丹东高沿航

,2015,年脂肪肝高峰论坛暨第六,届全国脂肪性肝病学,术会议,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,丹东高沿航,肝脏是脂类合成、运转和利用的场所，但并不是大量贮存脂类的场所，当肝脏内脂肪合成过多或者运输发生障碍时，脂肪就会在肝细胞内过量积聚，如果积聚超过,5,，便称为脂肪肝。（正常值约占肝脏的,3,5,）,肥胖症、糖尿病、高脂血症、肝炎等引起脂肪肝的可能性较大。,控制高脂肪食物摄入，忌食甜食（包括食糖及其制品），不要或少喝酒。粗细粮搭配，多食用海产品、食用菌和蔬菜水果。坚持运动、控制体重。,肝脏是脂类合成、运转和利用的场所，但并不是大量贮存脂类的场所，当肝脏内脂肪合成过多或者运输发生障碍时，脂肪就会在肝细胞内过量积聚，如果积聚超过,5,，便称为脂肪肝（正常值约占肝脏的,3,5,）,肥胖症、糖尿病、高脂血症、肝炎等引起脂肪肝的可能性较大,关于脂肪,脂肪肝的危害,脂肪肝与胰腺,体内脂肪用途,能量储存,：脂肪是人体储存能量的主要形式,肌肉燃料,：脂肪为肌肉的运动提供了大部分能量,缓冲作用,：脂肪通过体腔内的脂肪垫来保持内脏器官不受各种冲击力的损害,绝热作用,：脂肪通过皮肤下的脂肪层将人体与过高或过低的温度隔离开。脂肪还可滋润皮肤,原材料,：,脂肪在人体需要的时候，转变成了各种化合物，例如激素，胆汁以及维生素,D,食物以及人体中的脂类可分为三类，其中的95%是甘油三酯（又称为三脂酰甘油）。其它两类脂是磷脂（其中包括卵磷脂）与固醇（其中胆固醇是人们最熟悉的）,脂类是人体绝对需要的，并且如果你想保持健康的话，你必须从食物中摄取某些脂类。为保证健康所推荐的低脂饮食并不意味着饮食中没有脂肪,少量的脂肪与油几乎在所有的食物中都存在，所以你不必特意食用额外的脂类食物,脂肪分类,根据甘油三酯中脂肪酸的饱和度不同，脂肪分为饱和脂肪、单不饱脂肪或多不饱脂肪,饱和脂肪：,所含有的大多数脂肪酸是饱和脂肪酸的甘油三酯,单不饱和脂肪,：所含有的大多数脂肪酸是单不饱和脂肪酸的,甘油三酯,多不饱和脂肪：,所含有的大多数脂肪酸是多不饱和脂肪酸的甘油三酯,1,、甘油三酯：脂肪酸和甘油,甘油,3个脂肪酸,甘油三酯,磷脂是含有磷的脂类，磷脂只含有,2,分子脂肪酸，原来甘油三酯中的第第,3,个脂肪酸被结合了胆碱等取代基团的磷酸分子取代。结果使得磷脂溶于水，但由于磷脂中的两个脂肪酸链是疏水的，所以使磷脂又可以溶于脂肪，因此可充当乳化剂,2,、磷脂,亲水头,部,疏,水,尾,部,卵磷脂,胆固醇是一个大而复杂的分子，由相互连接的,4,个碳环所组成，这些碳环含有碳、氢、氧所组成的侧链。胆固醇也是细胞膜的组成成分。胆固醇含量的多少影响膜的流动性。,胆固醇是制造另外一种乳化剂,胆汁（胆酸）的原材料。肝脏利用胆固醇生产胆酸后贮存在胆囊中，需要时向小肠喷出胆酸乳化油脂，以便脂肪酶降解脂肪。,另外，胆固醇是 维生素,D,以及性激素的前体。,3,、,胆固醇,脂肪的消化、吸收以及运输,当脂肪进入小肠时，胆囊收缩将胆汁喷入小肠，乳化脂肪，胆汁将脂肪颗粒与水样的液体混合，并且将这些颗粒悬浮于液体中，然后胰腺分泌的脂肪酶将脂肪颗粒分解为易被吸收的更小颗粒,一旦小肠中的食物被乳化了，脂肪酶就会作用于甘油三酯，并且将脂肪酸从它们的甘油骨架上分离下来。