内科学肝硬化

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学肝硬化,肝硬化定义：各种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征的进行性慢性肝病。,肝切面：被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围灰白色结缔组织间隔包绕。,临床特点：早期无明显症状，进展缓慢，晚期因肝脏硬化、肝小叶及,血管解剖结构破坏，,出现以肝功能损害和门静脉高压为特征的临床表现，出现,多种严重并发症,。,【,病因,】,我国以病毒性肝炎为主；欧美以酒精性肝硬化为多,（一）病毒性肝炎,（,virus,hepatitis,）,乙型,病毒性肝炎（,HBV,）,最常见，是我国肝硬化发病主要病因，或与丙型和丁型病毒性肝炎重叠感染；次为丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不发展肝硬化。,乙肝碎片状坏死病理,大结节型肝硬化,（二）、酒精,长期大量饮酒所致，为,肝硬化发病,第二大主要病因,，导致肝细胞损害、脂肪肝及肝纤维化，逐渐发展为肝硬化。合并病毒感染、营养不良及药物损害增加肝硬化发生风险。,小结节型肝硬化,（三）、胆汁淤积,任何原因引起肝内外胆道梗阻，持续胆汁淤积都可发生胆汁性肝硬化；原因是长期胆汁排泄不畅，高浓度胆酸和胆红素对肝细胞毒性作用所致。可分为,原发性、继发性。,原发性胆汁性肝硬化,（四）、循环障碍,肝静脉或下腔静脉阻塞（,Budd-Chiari syndrome,）、慢性心功能不全及缩窄性心包炎使肝脏长期瘀血、缺氧，肝细胞变性及纤维化,瘀血性肝硬化。,慢性淤血槟榔肝切面,（五）、药物或化学毒物,长期服用损伤肝脏的有毒药物和接触化学毒物引起中毒性肝炎，演变为肝硬化。,肝坏死大体,（六）、免疫紊乱,:,自身免疫性肝炎及多种累及肝脏的风湿免疫性疾病导致肝硬化。,（七）,、,寄生虫感染,:,血吸虫（虫卵沉积在门静脉分支，被巨噬细胞吞噬后形成纤维结节，使门静脉狭窄闭塞，门脉高压为突出特征的肝硬化）；,华枝睾吸虫（寄生于肝内外胆管，导致胆道梗阻及炎性反应、肝硬化）,（八）、遗传和代谢性疾病,遗传或先天性酶缺陷疾病，导致一些物质不能正常代谢而沉积肝脏，导致肝细胞坏死和结缔组织增生,-,肝硬化。,肝豆状核变性,(Wilson,病；铜,),；血色病（,hemochromatosis,；铁）；,1,抗胰蛋白酶缺乏症等,。,血色病肝、胰腺、淋巴结大体标本及病理,（九）、,营养障碍,长期营养不足或不均衡、各种慢性疾病导致消化不良、肥胖或糖尿病等导致脂肪肝，可能发生肝硬化。,脂肪肝大体,（十）、原因不明,隐原性肝硬化（,约,5,10,）；首先应仔细找寻可能的病因；,正常肝小叶结构,假小叶形成,发病机制及病理,肝硬化特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化、肝内血管增殖、循环紊乱。,肝窦毛细血管化,星状细胞激活胶原合成增加、降解减少沉积于,Disse,间隙，间隙增宽；肝窦内皮细胞基底膜形成，内皮细胞窗孔变小消失，形成弥漫性屏障；,肝细胞表面绒毛变平、屏障形成，肝窦到肝细胞的供养和,转运物质受阻，干扰肝细胞代谢、合成功能障碍，,肝窦狭窄，血流受阻，肝细胞缺氧及养料供给障碍，,导致,肝功能不全。,肝硬化组织病理特征,损伤与修复反复交替，汇管区及肝包膜增生的纤维索向肝小叶中央静脉延伸，分割肝小叶、包绕再生结节，形成假小叶,(,由再生肝细胞结节及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一个偏在边缘部的中央静脉；不可逆,),，,门静脉、肝静脉、肝动脉血管三系血管间扭曲、闭塞、吻合支形成，肝内血循环结构紊乱，血流阻力增加，形成门静脉高压病理基础，加重肝细胞营养障碍；肝功能不全和门静脉高压相互作用促进肝硬化发展。,【,临床表现,】,起病隐匿，发展缓慢，大致分为肝功能代偿期和失代偿期,（一）,.,代偿期肝硬化：缺乏特异性，部分病人呈隐匿性过程。（,1,）症状：较轻，缺乏特异性。（,2,）体检：营养状况一般，肝脏,轻度肿大，质地结实或偏硬,、脾脏可增大。（,3,）肝功能检查：正常或轻度异常。