特殊儿童预防接种问题探讨

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,*,特殊儿童预防接种问题探讨,2018年6月,2020/11/4,1,大家在接种工作中，可能会经常遇到家长问：我的宝宝这里磕了、那里碰了、感冒发烧了、对这个东西过敏、得了这个病、正在吃这个药还能不能打疫苗呢？那么，当宝宝“状况”百出的时候，能不能打疫苗？,2020/11/4,2,特殊儿童主要指具有某些心理、生理或者行为缺陷的儿童,2020/11/4,3,免疫预防中需关注的特殊儿童组群,下述情况属于预防接种的禁忌症或慎用症，应在免疫接种中做特殊对待：,心脏病,过敏,免疫缺陷,脑病,血液病,其他特殊疾病,2020/11/4,4,“特殊儿童”误区,避免将下述情况认为是预防接种禁忌症，而使儿童错过接种疫苗的最佳时期：,抗菌药物治疗,非严重疾病暴露或康复,家庭中有妊娠、免疫抑制或哺乳者,早产儿和低体重儿,非疫苗相关过敏,结核菌素试验,2020/11/4,5,关于疫苗的接种禁忌症和慎用症，接种医生们应该再熟悉不过了。那么，关于禁种和慎种应该遵循什么原则呢？美国,ACIP,如是说：,“正在经历明确的疫苗接种禁忌症和慎用症的新生儿和儿童，不应接种疫苗。这是因为，大多数禁忌症和慎用症是暂时的，疾病或症状消除之后，多数新生儿和儿童能重新进行疫苗接种。”,2020/11/4,6,此外，医生在接种疫苗之前，必须仔细和每名受种儿童的监护人进行,禁忌症和慎用症的筛检,，这是防止发生严重不良反应的关键。,2020/11/4,7,WHO,认为，以下这些情况应该作为常规免疫的禁忌症：,1.,免疫异常,免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及因应用皮质类固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受抑制者，不能使用减毒活疫苗，尤其是,bOPV,。,2.,急性传染病,如果受种者正在发热、患急性传染病或者急性传染病痊愈还不到,2,周，应推迟接种。,3.,既往接种疫苗后出现过严重的不良反应,需要连续接种的疫苗，如果前一针接种后出现了严重的不良反应（如过敏、虚脱或休克、无明确病因的脑炎,/,脑病或惊厥），则应停止继续接种该疫苗。,4.,神经系统疾病患儿,对患有进行性神经系统疾病的儿童（如未控制的癫痫、婴儿痉挛症、脑炎后遗症及进行性脑病等），不应接种含有百日咳抗原的疫苗、乙脑以及流脑疫苗。,另外，,ACIP,也指出，,接种疫苗后若出现严重的过敏或者接种百日咳疫苗后,7,天内发生脑病，并且无其他明确原因也是接种疫苗的绝对禁忌症。,2020/11/4,8,1.,先天性心脏病,卵圆孔未闭,胎儿在胚胎期第五、六周第一房间隔的右侧长出一镰状隔，被称之为第二房间隔；此隔在向心内膜垫延伸的过程中，隔的游离缘留下一孔道，这个就是卵圆孔未闭。,一般来说，孩子在出生之后卵圆孔会先在功能上闭合，而解剖结构闭合应该是在之后的,5-7,个月。对于约,90%,以上的婴儿来说，一岁的时候卵圆孔都能闭合，从这个意义上说，婴儿期的卵圆孔未闭应该属于正常的生理现象，就像其它机体组织没有发育成熟一样，所以这部分孩子不应该归为先天性心脏病。,但是，如果卵圆孔未闭的缺损大于,8-10,毫米的话，这部分孩子可能还是应该归于先天性心脏病的范畴之内，应该在,2-4,岁间由心外科的医生完成修补术，之后就可以进行疫苗的补种了。,2020/11/4,9,先心病分类：,刚才简单介绍了卵圆孔，现在了解一下真正意义上的先心病。,通过血流的走向将其归为三大类：,第一大类就是,青紫型先心病,，主要是具有代表意义的大动脉错位、法四。即便在安静情况下，孩子的口周也是青紫的，面颊是紫红的，手指脚趾的末端也是青紫的。