压疮评估和预防

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,压疮评估和预防,主要内容,压疮的概念、常见原因、分期,压疮的评估,压疮的预防,压疮概念,旧的定义：,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,2007,压疮的新定义：,又称,压力性溃疡,，为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及,/,或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。,2016,年美国压疮顾问小组,(NPUAP),将压力性溃疡（压疮）更改为“,压力性损伤,”。压力性损伤更能准确地描述完整和溃烂的皮肤损伤。,压力性损伤,是发生皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处,或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。,表现为局部组织受损但,表皮完整或开放性溃疡,并可能伴有,疼痛,，剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能受,微环境、营养、灌注、合并症和软组织情况的影响,。,微环境是一个新理念,是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度,使压疮风险升高,温度的升高使代谢需求量增加,湿度的加大使耐受程度减弱,微环境造成的压疮,呈浅表性，并非由尿、便引起,压力性损伤新的分期,旧的分期,2007,年,2016,年,淤血红润期,指压不变白红斑，皮肤完整,1,指压不变白红斑，皮肤完整,炎性浸润期,部分皮层缺失伴真皮层暴露,2,部分皮层缺失伴真皮层暴露,浅度溃疡期,全层皮肤缺失,3,全层皮肤缺失,坏死溃疡期,全层皮肤和组织缺失,4,全层皮肤和组织缺失,不可分期,不可分期,可疑深部组织损伤,深部组织损伤,压力性损伤新的分期,1期,压力性损伤,指压不变白红斑，皮肤完整（此期颜色变化不包括紫色或栗色变化）,2,期,压力性损伤,部分皮层缺失伴真皮层暴露（完整的或破损的浆液性水疱）,压力性损伤新的分期,3,期压力性损伤,全层皮肤缺失,可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷以及腐肉、焦痂,4,期压力性损伤,全层皮肤和组织缺失,可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头,压力性损伤新的分期,深部组织损伤,持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,先有疼痛和温度的变化,无法分期压力性损伤,全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖,去除足够的腐肉和,/,或焦痂才可判断,附加的压力性损伤的定义,医疗器械相关性压力性损伤：,由于使用用于诊断或治疗的,医疗器械,而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。,可以进行分期,粘膜压力性损伤：,由于使用,医疗器械,导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤,无法进行分期,。,压疮的常见原因,内在因素：,年龄因素,运动性因素,营养因素,组织灌注,其他因素,外在原因：,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,压力、剪切力、微环境、营养、活动,压疮的风险评估,使用风险评估工具筛选出高危患者，对高危患者采取预防措施才是评估的目的,常用的压力性损伤风险评估表,Braden,：普通病房,Braden Q,：儿童压疮风险评估量表,Norton,：老年患者,Waterlow,：手术室，,ICU,Braden,评分表,项目,1分,2分,3分,4分,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,无损害,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,干燥,活动力,卧床不起,局限于椅子活动,偶尔行走,经常行走,移动力,完全不能,严重受限,轻度受限,不受限,营养状态,非常差,可能不足,适当,良好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,项目,1分,2分,3分,4分,感,觉,知,觉,程,度,完全受限：因意识减退或使用镇静剂时对疼痛刺激物反应（没有呻吟，退缩，或握手动作）或几乎全身体表无法表达,非常受限：仅对疼痛刺激有反应，除了呻吟,或躁动，不能表达不适的感觉或有知觉障碍，超过一半体表感觉疼痛或不适的能力受限。,轻度受限：对口头命令有反应，但常常不能表达不适或翻身的需要。或有知觉障碍，身体有一、二个肢体感觉疼痛或不适的能力受限,未受损害：对口头命令有反应，感觉知觉系统完整，不影响病人表达疼痛或不适,项目,1分,2分,3分,4分,潮湿程度,持续潮湿：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸湿，病人,每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内,，尿布潮湿很少更换,非常潮湿：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸湿，,中单至少每班需要更换,1,次,，尿布潮湿偶尔更换,偶尔潮湿：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸湿，,中单每天额外更换,1,次,，尿布潮湿经常更换,很少潮湿：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸湿的情形，,中单按常规时间更换,，不需额外处理，尿布总是保持干燥,项目,1分,2分,3分,4分,活动力,卧床不,动：限制于床上活动,轮椅活动,：步行困难，无法自行入椅或轮椅内，需要他人协助才能完成,偶尔下床行走,：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分时间是躺在床上或坐在椅子上,经常下床行走,：每天至少在病房外步行,2,次，醒着时至少每,2,小时会在室外走,动,项目,1分,2分,3分,4分,移动力,完全不能移动,：在没有人帮助的情况下，身体或四肢不能做任何甚至微小的位置改变,严重受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位,。