2,）对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于,92,，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管；,（四）小儿困难气道处理,5,、意外的困难气道,（,3,）对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助；,（,4,）同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气。,（,5,）采用上述的急症气道的工具和方法，确保患儿通气；,（,6,）考虑唤醒患儿和取消手术，以保证病人生命安全，充分讨论后再决定麻醉方法。,（四）小儿困难气道处理,6,、注意事项,（,1,）选择自己最熟悉和有经验的技术。,（,2,）当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。,病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败！,（,3,）通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。,（四）小儿困难气道处理,Thank you,