,第二型是,潜伏性青紫型先心病,，主要包括室缺、房缺还有动脉导管未闭。通常情况下，从外观不一定能看出孩子具有潜伏性青紫型心脏病，而只有在一些特殊情况下，比如孩子处在剧烈哭闹中，或者得了某些疾病后，比如呼吸系统疾病、循环系统疾病等，才会表现出青紫症状。,第三型是,无分流型先心病,，一个是肺动脉狭窄，一个是主动脉缩窄。,对于那些具有真正意义先心病的孩子应该如何筛选呢？,2020/11/4,10,第一，就疾病类型而言，我们不建议对青紫型心脏病的孩子进行接种，因为对于孩子或医生都具有很大的风险。,第二，对于潜伏性青紫型心脏病的孩子还有无分流型心脏病的孩子，我们要看他有没有因为先心病的问题而损伤到心脏的功能，心脏不能正常工作也不建议接种。,第三，对于潜伏性青紫型心脏病的孩子，除此之外，我们还要看缺损的大小，如果缺损大小在,5mm,以下，从我们经验来说可以进行正常疫苗接种，相对风险会小。,第四，要看孩子体格发育的情况，一般是通过身长、体重、头围等来判断孩子的体格发育是否正常。对于接种医生，最重要的指标一般是体重，因为这个最能反映孩子近期的营养状况，通过观察孩子体重增长的速率，就能知道孩子的发育是否受到先心病的影响。正常情况下，,6,月龄以内的孩子每个月体重增长的速率应该是,600-800,克，,7-12,个月龄的孩子每个月体重增长速率应该是,250-300,克，,1,岁以后的孩子每个月体重增长速率应该是,150,克。如果孩子体重增长是正常的，那么一般可以正常进行疫苗接种。,2020/11/4,11,对于先心病的患儿，接种人员应该详细询问其病史及进行全面体格检查，具体情况具体分析：对于平时心脏功能较好、活动耐力较好的轻型先心病患儿，各项检查正常的情况下可以按照免疫程序接种相关疫苗，先心病手术一期治愈后，复查无异常，可以按照免疫程序接种疫苗，对于复杂型先心病，伴有心力衰竭、缺氧肺动脉高压并发症，超声心动检查右向左分流的儿童禁忌接种疫苗。,2020/11/4,12,2.,血友病,血友病是一种遗传凝血功能障碍性的出血性疾病。患者因缺乏某种凝血因子，而出现相应的临床症状。这种疾病与机体的免疫功能没有直接的关联性，因此这样的孩子是可以正常进行疫苗接种的。,但接种时一定要注意几个问题：,1.,有相对小的针头时，应尽量选择相对小的针头，对孩子机体的局部损伤会小一些。,2.,接种完之后一定要进行局部的按压，而不要按揉，按揉的话局部组织的损伤面积就会比较大。,3.,接种完之后，一定要密切观察,24,小时。假如孩子在我们这定期进行疫苗接种的话，还需告诉家长下次接种前，最好让孩子输上缺乏的凝血因子后再进行接种，这样就能降低孩子出现,AEFI,的风险。,4.,如果接种点有更安全的疫苗或者联合疫苗，我们还是推荐大家选择这些。,2020/11/4,13,3.,蚕豆病（,G-6-PD,缺乏症）,蚕豆病又叫胡豆黄，是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症的一个类型，表现为进食蚕豆后引起溶血性贫血。是一种遗传溶血性疾病，它在发病原理上与机体的免疫系统没有直接的相关联性，蚕豆病患儿只要身体状况稳定、免疫功能正常、没有累及脏器功能是可以正常接种的。,2020/11/4,14,4.,地中海贫血,地中海贫血又称珠蛋白生成障碍性贫血，与蚕豆病的发病机理有点类似，但它属于遗传性溶血性贫血。这样的孩子只要没有极特殊的问题，一般也可以正常进行疫苗接种。如果孩子现阶段贫血情况比较严重，具有中重度以上的贫血，那我们最好就贫血的问题做适当纠正，恢复到了轻度贫血之后，就可以正常进行疫苗接种了。,2020/11/4,15,5.,黏多糖症,粘多糖症也属于一种基因病，从外观看，这样的孩子长得比较丑陋，大鼻孔、嘴比较大、肚子比较大、个比较矮、脑袋也比较大，大多数都存在智力发育落后的问题，体格发育也明显落后于正常孩子，这样的孩子有可能同时存在免疫缺陷的问题，所以假如准备接种，要先测一下免疫功能，根据结果判定如何进行疫苗的接种。