无创机械通气的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,无创机械通气的临床应用,定 义,无创机械通气,（,noninvasive ventilation,）,是指无需建立,人工气道,(,气管插管、气管切开）所进行的机械通气,无创通气的类型,正压通气,经鼻,(,面,),罩压力控制、容量控制、,压力支持通气等,负压通气,各种躯体通气机,(,铁肺、胸甲式、,茄克衫式等）,高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏,目前无创通气主要是指经,口,/,鼻面罩,实施的,无创正压机械通气,人工通气的历史回顾,圣经上曾有发生于,1300,年前的口对口人工呼吸的描述,.,祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有,1800,年前类似体外按压人工呼吸的记载。,到了,15,世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。,1792,年首次在人身上实行了,有创正压机械通气,。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了,1827,年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,1929,年,JAMA,杂志上刊登了有关应用“,铁肺,”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。,甲胄式铁肺,其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了,20,世纪,50,年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的,有创正压通气技术,。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。,1981,年,Sullivan,首次报告了用,无创,CPAP,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。,我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来,回顾人工通气的历史，其发展过程是：,无创,（口对口，人工按压）,-,有创,（人工气道风箱式正压通气）,-,无创,（铁肺）,-,有创,（现代正压机械通气）,-,有创与无创并存,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别：,呼吸机与患者的,连接方式,不同,无创通气：以口,/,鼻面罩和患者相连,有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,这是正确理解和掌握无创通气的基本点,无创呼吸机与有创呼吸机的区别,无创呼吸机,高流量低压力，漏气补偿能力较好,监测报警系统简单,通气模式少,多无空,-,氧混合器,常为单管路,有创呼吸机,低流量高压力，漏气补偿能力较差,监测报警系统完善,通气模式多,多有空,-,氧混合器,常为双管路,无创呼吸机与有创呼吸机的区别,无创、有创呼吸机不宜互换使用,新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气,创伤性,病人依从性差,高感染率：呼吸机相关肺炎（,VAP),、,鼻窦炎,并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管,-,食管瘘等,医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作,呼吸机依赖,费用昂贵,有创通气所面临的挑战,无创通气所带来的明显益处,非创伤,感染率低，几乎没有,VAP,直接损伤轻微，并发症少而轻,保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受,使用方便，可以随时上机，随时撤机,辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，,缩短插管时间、缩短,ICU,住院时间,明显减少插管率,无创通气在机械通气治疗中的地位,将人工气道与正压通气的作用区分开,人工气道,的治疗作用,气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）,保证强有力的通气支持,正压通气,的治疗作用,从,“,插管上机、撤机拔管,”,到,“,上机不插管、拔管不撤机,”,无创通气对机械通气治疗的影响,机械通气治疗,地点,的变化,从,ICU,扩展至普通病房,机械通气治疗,时机,的变化,正压通气更早期介入,呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳,轻中度呼衰,NIPPV:,临床效果,NIPPV,治疗目的：,无创通气的模式及参数,双水平气道正压通气,（,Bilevel,positive airway pressure,，,BiPAP,）,IPAP,inspiratory,positive airway pressure,吸气相正压,EPAP,：,expiratory positive airway pressure,呼气相正压,BiPAP,在一定程度上可以看成是,PSV,（,PCV,）,+PEEP,PS=IPAP-EPAP EPAP=PEEP,COPD,、,哮喘、,OSAS,、,肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的,PEEP,，,其目的是对抗,PEEPi,、,扩张气道、减轻肺水肿。,PSV:,为患者的自主呼吸提供压力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。,BiPAP,：,双水平气道内正压,BiPAP,的支持压力（,PS,）,IPAP=15cmH2O,EPAP=5cmH2O,PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,支持压力与潮气量,750 850 1000,PS=+6,PS=+12,PS=+9,使用,BiPAP,呼吸机时,潮气量,=,病人努力,+,支持压力（,PS,）,弹性阻力,气道阻力,V,T,= Effort+PS -,R,els,-,R,res,BiPAP,与,BIPAP,的区别,BiPAP,：,Bilevel,positive airway pressure,，,BIPAP,：,Biphasic positive airway pressure;,持续正压通气,（,CPAP,）：,是特殊的,BiPAP,，即,IPAP=EPAP,时的,BiPAP,没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量,自主呼吸时的,CPAP,就是控制,/,辅助呼吸时的,PEEP,主要用于睡眠呼吸暂停的病人,auto-CPAP,是,20,世纪,90,年代中期在常规,CPAP,的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变,CPAP,的水平，从而更有效地改善,SAS,病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。