中枢神经系统感染

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中枢神经系统感染,主要内容,概述,病因、发病机制和临床特点,辅助检查,抗菌药物与血脑屏障,抗菌药物选择原则,抗菌药物经验治疗,抗菌药物针对性治疗,注意事项,概述,常见类型：,细菌性脑膜炎和脑室炎,脑脓肿,硬脑膜外脓肿,硬脑膜下积脓,创伤或手术后（尤其是脑室分流术后）颅内感染,海绵窦血栓形成合并感染,主要临床表现：,发热（有时伴寒颤）,头痛,呕吐,神经系统体征，严重者昏迷,小儿可出现惊厥,抗感染治疗不得不考虑的问题,血脑屏障的存在,致使很多抗菌药物不能通过血脑屏障或通过不多，在脑脊液和脑组织中,达不到有效治疗浓度,，,因此治疗困难，预后差,病因、发病机制和临床特点,急性细菌性脑膜炎,细菌性脑脓肿,硬脑膜下积脓,硬脑膜外脓肿,化脓性颅内血栓性静脉炎,无菌性脑膜炎,急性细菌性脑膜炎,范畴：,又称“化脓性脑膜炎”，不包括流行性脑脊髓膜炎、病毒引起的“无菌性”脑膜炎,感染途径：,细菌直接经粘膜（如鼻咽部）侵入，随血流到达脑膜引起感染；,继发于邻近的感染病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎；,继发于远隔部位的感染，如肺炎，细菌经血液侵入脑膜；,发生于颅脑创伤或颅脑外科手术后，尤其是污染手术后：,开放性颅骨骨折、伴头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤,超过4h,的手术，感染发生率超过1025,脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏及脑脊液切口漏可使感染危险性增加13倍以上,清洁-污染手术例如进入鼻旁窦或乳突的手术，感染发生率为6.8%15,选择性非急诊清洁手术，感染发生率也有5,手术时环境欠佳、手术时间过长、无菌技术缺陷、术中置入人工材料,其他因素如鼻旁窦炎和乳突,气房切开等,主要病原菌,不同病原体引起的脑膜炎有相似的临床表现，仅凭症状、体征难以辨别是何种病原菌所致感染,经验性可能病原菌分布,MIC,）大于4050的给药间隔（,），即,TMIC 4050,，可以简化为：,TMIC=0.5,或,=2T MIC,据此制定内酰胺类抗菌药物给药方案的原则：尽可能缩短给药间隔，增加给药次数，把一天的药量分多次给,（q8h，q6h）,氨基糖苷类属于浓度依赖性抗菌药物,具有首次接触效应,（FEE）,和抗菌后效应，其药效取决于血药浓度与,MIC,的比值，最大血药浓度（峰浓度，,Cmax,）与,MIC,的比值要大于,812,，用公式表示为：,CmaxMIC 812,据此推荐把一天分次的,给药方案转变为1天总,量的一次给药方案,氟喹诺酮类药效,取决于血药浓度对时间曲线下面积,(AUC),与,MIC,的比值，要大于,125250,倍，即,AUCMIC125250,联合用药,抗菌药物之间的联合，目的是增强疗效、扩大抗菌谱,抗菌药物与针对机体并发症药物的联合,颅内感染是重症，抗菌治疗要分秒必争,一旦作出临床诊断，应在采血、腰穿采取脑脊液送检后即开始经验治疗；或先用药，但必须在用药后30min之内获取标本，否则可能导致阴性结果,抗菌药物经验治疗,脑脊液涂片染色结果,阴性,的细菌性脑膜炎,首选氨苄西林：,成人：,2g，ivgtt，q46h,儿童：,50mg/kg，ivgtt， q46h,加头孢曲松：,成人：,12g，ivgtt，q12h,儿童：,50mg/kg，ivgtt， q12h,或加头孢噻肟：,成人：,2g，ivgtt，q6h,儿童：,50mg/kg，ivgtt， q6h,重症者可选用美罗培南,成人：,1g，ivgtt，q8h,儿童：,40mg/kg，ivgtt， q8h,必要时加用万古霉素,成人：,，ivgtt，q8h,儿童：,15mg/kg，ivgtt， q8h,青霉素过敏可选用氯霉素,成人：,0.51g，ivgtt，q12h,脑脊液涂片染色结果,阳性,的细菌性脑膜炎,G,-,双球菌：,提示脑膜炎奈瑟菌,按流脑治疗，首选青霉素G,G,球菌：,提示肺炎链球菌,头孢曲松或头孢噻肟万古霉素，2周,还可加用地塞米松,青霉素过敏者可改用利福平万古霉素,成人：600mg/d,儿童：20mg(kg,d,)，口服或静滴,G,-,杆菌：,提示流杆嗜血杆菌、肠道杆菌、有时是铜绿假单胞菌,可选用哌拉西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、美罗培南,还可选环丙沙星，,，ivgtt，4,周,G,杆菌：,提示李斯特菌,可选用氨苄西林氨基糖苷类,如青霉素过敏，用,SMZco,，或美罗培南,创伤或手术后感染，,因,MRSA,常见，宜用,万古霉素头孢吡肟,（，ivgtt，q8h）,重症可加美罗培南,有研究表明地塞米松能减少脑膜粘连，抑制TNF形成，对缓解病情有利,地塞米松，ivgtt，q6h，每日第一个剂量应安排在当日第一次静滴抗菌药物前1520min，或与之同时，共用24d,抗菌药物针对性治疗,葡萄球菌脑膜炎：,MSSA、MSSE：,苯唑西林、氯唑西林，,因透入脑脊液浓度低，故其剂量应加大。