,（二）,.,失代偿期,出现肝功能减退和门静脉高压症为主的两类临床表现。,1.,肝功能减退的临床症状,（,1,）消化道症状：食欲减退、恶心、腹胀、腹泻、腹痛等。胃肠淤血、消化吸收障碍、肠道菌群失调。,（,2,）营养不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮肿等。,（,3,）黄疸：皮肤、巩膜、小便，肝细胞性黄疸。,（,4,）出血和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤粘膜紫斑和出血点，凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加。,（,5,）内分泌失调：肝脏是多种激素代谢器官，激素本身也参与肝脏疾病过程：性激素,（男性乳房发育、性功能减退、女性闭经不孕、蜘蛛痣、肝掌）,、肾上腺皮质功能,（肝病面容）,、抗利尿激素（腹水、水肿）、甲状腺激素等。,（,6,）不规则低热（对致热因子灭活降低、继发感染）,（,7,）低蛋白血症（水肿、腹水）,肝病面容,皮肤巩膜黄染,出血倾向,男性乳房发育,蜘蛛痣,肝掌,水肿,2.,门静脉高压（,portal hypertension,）：导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大、脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合症等，是推动肝功能减退的重要病理生理环节，本病主要死因之一。,（,1,）腹水（,ascites,）：肝功能减退和门静脉高压共同结果，失代偿期突出表现。腹胀、大量腹水可出现蛙腹、脐疝，压迫横膈导致呼吸困难和心悸。,腹水形成机制：,1,）门静脉压力增高：静水压增高、组织液吸收减少（ 决定性因素）,2,）有效血容量不足、肾血流量减少、肾素,-,血管紧张素激活、肾小球滤过率降低、排钠排尿减少,3,）低蛋白血症：血浆胶体渗透压降低（重要因素,）,4,）肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭能作用减弱,5,）肝,淋巴液渗漏,（,2,）门体侧支循环开放：,肝内分流：肝内门静脉与肝静脉交通支；,肝外分流：门静脉不经肝脏，通过新生血管及正常闭合的门腔静脉交通支重新开放，经腔静脉直接回右心。,食道胃底交通支,直肠下端肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脾肾交通支,食道静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,胸腹壁静脉曲张,胸腹壁静脉曲张,脐周静脉突起形成水母头状,直肠痔静脉曲张,门静脉高压代偿性开放使侧枝循环开放，导致曲张静脉大出血；肝细胞对各种物质摄取、代谢、降解作用不能正常进行；毒素等直接通过门静脉进入体循环，引发各种病理生理改变，如肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及药物半衰期延长，门静脉血流缓慢可致门静脉血栓形成。,（,3,）脾大、,脾功能亢进：,脾静脉回流阻力增加，脾脏淤血肿大 ；,肠道直接进入体循环的抗原物质刺激脾脏巨噬细胞增生，导致脾功能亢进、脾大；,脾亢导致白细胞、红细胞、血小板降低（感染、出血）,脾肿大及,脾功能亢进,(splenomegaly),（一）上消化道出血（,最常见的并发症,）,1,、食管胃底静脉曲张出血（,esophagealgastricvariceal bleeding,，,EGVB,）：大量呕血、血便、休克；,2,、消化性溃疡（,急性出血性糜烂性胃炎？,）：淤血致上皮屏障功能受损；,3,、门脉高压性胃病（,portal hypertensive gastropathy,）：毛细血管扩张淤血、渗血；,【,并发症,】,食管,食道静脉曲张出血,十二指肠球部溃疡出血,门静脉高压性胃病,（二）胆石症：,可能增加,（三）,感染：,肠粘膜屏障功能降低，细菌进入血液循环；作为重要免疫器官的肝脏严重受损使细胞免疫功能破坏；脾功能受损；代谢紊乱使抵抗力降低。