,无创通气的实施标准与适应证,行无创通气的基本条件,神志清楚，合作治疗,无需气道保护（气道分泌物、误吸）,血流动力学稳定,无影响使用鼻,/,面罩的面部损伤,合适的鼻,/,面罩,无创通气的适应证,1,、任何,轻中重度急性呼衰,（,PH,大于,7.25,）,2,、,慢性呼衰,康复治疗，家庭机械通气,3,、预防呼衰：如外科术后支持,4,、各种呼衰拒绝有创通气者,5,、无禁忌证者,呼吸心跳停止,自主呼吸微弱、昏迷,合并其他器官功能衰竭（消化道大出血,/,穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳,面部创伤,/,术后,/,畸形,误吸的可能性极高,不合作,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,严重低氧血症（,PO,2,45mmHg,）,严重酸中毒,（,PH,7.20,）,气道分泌物多,/,排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重肥胖,上气道机械性阻塞,无创通气的禁忌症,相对禁忌症,对无创通气应用的把握,在与,非机械通气,治疗的对比中动态把握应用指征,在与,有创通气,的对比中动态把握应用指征,关键词：,对比 动态,孰更有效,/,好用？,代价、副作用更小？,无创通气,有创通气,非机械通气,行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是,COPD,合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着,PaCO,2,下降多数患者的意识会明显改善。,到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如,COPD,合并呼吸衰竭急性发作）。,对于典型的,ARDS,，,因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期,ARDS,或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。,1.COPD,慢性呼衰急性加重：,此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成,PEEPi,，,呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。,有报告证明，在急性加重期，,PEEPi,平均为,6.52.5cmH,2,O,。,因此，为克服,PEEPi,，,所需呼吸功消耗要增加,435%,之多。,早期应用无创通气，选择,PEEP,值为,PEEPi,的,85%,以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。,欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从,74%,降至,24%,，平均住院日从,3533,天降至,2317,天，但两组病人的死亡率无显著性差异（,32%,，,27%,）。,PEEP,与,PEEP,i,肺泡,肺泡内压,(,PEEPi,),肺泡内压,(,PEEPi,),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,2.,心源性肺水肿：,心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一,.,PEEP,（,EPAP,）,正压通气可增加肺泡内压，有,对抗肺水肿,的作用,改善通气,/,血流比值，从而改善氧合,.,IPAP,的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合,多数研究认为低水平的,PEEP,（,5cmH,2,O,）,能够改善基础心功能较差患者的心输量,但是,PEEP,过高反而会增加肺血管阻力。,PEEP,与心脏,正压通气使回心血量减少，减低前负荷，,降低左心跨壁压,减低后负荷,对心肌收缩力无直接影响,(,除外原有心脏基础疾病,),3.,重症支气管哮喘：,严重哮喘发作时的,PEEPi,可达,919cmH,2,O,，,无创通气加用外在,PEEP,可有效对抗,PEEPi,，当,PEEP,为,7cmH,2,O,时，小支气管可扩张,1mm,，,中等支气管可扩张,2mm,，,可以明显减轻气道阻力。,无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。,多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如,COPD,多，尚有待于今后的进一步实践。,4.,手术后呼吸功能障碍：,胸部、上腹部手术后患者,FVC,、,FRC,以及,PaO,2,降低，无创通气可增加,FRC,，,改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。,5.,有创通气撤机过程中：,有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。,国外及国内朝阳医院的研究都证明，当,COPD,患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。,当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。,6.,阻塞性睡眠功能障碍（,OSAS,）：,轻症,OSAS,患者单独应用,CPAP,即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用,PSV+PEEP,的方法。,CPAP,对于,OSAS,的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。