游离的脂肪酸、甘油以及单脂酰甘油会结合在一起形成球体，外面包裹着胆汁，并且穿过小肠粘膜的水样层，到达小肠绒毛的吸收细胞,除了乳糜颗粒之外，还有三种类型运输脂肪的脂蛋白：,极低密度脂蛋白（,VLDL,）：在肝脏中合成，它可将甘油三酯运输到其它组织，特别是脂肪组织,低密度脂蛋白（,LDL,）：当,VLDL,将自己的大部分脂肪给予脂肪细胞等体细胞之后与胆固醇结合就形成了,LDL,；也有些是从肝脏中直接分泌到血浆的,由于,LDL,中的主要脂类是胆固醇，所以,LDL,含量高的人发生动脉粥样硬化的几率高,高密度脂蛋白（,HDL,）：,在肝和小肠合成，释放到血液中，主要由磷脂和载脂蛋白组成。,其主要作用是当富含甘油三酯的,VLDL,和乳糜颗粒在血浆中分解时，,HDL,可以吸收胆固醇和载脂蛋白，将胆固醇从体细胞运输到肝脏和肾脏处理，用于合成胆酸和激素。,由于,HDL,可防止游离的胆固醇积累在动脉壁和其它组织中，所以,HDL,含量高的人患动脉粥样硬化的人较少。,LDL,与,HDL,都是血液中运输蛋白，但是,LDL,比较大、比较轻，并且含有较多脂类；而,HDL,小、密度高，并且能结合更多的蛋白质。,LDL,将甘油三酯和胆固醇从肝脏运输到其它组织；而,HDL,将组织中多余的胆固醇与磷脂运回肝脏进行处理,LDL,与,HDL,都能携带胆固醇，血液中,LDL,浓度升高是心脏病最可能发作的信号，而,HDL,浓度升高则意味着心脏病发作的危险性比较低。这就是人们将,LDL,称为“坏”胆固醇，而将,HDL,称为“好”胆固醇的缘故,脂类代谢紊乱,消化吸收障碍,：粪便中脂类过量，称为脂肪痢。可能是胆汁缺乏，也可能由于胆管结石、胆道狭窄、胆道蛔虫引起,肥胖,：发生肥胖原因很多，如吃的过多，体力活动太少，内分泌障碍，还有遗传性原因等,脂肪肝,：脂肪在肝脏中贮存过多。主要原因是输入肝脏的脂肪过多，脂肪酸过多以及肝脏中脂蛋白合成障碍造成的,酮症,：大量动用脂肪，肝生成酮体的速度超过了肝外组织利用的能力，血液中酮体浓度升高（酮血症），酮体过多造成酸中毒,关于脂肪,脂肪肝的危害,脂肪肝与胰腺,脂肪肝的脂肪来自何方？,葡萄糖可以在肝脏中转化为脂肪,食物内脂肪的消化、吸收与贮存,身体外周贮存脂肪动员并向肝脏转移,肝脏内脂蛋白合成和排出障碍,肝脏脂肪酸氧化分解障碍，造成肝细胞内脂肪堆积,对肝脏的危害：,脂肪肝,脂肪性肝炎,肝硬化,肝癌,另外,50%,代谢综合征,2,型糖尿病、高血压、高血脂,心脑血管事件,过早死亡,10%,50%,肝炎进展,10%-20%,发展为脂肪性肝炎,15%-20%,脂肪性肝炎相关肝硬化,30%-40%,出现肝衰竭、肝癌而死亡,2-3%,最终死亡率,非 酒 精 性 脂 肪 肝,对心血管的危害：,合并有脂肪代谢异常，可促进动脉粥样硬化的形成，还可诱发和加重高血压、冠心病,其他危害,诱发或加重糖尿病,降低人体免疫功能、解毒功能,影响人的消化吸收功能，诱发胆囊疾病,怀孕时得急性妊娠性脂肪肝（又叫,产科急性黄色肝萎缩,），危及生命，病死率高,降低生活质量,关于脂肪,脂肪肝的危害,脂肪肝与胰腺,一个值得关注的疾病：非酒精性脂肪性胰腺疾病,（,non-alcoholic