,1,、自发性细菌性腹膜炎（,spontaneous bacterial peritonitis,SBP,）：非腹腔内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎，多为革兰阴性杆菌感染（症状、体征、化验）；,2,、胆道感染；,3,、肺部、肠道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降,（四）,门静脉血栓形成、海绵样变,门静脉内血流缓慢可致血栓形成，加重门脉高压和腹水程度，慢性形成症状不明显，急性发展导致明显症状和并发症；,门静脉海绵样变,门静脉部分或完全阻塞后形成细小血管网；,门静脉血栓形成,海绵样变,（五）,电解质和酸碱平衡紊乱,摄入及医疗因素导致,低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，加重病情、诱发并发症。,（六）,肝肾综合征,肾脏无实质病变，因门脉高压、内脏高动力循环使体循环血流量减少、多种扩血管物质不能被肝脏灭活、肾脏灌注不足出现的肾功能障碍。（顽固性腹腔积液基础上出现少尿（,400ml/,天）、无尿以及恶心，尿钠浓度低，肌酐及尿素氮升高等氮质血症临床表现（功能性肾衰竭；,1,型急进性，,2,型缓进展）。,诊断标准：,1,、肝硬化合并腹水；,2,、血清肌酐升高；,3,、停利尿剂、白蛋白扩容后肌酐没有改善；,4,、排除休克；,5,、近期没有应用肾毒性或扩血管药物治疗；,6,、排除肾实质疾病。,预后差。,（七）,肝肺综合征,定义：排除原发心肺疾病后，具有严重肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合成功能障碍（,低氧血症,）组成的三联征。,临床表现为肝硬化伴呼吸困难、低氧血症，预后较差。,（诊断依据：,PaO,2, 11g/L,提示腹腔积液由肝硬化门脉高压所致,）。,12,、门静脉测压：评价药物降门脉压力疗效金标准（,正常值,10 mmHg,为门静脉高压。,）。,临床生化项目,分 数,1,2,3,肝性脑病,(,期,),无,1,2,级,3,4,级,腹水,无,轻,中重,血清胆红素,(umol/L), 51,血清白蛋白,(g/L),35,28,34, 28,凝血酶原时间,(,秒,),14,15-17,18,A,级,=10,分,肝硬化,Child-Pugh,分级,【,鉴别诊断,】,：,（一）与腹水和腹部膨隆疾病鉴别：,结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、尿毒症、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿。,（二）与肝脾肿大的疾病鉴别：,慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病、某些累及肝的代谢性疾病和血液病等。,（三）肝硬化并发症的鉴别：,1,、上消化道出血与消化性溃疡、贲门粘膜撕裂伤、胃癌鉴别；,2,、肝性脑病与低血糖、酮症酸中毒、尿毒症鉴别；,3,、肝肾综合征与肾脏疾病鉴别；,4,、肝肺综合症与肺部疾病鉴别；,无逆转肝硬化治疗方法；,代偿期：对病因进行治疗，保护肝功能，预防肝癌，延长代偿期。,失代偿期：改善肝脏功能、对症治疗、防治并发症、延缓对肝移植需求。,【,治 疗,】,（一）保护改善肝功能：,1,、去除减轻病因,（,1,）抗,HBV,治疗：阿德福韦、恩替卡韦、替米夫定、拉米夫定等，失代偿期应长期给与口服核苷类抗,HBV,治疗，不用干扰素。,（,2012,亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识：初治患者可采用常规干扰素,5,10MU,，每周,3,次,IB,或,Peg,-,IFN-2a180g,或,Peg-IFN-a2b,1,，每周,1,次（,A,）；,或恩替卡韦,0.5mg,，每日,1,次（,A,）；,或替诺福韦,300mg,，每日,1,次（,A,）；,或阿德福韦,10mg,，每日,1,次（,B,）；,或替比夫定,600mg,，每日,1,次（,B,）；,或拉米夫定,100mg,，每日,1,次（,B,）。,也可选用胸腺素,1.6mg,，每周,2,次，（,B,）。,恩替卡韦和替诺福韦是优先推荐的选择。）,（,2,）抗,HCV,治疗：适用于代偿期，聚乙二醇干扰素,+,利巴韦林；失代偿期不宜。