心力衰竭诊治小讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭,（Heart Failure）,湖北省中山医院心血管内科,龚雯,心力衰竭的定义及类型,心力衰竭的病因及诱因,慢性心衰,慢性心衰的临床表现和辅助检查,慢性心衰的诊断和鉴别诊断,慢性心衰的治疗,定 义,心力衰竭,(heart failure)是由于心脏器质性或功能性疾病，损害心室充盈和（或）射血能力而引起的一组临床综合征。主要表现为有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。,心力衰竭的类型,根据心力衰竭发生的部位和病理生理特点：,左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭,。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。,按心力衰竭发展的速度可分为,急性和慢性心力衰竭,，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。,按产生机制：,收缩性和舒张性心力衰竭,。,心力衰竭分级（,NYHA,分级）,分级,功能状态,I,日常体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。,II,体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。,III,体力活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状。,IV,不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。,心力衰竭的定义及类型,心力衰竭的病因及诱因,慢性心衰,慢性心衰的临床表现和辅助检查,慢性心衰的诊断和鉴别诊断,慢性心衰的治疗,心力衰竭的病因,原发性心肌损害,缺血性心肌损害,：冠心病、心肌梗死；,心肌炎和心肌病,：病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见；,心肌代谢性疾病,：糖尿病心肌病最常见,甲亢或甲减心肌病、心肌淀粉样变性；,心脏,负荷过重,压力负荷（后负荷）过重,：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等；,容量负荷（前负荷）过重,：心脏瓣膜关闭不全、慢性贫血、甲亢、围生期心肌病等。,心力衰竭的诱因,感染：,呼吸道感染,、感染性心内膜炎,心律失常：,心房纤颤,最多见,血容量增加：钠盐摄入过多，,静脉输液过多过快,过度体力消耗或情绪激动：妊娠、分娩、暴怒等,治疗不当：不恰当停用利尿剂或降压药物,原有心脏病加重,：,冠心病发生急性心肌梗死,风心病合并风湿活动,合并甲亢或贫血等,肺部感染合并肺淤血,心力衰竭的定义及类型,心力衰竭的病因及诱因,慢性心衰,慢性心衰的临床表现和辅助检查,慢性心衰的诊断和鉴别诊断,慢性心衰的治疗,慢性左心衰竭多用于冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等引起，临床主要表现为,体循环供血不足和肺循环淤血,导致的症状。,1. 症状,呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰，偶可痰中带血丝,心输出量: 疲劳、乏力、运动耐量减低,少尿、肾功能损害,左心衰竭,2. 体征,肺部湿性啰音（下垂部位）,心脏体征,基础心脏病体征,心,脏扩大,HR,舒张期奔马律,左心衰竭,右心衰竭是由于右心室病变或负荷增加引起的心力衰竭。以,体循环淤血,为主要表现。大多数右侧心力衰竭是由于左侧心力衰竭发展而来，两者共同形成全心衰竭。,1. 症状,消化道症状：胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲不振、恶心、呕吐,右心衰竭,右心衰竭,2. 体征,水肿：,身体下垂部位对称性凹陷性水肿,胸腔积液,颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，,肝颈静脉回流征阳性,肝脏肿大、心源性肝硬化、黄疸,心脏体征：基础心脏病体征，三尖瓣关闭不全,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,肝颈静脉回流征,右心衰竭的病人，如按压其肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称,肝颈静脉回流征,，最常见的原因就是右心功能不全、右心衰。,方法：嘱患者卧床，头垫高枕，张口呼吸，避免Valsalva憋气动作，检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续,10秒钟,，同时观察颈静脉怒张程度。,正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。,右心衰竭者则明显怒张，但于停止压迫肝脏后迅即下降，（至少4CM水柱）为阳性。,右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭。,此时往往呼吸困难等肺淤血症状减轻。,全心衰竭,辅助检查,实验室检查,利钠肽：BNP、,NT-proBNP,肌钙蛋白、常规检查：血常规、尿常规、血生化、甲状腺功能,心电图：无特异性,影像学检查,X线检查,超声心动图：,心脏扩大、EF,（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1,放射性核素检查、心脏磁共振、冠状动脉造影,有创血流动力学检查,NT-proBNP,的临床意义,B型脑钠肽前体（proBNP）是心脏为弥补收缩无力而增大时，心壁被拉伸时由心脏释放到血液中的化学物质。,BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。,ProBNP的释放水平与心肌负担水平有直接相关性,。,心力衰竭的定义及类型,心力衰竭的病因及诱因,慢性心衰,慢性心衰的临床表现和辅助检查,慢性心衰的诊断和鉴别诊断,慢性心衰的治疗,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X 线检查,心脏大，肺淤血,心脏正常，肺气肿征,BNP,水平,升高,正常,治 疗,强心、利尿、扩管,氨茶碱、激素,心力衰竭的定义及类型,心力衰竭的病因及诱因,慢性心衰,慢性心衰的临床表现和辅助检查,慢性心衰的诊断和鉴别诊断,慢性心衰的治疗,治 疗,治疗目标,防止和延缓心力衰竭的发生发展；,缓解临床症状，提高生活质量；,改善长期预后，降低病死率和住院率。,治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐限水，体重管理，患者教育,基础治疗：强心、利尿、扩管、防止左室重塑、抑制神经内分泌激活,非药物治疗：,三腔起搏器、心脏移植,1.