医院感染管理 尿路感染

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院感染管理 尿路感染,重点,难点,医院内尿路感染,是指患者在入院时,没有尿路感染的症状，而在其住院,48小时后出现症状，尿培养有细菌,生长。,医院内尿路感染的定义,上尿路感染,（为肾盂肾炎）,下尿路感染,（为膀胱炎、尿道炎）,复杂性尿感,非复杂性尿感,尿路感染的分类,40%,医院获得性的尿路感染的流行,每年约有60万名患者发生医院获得性尿路感染,尿路感染占医院感染的40,导尿管相关感染占80,院内感染,40.00%,尿路感染,80%,留置导尿引起,其它,泌尿系统感染,其他院内感染,导尿管相关尿路感染,是指患者留置导尿管,后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿,系统感染。,导尿管相关尿路感染定义,患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有,下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检,白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，,插导尿管者应当结合尿培养。,临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的,泌尿道感染。,临床诊断,病原学诊断,在临床诊断基础上，符合以下条件之一：,清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养,G,+,球菌,10,4,cfu/ml,，,G,-,杆菌,10,5,cfu/ml,。,耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数,10,3,cfu/ml,。,新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每,30,个视野中有半数视野见到细菌。,经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据,。,无症状性菌尿症,患者虽然没有症状，但在,1,周内有内镜检查或,导尿管置入，尿液培养,G,+,球菌,10,4,cfu/ml,，,G,-,杆菌,10,5,cfu/ml,，应当诊断为无症状性菌尿症。,导尿管的种类,单腔导尿管：,一次性非留置性导尿,菌状导尿管：耻骨上膀胱造瘘,尖头导尿管：前列腺肥大,气囊导尿管：临床常用,金属导尿管：尿道口狭窄,普通导尿失败,导尿管的种类,安全套导尿管,安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍,仅能短时期内使用,不适合于痴呆患者使用,一次性导尿,留置导尿,短期导尿（28天）,间歇导尿,耻骨上引流,阴茎套引流,导尿的方式,约有,15-25,的病人在住院期间留置尿管,多数在ICU或者急诊室使用（ICU：,60-90,）,我国,ICU,内尿管平均使用率为,86%,40-50%,的病人没有留置尿管的指征,置入尿管的适应症,急性,尿潴留,或尿路梗阻,手术,期间的选择性使用,会阴,和骶尾部伤口的尿失禁病人,临终关怀,/,安慰治疗,/,姑息治疗,创伤,/,手术后需要制动的患者,入院前长期留置尿管,急性尿潴留或尿路梗阻,急性尿潴留：可能是药物治疗引发，脊髓,外伤或神经性膀胱疾病。,尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路,梗阻相关性全身水肿，尿血凝块造成梗阻。,手术期间的选择性使用,泌尿外科手术或其他靠近生殖泌尿道组织结构的手术,预期手术时间较长，有大剂量液体的输注，或在手术,中需要对尿量进行监测,脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；应预防性安置导,尿管,会阴和骶骨部位伤口的失禁病人治疗,该指征为相对性指征，当认为尿失禁可能增加伤,口处的皮肤破损时选择使用,该指征为相对性指征。当病人生命处于终点，可,以根据病人的愿望给予最舒适的护理,临终关怀/安慰治疗/姑息治疗,创伤,/,手术后需要制动的患者,胸廓或腰柱易变型,复杂的搓伤如骨盆粉粹性骨折,入院前长期留置尿管,病人在家或者其他护理机构中长期留置尿管,不适当的安置,重,症,监护外的尿量监测,尿失禁,病态肥胖症,行动不便,意识错乱,或痴呆,病人,要求,重症监护外的尿量监测,包括,:,肾衰竭病人的尿量监测,充血性心衰竭病人使用利尿药物的监测,解决方法,:,病人使用尿壶（男）/尿盆（女）计算尿量,每日称量病人体重,尿失禁,尿失禁不应该是安置留置尿管的理由,。病人入院,前在家或其他护理机构留置导尿管来处理尿失禁是可,以的。对尿失禁病人应保持皮肤的完整性以及避免继,续留置尿管。,可能解决的方法,涂抹油霜保护皮肤,进行排便训练,:,(,病人使用便盆或养成定时入厕的习惯,),随时检查床单，如有尿湿应及时更换,病理性肥胖和行动不便,病理性肥胖症不是留置尿管的理,由。病人在入院前可以正常排尿。,病人肥胖和行动不便造成更多不,适当的插尿管现象，可能造成患,者行动上,“雪上加霜”。,意识错乱或痴呆,精神意识混乱或痴呆的患者不应该置入尿管,除,非该名患者具有其他置入尿管的指征,病人要求,虽然有可能被患者要求医护人员为其置入尿管，但通常不,要安置，除非患者已到了生命的终点。,患者的方便,:,例如：病人使用利尿药物不愿意频繁起床,教育是关键！