,成人：,23g，ivgtt，q6h，最大12g/d,儿童：,40mg/kg，ivgtt， q6h,MRSA、MRSE：,选用万古霉素,铜绿假单胞菌脑膜炎：,头孢他啶,成人：,2g，ivgtt，q8h,儿童：,50mg/kg，ivgtt， q8h,并加用,一种氨基糖苷类：阿米卡星,首剂1,0mg/kg，ivgtt，,继而7.5 mg/kg，ivgtt， q24h,如效果不好可选用,美罗培南、环丙沙星,流感杆菌脑膜炎,选用,氨苄西林、头孢曲松,过敏者用,氯霉素,李斯特菌脑膜炎,氨苄西林氨基糖苷类,或,SMZco,厌氧菌感染,包括,厌氧菌脑脓肿、厌氧菌脑膜炎、厌氧菌硬膜下积脓,首选,甲硝唑,成人：,，ivgtt，q812h，或,奥硝唑,，ivgtt，q12h,儿童慎用，若须用，则,1520 mg/kg，,分两次,静滴,颅内厌氧菌感染大多为混合型感染,多数,是需氧菌和厌氧菌混合感染，需联合用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,少数,是G,厌氧菌（如梭状芽孢杆菌）和G,厌氧菌（如脆弱拟杆菌）混合感染，,甲硝唑,和,奥硝唑,对二者都有效，亦可考虑用氯霉素,真菌感染,包括,真菌性脑膜炎和真菌性脑脓肿,可选用,氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B,外科病人发生急性细菌性颅内感染，大多需要手术治疗，,准确定位诊断和引流是关键,，,使用抗菌药物一般只是辅助治疗手段,颅内压进行性升高或其他神经系统体征恶化更是紧急手术的指征,注意事项,考虑到用药安全性，一般不采用鞘内、脑室内给药，只有在不得已时才采用,文献报告药物及用量仅供参考，如各种药物脑室内使用的,日剂量,：,庆大霉素,48mg,，,妥布霉素,520mg,，阿米卡星,30mg,多粘菌素,E 10mg,，多粘菌素,B 5mg,万古霉素,1020mg,亚胺培南、环丙沙星、甲硝唑,等对中枢有兴奋作用，可能,诱发癫痫,，应慎用或尽量不用,当,青霉素G,剂量1000万U/d，脑脊液中浓度大于8 u/ml时会出现,青霉素脑病,，引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐甚至昏迷，使用过程中应密切观察,用药剂量大、疗程长时，有些抗菌药物的特殊体内代谢途径会影响机体功能变化，应密切观察用药后的反应，如肝、肾功能、血象，因胆道排泄引发肠道微生态平衡失调而导致的,抗菌药物相关性腹泻或肠炎,等,病例,患者，男，40岁，住院号：5423220,入院时间：,2010-06-25 13:20,入院主诉：,突发意识障碍，右侧肢体活动受限2小时,入院诊断：,（1）左基底节区脑出血,（2）原发性高血压(3级，极高危),（3）肺部感染(误吸可能),简略诊治经过：,入院后急诊脑外科行左基底节血肿清除去骨瓣减压术，为充分减压，敞开硬脑膜，去除骨瓣，硬膜外肌层减张缝合，皮下置引流管1根（拔除）,术后转ICU监护治疗。脱水降颅压，呼吸支持，防治感染等治疗,7月2日经皮扩张气管切开，4日停用呼吸机,7月2日开始鞘注，前冬眠合剂和降温毯不能使体温下降,CRP 116.6 mg/L,降温毯、冬眠合剂效果差,？,国产头孢吡肟,奥硝唑,泰能,去甲万古霉素,特治星,拜复乐,2010-7-4,2010-7-10,痰标本,6/28630报告金葡菌,7/2 7/4报告白色念珠菌和金葡菌,血培养,6/287/5日报告无菌生长,脑脊液,6/30日7/5日报告非发酵G,杆菌,7/2、7/5日脑脊液培养均无菌生长,2010-6-25,2010-7-4,2010-7-10,头孢吡肟,+,奥硝唑,特治星,+,拜复乐,泰能,+,去甲万古霉素,斯沃,美罗培南,马斯平,复达欣,大扶康,伏立康唑,鞘注丁卡+去甲万古+地米,鞘注丁卡+,马斯平+地米,小结,开放性颅脑外伤或颅脑手术后出现发热、意识障碍加重，尤其是不易退热的患者，应高度怀疑存在CNS感染的可能。及早腰穿取脑脊液检查,在脑脊液结果前，应及早选用能透过血脑屏障的广谱抗菌药物,必要时给予鞘注抗菌药物,THANKS,