,2020/11/4,16,6.,先天性甲低,先天性甲低需要长时间服药，如果这段时间一直不接种疫苗，孩子就可能错过最佳的疫苗接种时间。服药期间只要确认孩子不存在免疫功能异常的问题，那么是可以正常进行疫苗接种的。这样的孩子在日常门诊中正常接种过，没发现他们比其他正常孩子出现AEFI的风险更高。,2020/11/4,17,7.,过 敏,因为过敏的情况比较复杂，所以在实际操作时的难度更大。在这里与大家分享一些原则，希望有所帮助。,首先是看孩子对疫苗成分存不存在过敏的问题，如果不存在，一般不需要将过敏归为绝对的禁忌症。如果对疫苗成分存在过敏，就应该视为该疫苗的禁忌症。比如对鸡蛋白过敏，流感疫苗就不应该接种。,我们可以使用一些临床的辅助检查，比如抽静脉血、查过敏原等，但这些要征得家长同意。有的孩子进行,20,项过敏原筛查后，发现对牛奶和鱼虾过敏，由于疫苗中并不存在含这些成分的疫苗，所以并不影响正常疫苗接种。如果孩子总的,IGE,的水平太高，对于两岁以内的孩子还好，因为与没有发育完善有关。但如果是两岁以上的孩子，就属于过敏体质了，接种的时候需要很慎重。,另外，我们要看一下孩子过敏原的种类是多少，如果种类很多就需要很慎重。,2020/11/4,18,8.,感染性疾病,免疫性血小板减少症，发病原因与感染有关。所以如果孩子有过这个病史，要在恢复后的,2-3,周再进行接种。,关于脑炎和脑膜炎，许多医生认为得了这些病，那么与脑相关的疫苗都不能接种了，其实这是一个误区。脑炎和脑膜炎都属于感染性疾病，只不过感染的部位是大脑，所以应该按照感染性疾病的方式进行处理。鉴于脑炎的恢复期较长，通常可以在恢复之后的一个月或三个月再考虑恢复接种，如果担心的话可以先接种和脑无关的疫苗看看，如果没问题再接种和脑有关的疫苗。,2020/11/4,19,9.,有输血史,血液制品可以干扰活疫苗病毒的复制，最近接受过血液制品是MMR和水痘疫苗的慎用证。水痘疫苗和MMR应该在输血前14天进行接种，或延迟至抗体已衰退后接种。如果是输血后进行接种，应该间隔3个月以上，另外，血液制品的循环抗体不影响灭活疫苗，输血不是灭活疫苗接种的禁忌症。,2020/11/4,20,10.,早产儿,早产儿是指出生时胎龄,37,周的新生儿,.,胎龄,28,周者为极早早产儿或超未熟儿,胎龄,34,周,3,7,周为晚期早产,早产儿罹患疫苗可预防疾病的风险更大,早产儿免疫系统发育不成熟，比足月儿存在更大的感染危险,早产儿通过胎盘获得的母传抗体浓度比足月儿低，持续时间短,一旦感染某种疾病，病情可能比足月儿严重,2020/11/4,21,早产儿如果生命体征稳定，无论出生体重多少，都应按正常分娩婴儿的免疫程序和接种注意事项接种疫苗，不推荐加大接种时间间隔或减少接种次数，如果早产儿生命体征不稳定，应先处理相关疾病，稳定后再行接种。,2020/11/4,22,11.,有惊劂史或家族惊劂史,大多数热性惊厥的孩子是由于大脑没有发育完善，不能耐受高温，所以出现惊厥的问题。美国,ACIP,等建议有惊厥史的儿童可以推迟到确定无进行性神经系统疾病时再接种百日咳疫苗。如果有进行性神经系统疾病，应禁忌接种百日咳疫苗，但应按免疫程序全程接种吸附白喉破伤风联合疫苗，热性惊厥的孩子在恢复疫苗接种前，还要做脑电图来确定没有异常放电。在进行疫苗接种的时候也要特别慎重，最好先选择接种和脑无关的疫苗，如果没问题可以再接种和脑有关的疫苗。如果家长强烈要求接种疫苗，至少也得孩子一年内没有发生过抽搐，且抽搐不频繁，脑电图也是正常的，才可考虑正常进行疫苗接种。,2020/11/4,23,12.,有癫痫病史,对,3,年内无癫痫症状发作、脑电图检查正常的患儿可以考虑接种除,DTP,以外的其他疫苗，对婴儿惊厥性疾病、癫痫发作未完全控制或不明原因的进行性脑病，应推迟或取消接种。