告知患者置入尿管的危险：尿路感染、,皮肤破溃、形成深部静脉血栓、行动不便导致的肺炎,导尿管的放置会破坏泌尿系统的防御,机制而引起尿路感染,对尿道和膀胱的机械损伤,行动障碍,(限制患者行动)*,压迫性溃疡?,跌倒?,延长住院时间?,*Saint,S,Ann,Intern,Med,2002;,137:,125-7,“,Catheterising,patients,places,them,in,significant,danger,of,acquiring,a,urinary,tract,infection”,接受尿路插管的患者都存在获得尿路感染的显著危险！,Pratt,et,al.,Journal,of,Hospital,Infection,(2001),47:,S39-S46,16-25%,的住院患者有留置导尿管,每天有,3-10%,的导尿患者获得菌尿症,10-25%,的菌尿症患者将出现尿路感染,尿路感染患者中有,1-4%,发展为菌血症,菌血症患者中死亡率占,13-30%,来自美国的报道,增加三倍发病率,(Saint,et,al.,2002),延长至少三天的住院日,(Plowman,et,al.,1999),增加手术部位感染的风险,(Salgado,et,al.,2004),肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎,(Salgado,et,al.,2004),50%,40%,30%,20%,10%,0%,(,密闭排尿系统,),100%,90%,80%,70%,60%,1st,week,4th,week,50%,40%,30%,20%,10%,0%,100%,90%,80%,70%,60%,At,Placement,4th,day,Bacteriuria,发生导尿管相关感染,（开放排尿系统）,尿管使用天数增加感染的风险,一天,:,5%,一周,:,25%,一月,:,100%,发生导尿管相关感染,CAUTI,危险因素,患者方面,年龄,性别,基础疾病,免疫力,其他健康状况等,导尿管置入与维护方面,导尿管留置时间,导尿管置入方法,导尿管护理质量,抗菌药物临床使用等,危险因素,相对危险度（,RR,）,插管时间6天,5.1-6.8,女性患者,2.5-3.7,手术室外插管,2.0-5.3,泌尿诊疗,2.0-4.0,其他部位感染,2.3-2.4,糖尿病,2.2-2.3,营养不良,2.4,氮质血症(肌酸酐2.0mg/dl),2.1-2.6,输尿管支架,2.5,排出尿量,2.0,尿管放置低于膀胱且高于集尿袋,1.9,抗菌药物治疗,0.1-0.4,导尿管相关感染的危险度分析,Maki,Emerg,Infect,Dis,2001;,7:,1-6,更为少见,通过淋巴管交通支,直接感染,十分罕见,外伤或邻近肾脏的脏器有感,染时，细菌直接侵入肾脏,尿路感染途径,上行感染（逆行感染）最常见,正常寄生菌,机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤,细菌物毒力大,血行感染：,较为少见，比较多见于新生儿,感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）,淋巴管感染,导尿管伴随性菌尿发生的途径,腔外途径感染,66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径,主要环节是细菌在尿道口的污染和定植,只要导管存在，细菌很难排除,腔内途径感染,导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱,集尿袋放尿口污染,膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成,不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素,Maki,Emerg,Infect,Dis,2001;,7:,1-6,病原体进入留置尿导管的途径示意图,腔内途径,密封管路的破损,集尿袋的污染,腔外途径,早期（插管时）,晚期（毛细作用）,男性常见,女性常见,CAUTI,常见病原菌,Escherichia,coli,（大肠埃希菌）,Klebsiella,pneumoniae,（肺炎克雷伯菌）,Proteus,spp.,（变形杆菌）,Enterococcus,spp.,（肠球菌）,Pseudomonas,spp.,（铜绿假单胞菌）,Enterobacter,spp.,（肠杆菌）,Serratia,spp.,（粘质沙雷菌）,Candida,spp.,（念珠菌）,CAUTI,置管前感染预防要点,严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置,导尿,男性尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套,脊髓损伤患者可采用间歇性导尿,非采用留置导尿时，缩短留置时间,CAUTI,置管前感染预防要点,仔细检查无菌导尿包，如导尿,包过期、外包装破损、潮湿，,不应使用,CAUTI,置管前感染预防要点,根据患者年龄、性别、,尿道等情况选择合适大,小、材质等导尿管，最,大限度降低尿道损伤和,尿路感染,CAUTI,置管前感染预防要点,对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。,告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后,注意事项。,CAUTI,置管时感染预防要点,医务人员严格按照医务人员手卫生规范,，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。