,（,3,）针对其他病因治疗：禁酒、解除胆道梗阻等,2,、避免损伤肝脏药物：,3,、维护肠内营养：对维护肝功能、防止肠源性感染重要，给与营养丰富、富含维生素的易消化食物，有肝性脑病者限制蛋白质摄入。,4,、保护肝细胞：,护肝药物虽有一定药理学基础，普遍缺乏循证医学证据，过多使用加重肝脏负担。,熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等,（,二）门静脉高压症及并发症治疗,1,、腹水的治疗,（,1,）限制钠、水摄入：,每日摄人食盐氯化钠，入水量, 1 000ml,d,以内，有稀释性低钠血症，限水在,500ml,d,以内。,（,2,）利尿：,足量（据尿量确定药物剂量）、间断（服药,5,天，间断,35,天）、联合（排钾与保钾药物联合）、酌情输注白蛋白；利尿治疗以每一天体重减轻不超过为宜，注意利尿副作用水电解质紊乱、肾功能恶化、肝性脑病等并发症。,（顽固性腹水：大剂量利尿剂缺少反应，治疗性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）,（,3,）经颈静脉肝内门体分流术,(transjugular intrahepatic portosystemic shunt;TIPS),在肝内门静脉与肝静脉主要分支间安置支架，建立分流通道，有效降低门静脉压力，增加肾脏血液灌注，显著减少腹水；,创伤小，安全性高，,适用于食管静脉曲张大出血和顽固性腹水；,易诱发肝性脑病。,经颈静脉门体分流术（,TIPS,）,（,4,）排放腹水加输注白蛋白或血浆：,用于失去,TIPS,应用指征的顽固性腹水（肝性脑病、肝肾综合征）,（,5,）,自发性细菌性腹膜炎治疗：,强调早期、足量应用抗菌药物。,选用肝毒性小、主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾阳性球菌抗生素，疗程,2,周。,保持大便通畅、维护肠道菌群、控制腹水。,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗及预防：,（,1,）一级预防：针对已有,食管胃底静脉曲张尚未出血者，病因治疗、抑制胃酸药物治疗、非选择性,受体拮抗剂降低门静脉压力、内镜结扎治疗等；,（,2,）二级预防：,针对已发生过食管胃底静脉曲张出血者，防止再出血：,TIPS,、内镜下曲张静脉套扎或硬化剂注射、脾动脉栓塞、外科分流术或断流术、降低门静脉压力药物治疗（非选择性,受体拮抗剂、加压素或垂体后叶素、生长抑素及其长效制剂）、抑制胃酸药物治疗；,（,3,）监护、抗休克治疗：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量，预防并发症。,三腔管压迫止血,内镜硬化剂注射治疗：,内镜下注射硬化剂或套扎：,a b c,内镜下组织黏合剂注射治疗胃底静脉曲张,a,：胃底静脉曲张,b,：注射组织黏合剂,c,：治疗,6,个月后复查,内镜下套扎治疗（,endoscope band ligation, EBL,）能有效预防食管曲张静脉首次出血,（,3,）其他并发症治疗,1,、胆石症：尽量避免手术,2,、感染：肺炎、胆道感染、肠道感染等首选第三代头孢菌素经验性治疗，广谱。足量、肝肾毒性小；培养出病菌根,.,据药敏实验选择窄谱抗生素。,3,、门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、,TIPS,、手术。,4,、肝硬化低钠血症：限水、血管加压素受体拮抗剂等。,5,、肝肾综合征：积极防治诱发因素，,TIPS,、白蛋白、血管加压素、血液透析、人工肝等；,6,、 肝肺综合症：治疗效果不好。,7,、肝性脑病及肝癌见有关章节。,肝移植才是有效方法,（四）手术,各种门静脉高压分流、断流及限流术；,TIPS,；肝移植（终末期肝硬化病人作为肝移植的候选人）。,手术：,分流术,断流术,术前,术后,（五）患者教育,休息；酒精及药物；进食；食物；钠和水的摄入；避免感染；了解病情并形成良好依从性；生活注意事项；,1,阐述肝硬化腹水的形成与哪些因素有关,?,2,简述失代偿期肝硬化的临床表现及诊断依据。,3.,肝硬化并发症治疗方法,未来五年的成都市第三人民医院,谢谢！,