fatty pencreatic disease,，,NAFPD,）,胰腺脂肪沉积,在,1933,年首先被发现，和,NAFLD,相比,胰腺脂肪沉积并没有得到足够的重视，目前随着研究的逐渐深入，发现胰腺脂肪沉积可作为,NAFLD,的危险因素，可用非酒精性脂肪胰腺疾病（,nonalcoholic fatty pencreatic disease,，,NAFPD,）来描述该类疾病。和肝脏一样，非酒精性脂肪性胰腺炎（,non-alcoholic steato-pancreatitis,，,NASP,）的概念被提出，越来越多的研究表明,NASP,是真实存在的，,NAFPD,在人群中的发病率大概为,10%-35%,流行病学,目前只有很少的流行病学调查评估了NAFPD的发病率。研究表明，在亚洲人种中，NAFPD的发病率为16%-35%。2016年，Pham,等,首次报道了在2-18岁儿童中,，,NAFPD的发病率为10%，但是这可能不能代表儿童NAFPD的总体发病率，这项研究的对象是住院的儿童。虽然考虑到研究中这一系列的限制，但是NAFPD在人群中的高流行率是毋庸置疑的。,另外，一些特定的人群或种群有着更高的NAFPD发病率，比如，拉丁美洲人比非洲裔美国人发病率高。,病因,肥胖人群比纤瘦人群胰腺重量更大,在肥胖人群中脂肪更易于沉积在胰腺而不是血管、肝脏及其他代谢器官,高龄、肥胖、内脏脂肪沉积、高血压、,2,型糖尿病都和,NAFPD,的发病相关,相同,BMI,的水平，,NAFPD,的发病率男性比女性更高,母亲肥胖或者哺乳期长期高脂饮食其后代更容易出现代谢紊乱,NAFPD,和,NAFLD,都是脂肪内脏的沉积形式，有着类似的危险因素，两者可能存在某种联系。在,NAFLD,患者中，,NAFPD,的发病率明显升高。,Uygun,等研究表明，在经肝活检证实的,NAFLD,患者中，,NAFPD,的发病率为,50%,。,Lee,等通过腹部超声发现,NAFLD,和,NAFPD,常共存，并认为,NAFPD,可能是早期胰岛素抵抗的标志，并同时是,NAFLD,和代谢综合征的危险因素。,NAFPD,可能会促进非酒精性脂肪性肝病的疾病进展,此外，,NAFLD,和,NAFPD,共存的患者有着更为严重的肝纤维化程度,发病机制,NAFPD,的发病机制不明，主要包括慢性炎症、内质网应激、瘦素抵抗等多种因素共同作用。脂肪组织是一种内分泌器官，产生各种细胞因子，如瘦素、白介素、肿瘤坏死因子，并参与炎症反应，导致器官功能障碍,诊断,NAFPD,最好的方法是,MRI,。但由于腹部超声的方便、非侵入性，仍然是运用最为普遍的影像学诊断技术。通过分析平均胰体亮度，平均肝周脂肪亮度和胰周脂肪指数，胰腺回声强度和NAFPD以及代谢综合征有着密切的联系。诊断,NAFPD,应该将疾病的危险因素、影像学相结合,诊 断,对临床其他疾病的影响,2型糖尿病,代谢综合征,急性,胰腺炎,胰腺纤维化,胰腺癌,2,型糖尿病,许多动物研究表明，脂肪沉积在胰腺会导致胰腺,细胞功能障碍，胰腺脂肪沉积患更容易患糖尿病。脂肪沉积于胰腺的内分泌部可能会影响胰岛素的分泌导致,2,型糖尿病。