,CAUTI,置管时感染预防要点,严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管,，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。,正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持,最大的无菌屏障。,CAUTI,置管时感染预防要点,充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适,的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘,膜，棉球不能重复使用。,男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道,口、龟头向外旋转擦拭消毒。,女性：先按照由上至下，由内向外的原则,清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭,、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。,CAUTI,置管时感染预防要点,导尿管插入深度适宜，插,入后，向水囊注入1015,毫升无菌水，轻拉尿管以,确认尿管固定稳妥，不会,脱出。,置管过程中，指导患者放,松，协调配合，避免污染,，如尿管被污染应重新更,换尿管。,CAUTI,置管后感染预防要点,妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿,袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止,逆行感染。,CAUTI,置管后感染预防要点,保持尿液引流装置密闭,、通畅和完整，活动或,搬运时夹闭引流管，防,止尿液逆流。,CAUTI,置管后感染预防要点,应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋,中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无,菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收,集容器。,日本尿壶与便盆的消毒,CAUTI,置管后感染预防要点,留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，,应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本,送检。,留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌,和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避,免打开导尿管和集尿袋的接口。,膀胱穿刺术,CAUTI,置管后感染预防要点,不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进,行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。,膀胱冲洗本身可对膀胱壁产生机械性损伤，,膀胱黏膜受损；加上操作时护理人员无菌操,作不严，操作不当，导尿管腔内的尿液反流,入膀胱，反而加重尿路感染。,CAUTI,置管后感染预防要点,保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应,进行消毒。,留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。,患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不,应把导管浸入水中。,CAUTI,置管后感染预防要点,长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。,若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装,置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导,尿管。,患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并,留取尿液进行微生物病原学检测。,CAUTI,置管后感染预防要点,每天评估留置导尿管的必要性，不需要,时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导,尿管时间。,CAUTI,置管后感染预防要点,对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时,，应训练膀胱功能。,训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方,式。每2小时开放1次，使膀胱定时充盈和,排空，促使膀胱功能的恢复。,医护人员在维护导尿管时，要严格执行手,卫生。,CAUTI,Prevention,Bundle,核心策略,尿管的适应征,应尽早拔出尿管,人员的无菌技术培训,导尿系统的密闭,尿液排出通畅,手卫生和标准预防,补充策略,选择其他导尿管,用超声评估尿量,用抗菌剂处理导管,定期更换集尿袋,细菌培养的评估,使用消毒液清洗尿道,小结,思考题,导尿管相关尿路感染定义,?,导尿管相关尿路感染的预防措施,?,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,