,轻度受限：经常可独自稍微改变身体位置,未受限：不需要协助可经常大范围改变身体位置,项目,1分,2分,3分,4分,营养状态,非常差：,从未吃过完整一餐，很少吃完超过以前,1/3的分量；每天吃2餐或蛋白质较少的食物；液体摄入量,很少，没有额外补充摄取流质饮食；禁食或只进食清流饮食或维持静脉补液,5天以上,可能不足：很少吃完整一餐，大约只吃,1/2的分量，每,天蛋白质摄入量或摄取流质或鼻饲饮食低于最佳需要量；,适当：大部分时间能进食半份以上食物，每天所吃蛋白质满足人体需要，偶尔有一餐不吃，如果提供辅食通常食用，或以鼻饲或全肠外营养而维持营养需求,良好：能进食几乎整份饭菜，从来不拒绝食物，每天蛋白质摄入满足人体需要，不需要额外补充食物,项目,1分,2分,3分,4分,摩擦力,/ 剪切力,有问题：需要中度到极大的协助来移动身体，坐在床上或椅子上经常会有下滑现象,，需要大力协助将病人拉起，身体僵直、挛缩或焦躁不安常导致摩擦力的产生,有潜在问题：自主移动微弱或需轻微帮助；在移动时，皮肤可能与床单,/座椅/约束带或其他器械摩擦，相对来说，大部分时间能在椅子上保持良好体位，偶尔会滑下来,无明显问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够肌力将身体提高，坐在椅子上或床上随时都可以维持良好的体位,皮肤及组织的评估,1,、对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估,入院后,2,小时内,尽快评估（或在社区诊所首诊时评估）,作为每次风险评估的组成部分,根据临床机构和患者风险程度，持续进行评估,患者出院前评估,2,、经确认有压疮风险患者检查其皮肤有无红斑,皮肤及组织的评估,3,、每次皮肤评估时要纳入：皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度改变,4,、对于医疗器械下方和周围受压的皮肤进行检查至少每天,2,次，查看周围组织有无压力性相关损伤,营养评估,1,、评估每位患者的体重状况，以判断体重变化过程，并判断有无显著体重降低,（,30,天内,5%,，或,180,天内,10%,）,2,、评估患者独立进食的能力,3,、评估总营养摄取是否充足（即：食物，液体，口服补充营养，肠内,/,肠外营养）。,压疮的预防,体位安置与变换,选择合适的支撑面,皮肤护理,营养支持,中国压疮预防指导意见,体位安置,侧卧位：背面离开床面,30 ,，将枕头放于背部，并在两腿间放软枕。,半卧位：病情允许情况下，床头摇高不超过,30 ,（首先满足影响生命的治疗需求）,体位安置,卧床：因病情或其他需要摇高床头超过,30,时，先摇高床尾一定高度，再摇高床头，以避免在骶尾部形成较大的剪切力，没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫支撑物如软枕，此时还可在骶尾部使用泡沫敷料。,体位安置,坐位（轮椅）,体位安置,膝关节弯曲,510,体位变换,变换体位的主要作用是降低压力和剪切力的持续时间，强调避免同一部位长时间受压,综合考虑患者的活动、移动能力、皮肤状况，使用的减压装置等情况确定体位变换频率,卧床患者未使用减压装置要保证至少,2,小时翻身一次,体位变换,使用减压装置的卧床患者体位变换频率尚无定论，有研究者指出可以延长至每,4,小时翻身,坐轮椅的患者，有使用减压座垫，可,2-3,小时抬起身体，若没有使用减压座垫，每,1,小时抬起身体,若按现有频率进行体位变换时，每次检查皮肤可见皮肤压红，应增加变换频率,支撑面,减压装置也叫支撑面，是指用于,压力再分布,的装置，可对组织负荷，微环境和,/,或其他治疗功能做出调整，常见有,床垫,，病床组套，床垫替代品，罩，或,坐垫,，坐垫罩和,足跟支撑物。,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。,使用支撑面可以减轻局部和全身皮肤受压压力，延长更换体位时间，,不能代替体位变换,支撑面,支撑面,皮肤的护理,1,、摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压,2,、保持皮肤清洁干燥（使用,PH,值平衡的皮肤清洗剂）,3,、不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤,4,、使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险,5,、使用润滑剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险,皮肤护理,使用赛肤润,赛肤润,通过扩张局部皮肤微血管的作用显著改善受压部位皮肤的微循环,正确使用方法：,在风险部位的皮肤区域喷涂,12,滴,用手指轻轻环形涂抹,1,分钟，使之吸收,每天喷涂,34,次,卧床患者每次翻身时使用,禁止拿捏按摩,良好的营养状况是压力性损伤愈合的前提条件,对营养不良患者进行干预，指导饮食，必要时寻求营养专家介入,增加蛋白食入量,压疮患者大多营养不良，提供高蛋白混合口服营养补充剂或管饲营养,几乎所有营养不良患者的压疮都无法治愈,营养支持,无法改善的营养状况考虑到临终需求,压疮预防的新兴疗法,微环境控制,特定设计织物来降低剪切力和摩擦力,预防性敷料,对脊髓受损患者进行的肌肉电子刺激,压疮预防的新兴疗法,微环境控制,1,、选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力,2,、不要将热装置（如热水瓶，热垫，电褥子）直接放在皮肤表面上或压疮上,压疮预防的新兴疗法,预防性敷料,1,、在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮,2,、各种预防性敷料性质各异，选择适合患者个体及临床应用的敷料,3,、使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施,压疮预防的新兴疗法,纺织面料,使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力,新证据表明，电刺激（,ES,）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体风险部位出现压疮的风险，脊髓受损（,SCI,）患者尤为如此,预防重于治疗,如何减少压疮的发生,这是我们每一个医疗工作者都需要好好学习和掌握的,谢谢大家！,结 语,