利尿剂,机制：,降低心脏前负荷,合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础,（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留,（2）能更快的缓解心衰症状,（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭的治疗,原则：,长期小剂量维持,不良反应,：电解质紊乱,（低钾、低钠等）,、神经内分泌激活,低血压、氮质血症,排钾利尿剂：,噻嗪类利尿药：,氢氯噻嗪,（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞）,口服，2550mg，23次/d，较缓和,适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人,注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常,袢利尿剂：,呋塞米,（furosemide，速尿），托拉塞米,口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效,用于急性和重度心功能不全,注意低钾、低血压,保钾利尿剂：,螺内酯,（spironlactone，安体舒通）,口服，20mg，1次/d，更缓慢,注意高钾,利尿剂,分类,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,ACEI,抑,制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,BK B,2,受体,2. RAAS,抑制剂,拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,ARB,阻,断,ACEI、ARB,心衰治疗的基石,注意事项：,可明显降低死亡率，改善预后,适用于心功能,各,期,小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用,一般不与保钾利尿剂和钾盐合用,咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB,副作用：,低血压、高钾、BUN,、,咳嗽、血管性水肿,禁忌证：,CRF （肌酐264,mol/L） 、妊娠、,高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：,抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后,使用中注意：,选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险,必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐,不能与ACEIs、ARBs联合应用,基础血钾5.0mmol/L禁用,副作用：,血钾增高，尤其与ACEI合用时,常用药：,螺内酯,起始剂量一般为20mg，12次/日,4.-阻滞剂,心衰治疗的基石,机制：,抑制交感神经过度兴奋,注意事项：,由禁忌证变为适应证,可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率,适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定,由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后,靶剂量：清晨静息心率达5560次/分,副作用：,心动过缓、低血压、心功能恶化,禁忌证：,支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞,临床试验证实有效的-阻滞剂,：,美托洛尔,，,比索洛尔,（,1,选择性）,卡维地洛（、受体阻滞剂）,5. 强心剂,洋地黄类,非洋地黄类：,多巴胺：兴奋,、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压,多巴酚丁胺：作用于,受体,米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全,正性肌力药物-洋地黄,机制,-,抑制Na,-K,-ATPase，Na,-Ca,交换增加，强心,兴奋迷走神经减慢心率,负性传导,适应证,急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大,心脏扩大伴房颤者最佳,可改善症状，但不能降低死亡率,禁忌证,-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死,缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）,二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症,肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,洋地黄类药物,常用制剂和用法,制剂,适应证,给药途径,作用开始时间,峰效 时间,半衰期,用 法,排泄,地高辛,慢性心衰,口服,1-2h,4-8h,1.6d,0.125-0.25mg/d,肾,西地兰,急性肺水肿,静脉,10min,1-2h,33h,0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg,肾,毒毛旋 K花子甙,急性肺水肿,静脉,5-10min,0.5-1h,22h,0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg,肾,应用注意事项,：,个体化原则,以下情况减量：肾功能不全 老年患者 甲减 低钾,药物合用,洋地黄类药物毒性反应,毒性反应,消化系统症状：纳差、恶心、呕吐,新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则，,特征性,：快速性房性心律失常伴有传导阻滞,ECG：ST-T鱼勾改变,神经系统表现：黄视、绿视，头昏失眠等,洋地黄中毒的处理,缓慢性心律失常处理,阿托品,异丙基肾上腺素（不宜）,补钾（低浓度）,早期诊断、,测定血药浓度,及时停药是治疗的关键,停用洋地黄类药物,+,利尿剂,控制心律失常,快速性心律失常处理,补钾,利多卡因,苯妥英钠,普鲁卡因酰胺,一般禁用电除颤,6. 扩管剂,机制,-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷,类型,：,扩张静脉,：硝酸酯类,扩张动脉,：,ACEI,、肼苯达嗪、,钙通道阻滞剂,扩张动、静脉,：硝普钠、哌唑嗪,注意：,低血压，特别是体位性低血压,禁忌证,：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,慢性心力衰竭,ACEI为基础,不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI,扩管剂适应证,扩管剂适应证,急性心力衰竭,血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠,ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量,不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌,当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,去除病因和诱因：,控制高血压、改善缺血,缓解肺淤血：,静脉扩张剂和利尿剂,调整心率和心律:,终止心动过速，房颤,逆转心室肥厚，改善舒张功能：,钙离子拮抗剂、,受体抑制剂 、,ACEI。,不用正性肌力药物！,舒张性心功能不全的治疗,药物治疗-抗心力衰竭药物治疗进展,人重组脑钠肽：排钠利尿，抑制交感神经系统，扩张血管。,左孟西坦：与肌钙蛋白C结合，增加肌丝对钙的敏感，增加心肌收缩力；并有扩张冠脉和外周血管，改善心肌顿抑。,伊伐布雷定：选择性特异性抑制窦房结，对传导和心肌收缩无影响,（,对,-阻滞剂,不能,耐受的患者）,托伐普坦,：,选择性血管加压素,V2,受体拮抗剂（,减少水的重吸收，不增加排钠,）,非药物治疗,心脏的再同步化治疗（CRT）,适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者,(,QRS间期120ms),植入式除颤复律起搏器(ICD）, 主动脉内球囊反搏（IABP）,人工辅助循环,左心室部分切除术(左心室减容术),心脏移植,细胞替代治疗,40,心脏的再同步化治疗（CRT,）,-双心室起搏、三腔起搏,心脏的再同步化治疗（CRT）,-双心室起搏、三腔起搏,41,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,植入式除颤复律起搏器(ICD）,42,主动脉内球囊反搏（IABP）,主动脉内球囊反搏（IABP）,43,人工辅助循环-,埋藏式左心辅助泵,人工辅助循环,-,埋藏式左心辅助泵,左心室部分切除术,44,左心室部分切除术,45,心脏移植,心脏移植,