,7.,其他呼吸系统障碍疾病：,重症肺炎；,急性肺损伤、,ARDS,早期；,神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；,胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；,急进性肺间质肺炎；,无创呼吸机,操作技巧,无创通气的应用,经 常 是“,用 不 好,”而 不 是“,不 好 用,”,BiPAP,呼吸机与病人的连接,（一）充分了解和熟悉机器,了解和熟悉机器原理及操作,无创通气治疗预案,强烈建议医务人员亲自体会,（二）选 择 合 适 的 病 人,适合行,NIPPV,的患者,可以尝试,NIPPV,的患者,不宜行,NIPPV,的患者,正确选择病人,早期发现患者辅助通气的潜在需求,神志清楚，能够配合的患者,痰量不多，可自主有效咯痰患者,血流动力学稳定,掌握,BiPAP,呼吸机的早期上机指征,上机指征（时机）,轻到中等程度的呼吸困难，,呼吸频率,25/min,但小于,35,次,/,分,动用辅助呼吸肌,胸腹矛盾运动,pH,7.30,，,PaCO,2,45mmHg,，但, 60-70mmHg,SpO,2,90%,成功应用无创呼吸机的重要因素,（三）,NIPPV,的操作,-,要点,与患者充分交流,适应性连机,参数调节,监测,NIPPV,的操作,-,与患者充分交流,讲明接受,NIPPV,的,必要性,消除不良心理因素（恐惧、紧张）,叫患者平静放松呼吸,面罩时尽量不用口吸,鼻罩时要闭口呼吸,行,NIPPV,后可能出现的问题及相应措施,漏气,、,压迫疼痛,等，解释,漏气口,的作用,尽可能长时间行,NIPPV,，,不能因,NIPPV,而影响排痰,教会患者和家属如何迅速摘下面罩,耐心的病人辅导,1530,分钟！,NIPPV,的操作,-,适应性连机,连机前准备,体位：半卧位或坐位,检查呼吸机是否能正常运转,检查联接管，避免漏气,选择合适的鼻面罩,#,开机，,初始,通气参数的设置：,EPAP,：,最低位置，,IPAP,：,8,12,cmH,2,O,联接氧气：将氧流量调节,在,5L/min,左右,豪华型硅胶鼻罩,Contour Deluxe,可塑形硅胶鼻罩,Profile,Lite,最小型硅胶鼻罩,Simplicity,口鼻面罩,Full Face Mask,全面罩,Total Face Mask,不同鼻（面）罩的特点,硅胶鼻罩,凝硅胶鼻梁垫,双层硅胶膜,特点：,质量轻,不压迫鼻梁,罩壁柔软，密闭性好,自带漏气口,好处：,避免鼻梁皮肤磨损,不必佩戴过紧,免接漏气接头，管道转动灵活,口鼻面罩,全面罩,鼻罩的选择与佩戴,固定鼻面罩,：头带,松紧适度,，带下可插入,1,指,连接呼吸机,连机,注：两者的顺序根据个人习惯可以颠倒,头带固定方法,NIPPV,的操作,-,参数调节,逐渐增加,IPAP,每次,13cmH,2,O,，,不得超过,30cmH,2,O,26min,增加,1,次,直至呼吸平稳，达到,目标潮气量,逐渐增加,EPAP,至,47cmH,2,O,IPAP,随,EPAP,同步增加,根据,SaO,2,或,PaO,2,调节氧流量,氧流量不宜过大,低 高、逐步调节,NIPPV,的操作,-,上机后的监测,鼻,/,面罩与面颊接触部是否,漏气,-,漏气的危害：影响人,-,机协调性,人,机协调性,判断,主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致,望、闻、问、切,通气效果,及时调整、与患者交流,如何交流？,呼吸困难症状缓解,辅助呼吸肌动用消失,/,减少,调节,EPAP,可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰,监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢,SpO,2,及血气指标改善,通气效果判断,NIPPV,的操作,-,上机后的监测,治疗无效的常见原因,患者不能耐受,病人的适应症不够,通气模式不适合,IPAP,、,EPAP,水平不合适,触发及切换不灵敏,排痰不畅,误吸,漏气过多,血流动力学不稳定,意识状态、基础肺功,能等过差,调整,还是,中止,NIPPV,的操作,-,上机后的监测,通气,2,小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（,PCO,2,下降,16%,，,PH,7.30,，,PO,2,40mmHg,）,出现呕吐、消化道出血,气道分泌物增多，引流困难,出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现,原有的神智障碍应用无创通气,30,分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安,中止无创通气的参考标准,BiPAP,呼吸机使用过程中常见问题的解决,呼吸困难症状加重,同步不良,低氧血症,改善不明显,CO2,潴留,改善不明显,BiPAP,呼吸机使用中常见问题及解决,呼吸困难症状加重,的常见原因,精神紧张、恐惧,EPAP,盲目过高，影响血流动力学,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它,解决方法：,加强病人辅导和训练,仔细查体排除禁忌征,适当调整呼吸机参数,同步不良的常见原因,患者精神紧张,漏气过大,机器故障,EPAP,过低,IPAP,过低，使得监测到的潮气量过低,吸气时间？,氧流量或吸入氧浓度？,氧源？,分泌物？,低氧血症,改善不明显的常见原因,解决方法：,适当提高,EPAP,水平，同时提高,IPAP,提高吸入氧流量,延长吸气时间,调整其它治疗措施,吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系,IPAP,过低，使得监测到的潮气量过低,死腔气量大,EPAP,过低,吸气时间过低,分泌物？,CO,2,潴留,改善不明显的常见原因,解决方法：,增大压差（增加,IPAP),，,增加潮气量,适当增大漏气量，增加死腔冲刷：,打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩,在鼻面罩处接入,4-5L/min,的氧流量,采用,PEV,排气阀,适当提高,EPAP,，,抵消,PEEPi,降低吸气时间,鼓励患者咳嗽排痰,高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系,通气时间？,每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。,一般,3,5,天后缩短通气时间、降低通气压力。,不易密闭，易漏气，不能确保有效的通气支持,鼻面罩使死腔气量大（,100-200ml,）,不利于人工气道的引流，无法提供有效的气道管理,加温加湿、,FiO2,调节不充分,腹胀,面部损伤,无创通气与有创通气相比的缺点,无创通气总结,有创通气的补充,临床适应征非常广泛,特别适用于,早期,/,慢性,呼衰,早期介入辅助通气，使插管率明显降低,早期拔管成为现实，插管时间明显减少,THANK YOU!,