,有癫痫家族史不是接种百日咳和麻疹类疫苗的禁忌证,2020/11/4,24,13.,新生儿黄疸,新生儿黄疸,黄疸是新生儿期一种常见的临床症状，分为生理性和病理性,生理性黄疸,是指新生儿出生后,2,3,天，先见于面部和颈部，然后遍及躯干及四肢皮肤，出现轻度黄染，巩膜发黄，但手心、足底不黄，血胆红素,12mg/L,，在出生后第,4,6d,达高峰，足月儿多在生后,7,10d,内消退，早产儿可延迟至第,3,4,周消退,生理性黄疸儿童，除黄疸外，全身健康情况良好，不伴有其他临床症状，大小便颜色正常，不需要治疗，预后良好，可以接种各种疫苗,2020/11/4,25,病理性黄胆：有以下情况之一，要考虑病理性黄疸的可能：,1,出现早（常在出生后,24,小时内出现）；,2.,进展快（一般最早在巩膜和面部出现，逐渐波及躯干、四肢，黄疸程度深，进展快，手足心均被黄染多提示其血胆红素值,12mg/L,）；,3.,消退慢（黄疸持续时间超过,2,周，早产儿超过,3,周；或消退后重新出现）；,4.,状态差（新生儿精神状态明显较差，有时会出现双眼往一个方向凝视、尖叫或抽搐）。病理性黄疸是疾病的表现，需要及时治疗，不能接种疫苗。,2020/11/4,26,14.,肛周脓肿,有肛周脓肿的患儿不应服用bOPV，接种其他减毒活疫苗也要慎重，最好在接种前先进行免疫功能的检查，免疫功能正常者才能接种减毒活疫苗，灭活疫苗可以按免疫程序进行接种。,2020/11/4,27,15.,巨细胞病毒感染,世细胞病毒感染的患儿可以进行疫苗接种的情况有：1.经治疗后，痊愈无症状，且无原发疾病（白血病等）；2.尿液和其他体液（唾液）病毒分离3次阴性，特异性lgM抗体检测3次阴性（间隔2周以上）；3.每次接种前都要进行听力、眼科和精神行为的检查，正常者方可接种。,2020/11/4,28,16.,川崎病,川崎病的病因不太明确，可能与感染有关，也可能与自身免疫有关，如果与自身免疫有关就特别要注意，如果川崎病治疗不及时，将会累及到全身的中小动脉发生炎性的病变，最终会累及到心脏，所以可导致继发性的心脏病。一般等心脏病完全好了半年到一年再来考虑疫苗的接种。恢复接种疫苗之前还要确认所有临床症状体征都是正常的，另外心肌酶谱、心电图也应该是正常的，还应该进行免疫功能的测查。,2020/11/4,29,17.,使用糖皮质激素患者,使用糖皮质激素下列情况不属于病毒活疫苗接种禁忌症,短期内使用（,14 d,）,小到中剂量激素使用,泼尼松,20 mg /d(,或等同于泼尼松,剂量,),维持生理量的替代治疗,皮肤、眼部、吸入、或通过关节腔,/,囊或肌腱注射途径使用,激素,大于生理剂量的激素也能够降低对疫苗的免疫反应,对于大剂量全身性应用激素治疗,14 d,以上的人群，停用激素,后至少推迟,1,月以上才能接种活病毒疫苗,有国内专家建议大剂量激素治疗超过,2,周时至少应停用激素,3,个月方可进行活病毒疫苗接种,2020/11/4,30,判断能否接种的原则,在临床上我们还会遇到形形色色的特殊疾病，比如肾上腺皮质增生症、糖尿病、孤独症、肾积水等。,在这些情况下，如何进行疫苗接种呢？,1.,保证安全，预防接种过程中安全是第一要素；,2.,看这个疾病在以往的规范和文件中，是否被归为绝对禁忌证之列，如果有，也不要进行接种；,3.,如果这个疾病没有在文件中被归类，那么就考虑孩子是否有免疫功能的问题，如果没有问题再考虑下一点；,4.,孩子是否因为这个疾病造成机体主要脏器功能的损伤，如果已经造成机体内主要脏器功能损伤，比如说大脑、心脏、肝脏、肾脏等的损伤，那么接种的时候要特别慎重；,5.,要考虑个体差异，不可一概而论，要视具体情况而定；,6.,如果接种单位有更安全的疫苗或者联合疫苗可以替代单苗的话，还是建议使用更安全的疫苗。,2020/11/4,31,谢谢,2020/11/4,32,