脂肪沉积是一个全身性代谢疾病，通过各种机制影响胰腺功能,目前对于,NAFPD,导致,2,型糖尿病的机制还不明确，大致有：（,1,）脂质的细胞毒性导致,细胞功能受损。（,2,）脂质沉积对,细胞的旁分泌有负性调节作用。（,3,）肥胖是,NAFPD,和,2,型糖尿病的共同病因。较多的研究者支持第三种说法，但仍需要深入的研究证实,代谢综合征,代谢综合征是指人体内碳水化合物、蛋白质、脂肪等物质代谢紊乱的病理状态，主要包括肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸、高脂肪肝发生率和高胰岛素血症。生活习惯的改变使代谢综合征日益增加。代谢综合征的多种因素和,NAFPD,密切相关，,NAFPD,对于代谢综合征的评估至关重要,急性胰腺炎,目前国内外公认肥胖是急性胰腺炎的发病因素。,NAFPD,的存在可能可以解释为什么肥胖的人更容易发生胰腺炎。研究表明与肥胖相关的胰腺脂肪沉积的患者可能患更为严重的急性胰腺炎。肥胖作为严重的急性胰腺炎的危险因素并引起的多器官功能衰竭的死亡率达到的,30%,当发生急性胰腺炎时，与脂肪相邻的胰腺组织最早发生损伤，且距离越近的胰腺组织损伤越严重，其原因可能为脂肪代谢产生的游离脂肪酸对胰腺细胞的生物毒性作用。因此运用脂肪酶的抑制剂可能可以防止急性胰腺炎恶化,胰腺纤维化,NASH,会导致肝细胞纤维化及肝脏纤维化，同样的，非酒精性脂肪性胰腺炎是否会导致胰腺纤维化，目前说法不一。脂肪沉积可以通过坏死,-,纤维化通路或直接的炎症反应通路导致纤维化。胰腺星状细胞（,pancreatic stellate cells,，,PSC,）类似于肝星状细胞，在纤维化过程中发挥主要作用。但,van Geenen,研究表明,NAFPD,和胰腺纤维化无关，同样,Mathur,也得到了相同的结论。有几项研究表明低体重和脂肪泄的病人也会发生严重的胰腺纤维化。因此，基于目前的研究，胰腺脂肪沉积与胰腺纤维化的关系尚不明确，也可能成为未来深入研究的良好切入点,胰腺癌,NAFPD,和胰腺癌的关系一直是关注的焦点。虽然目前越来越多的证据表明代谢的异常和肿瘤的发生密切相关。近期研究表明，,NAFPD,导致胰腺癌的机制和,NAFLD,导致肝癌类似，,NAFPD,会增加胰腺癌的风险，这可能与患者体内的各种细胞因子产生及激素的紊乱有关。,胰腺脂肪沉积和胰腺上皮内肿瘤的形成密切相关,，,NAFPD,不仅会诱导胰腺癌的发生，而且使胰腺癌的预后变差。可能是因为胰腺脂质沉积改变了胰腺肿瘤细胞的微环境，促进了肿瘤细胞的播散，导致患者生存时间减少。,此外胰腺脂质沉积会导致胰腺癌术中出血增多及术后发生胰漏，因此，,NAFPD,可以用来评估胰腺癌病人的预后,治疗,目前NAFPD的研究为数尚少，对于NAFPD的治疗方案并不明确，尚无相关的药物通过临床试验。目前的动物试验表明：曲格列酮、替米沙坦及部分中药对于NAFPD的治疗是有效的。有研究表明，脂肪在胰腺沉积是一个可逆的过程。肥胖是NAFPD最大的病因，因此减肥可能是治疗的手段之一。减肥可以减少胰腺的脂肪沉积，减少胰岛素抵抗，肥胖人群中胰腺脂肪沉积可以通过胰腺移植成功的去脂肪化,