冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗

,冠状动脉介入治疗并发症预防和治疗,冠状动脉并发症,穿刺血管并发症,其他非血管并发症,冠脉介入治疗的并发症,介入器械损伤,引导导管：,易损伤冠脉口，,引导钢丝：易致血管穿孔，心包填塞，,球囊导管：易致血管夹层、急性闭塞，,支架：易致血管痉挛、夹层、分支闭塞和冠脉破裂，,联合抗血小板,+,抗凝，穿刺部位血管并发症,增,多，,介入装置特有并发症：,DCA,引起穿孔，,Rota,致无血流现象。,产生机制,主要并发症：,死亡,AMI,急诊CABG,其他并发症：,Slow flow, No flow,冠脉穿孔、心包填塞,大分支闭塞,应重视其预防，识别和紧急处理,冠状动脉并发症：,主要并发症,冠脉夹层,冠脉血栓,冠脉痉挛,MI,CABG,死亡,1-5%,1-5%,1%,急性闭塞,2.0-8.3%,发生率,NHLBI登记I、II,现在,(支架时代）,冠脉急性闭塞 35% 3%,MI 45 (4.3-4.9) 1.5,CABG 5%(3.4-5.8%) 2,死亡 1%（1.0-1.2%) 1%,冠脉夹层,原因,技术因素：指引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急性闭塞,(损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急性闭塞,球囊过大，损伤,病变因素： 长病变,(易损伤) 严重钙化,成角45,近端明显迂曲,严重偏心病变,夹层形态分类（NHLBI）与预后,夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%),A撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1,B冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3,C造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10,D螺旋型夹层 30,E新的持续充盈缺损存在 39,F远端血流慢，已濒临闭塞 69,临床表现（夹层濒临闭塞时）,严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低,严重心律失常Vf、,心室停搏 冠脉近端,严重低血压 或起始部,心血管崩溃（Cardiovascular Collapse) 闭塞所致,紧急处理,对因,引导管损伤-送钢丝至真腔，再植入支架,引导钢丝损伤-先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架,球囊扩张损伤-立即植入支架（首选）,长时间球囊低压扩张,已不用,灌注球囊特殊情况下使用,升压药，如多巴胺等,有条件插入IABP,除颤、临时起搏器,预防,避免引导导管损伤，特别是RCA,非CTO,病变时，避免使用硬钢丝,避免球囊过大,严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架）,成角45病变：长球囊+Flexiable支架,严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架）,冠脉血栓形成,原因：, 技术因素：肝素量不足，ACT250秒，,PTCA致内膜损伤、撕裂；, 病变因素：血栓性病变存在，,如AMI，UAP的病变。,造影表现,模糊，不干净（haziness)；,充盈缺损；,迅速“长大”的充盈缺损。,治疗,机械方法（因常常合并有夹层）球囊扩张支架植入（适用于合并内膜撕裂或夹层者）,药物溶栓（血栓量大时） UKtPASK,球囊（水凝胶和多孔球囊等）局部应用小剂量溶栓药物,血小板GPb/a受体阻滞剂,ReoPro等，对血栓性病变有特效,术后充分抗凝、抗血小板ASA+波力维(抵克力得)+肝素,术前,支架植入后,最终结果,预防,术前：ASA+波力维(抵克力得) ReoPro等,术中：肝素足量，ACT300秒,术后：ASA+波力维 (抵克力得)+肝素,冠脉痉挛,原因：,引导导管、钢丝的机械刺激,PTCA球囊或支架的刺激,病变处血管舒缩功能失调,治疗,NTG 0.2mg IC,，,10-20ug i.v.,异搏定,0.2mg IC,合心爽,3-5mg IC,预防,术前：钙拮抗剂，NTG i.v.,术中：操作要轻柔NTG 10-20ug,静脉输注,术后：钙拮抗剂，NTG i.v.,冠脉其它并发症,Slow flow、No flow,旋磨碎屑栓塞,血栓病变血栓栓塞,气栓,机制： 微小动脉栓塞和/或痉挛,治疗： NTG、异搏定等,冠脉内推注动脉血(气栓时),冠脉破裂、穿孔,原因,CTO,病变，硬钢丝穿出血管末梢,球囊、旋磨头和DCA等器械过大穿孔,CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂,表现,造影剂渗入心肌,造影剂外渗，进入局部心包腔,造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞：血压持续下降对升压药物无反应心率增加,紧急处理,球囊封堵,植入带膜支架,扩容、升压,心包穿刺引流,心包切开引流术,急诊心外科手术(止血/搭桥),预防,非CTO病变，首选软钢丝；,硬钢丝避免去远端末梢,CTO,病变时，避免硬钢丝到血管末梢，,并随时注意钢丝远端,扩张CTO病变时，应确认在真腔内,球囊等器械避免选择过大,大分支闭塞,原因：分叉病变植入支架,预防：,双钢丝技术保护分支,分叉处病变选用,Coil支架,必要时，行Kissing Balloon,法扩张,治疗：经支架送入钢丝，再扩张,穿刺血管并发症,夹层,血栓形成或栓塞,出血、血肿,穿刺部位出血,表现：出血 假性动脉瘤,血肿 动静脉瘘,腹膜后出血或血肿,原因：穿刺部位过高、过低、血管损伤、 抗凝过度、压迫止血不当,腹膜后出血或血肿,危险、失血量大，不易被发现,多有失血性休克,需紧急输血,治疗：扩容升压输血压迫止血,（或外科修补）,预防：穿刺时，避免损伤血管，部位不要,过高,假性动脉瘤,拔管后13天形成,瘤无动脉壁，有不断长大和破裂倾向，,有搏动性肿块，伴血管收缩期杂音,原因：穿刺部位偏低，不易压迫止血,拔管止血不当,治疗：压迫或手术,预防：穿刺技术拔管技术得当,动静脉瘘,原因：穿刺部位过低，并同时穿刺,了附近小静脉分支有关,诊断：连续性杂音,治疗：压迫止血或手术,预防：准确的穿刺技术,其他非血管并发症,低血压,冠脉急性闭塞,血管迷走反射,失血性休克,心包填塞,肾功能损害,支架脱落,过敏反应,冠脉急性闭塞,血管迷走反射,失血性休克,心包填塞,术中、术后低血压,应予高度重视,产生机制,低血容量： 与禁食水、造影剂利尿和术中失血,有关,血管扩张： 血管扩张剂的应用如NTG,过量和,血管迷走反射等,严重并发症：心包填塞、心肌缺血、腹膜后血,肿和急性肺栓塞,血管迷走反射,常见 1030,表现：穿刺、拔管前后出现BP,、HR,、,出汗、打呵欠、恶心、呕吐、面色苍白,诱因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量,治疗：阿托品、多巴胺IV,预防；消除紧张，充分局麻，无痛刺激，充分扩容，及时发现（密切观察HR、BP和面色）,失血性休克,不少见，0.5,失血：术中失血,穿刺部位大量渗血、血肿,腹膜后血肿,贫血貌、Hb,，,红血球压积 150ml/hr),支架脱落,原因：病变未充分扩张时植入支架,病变弯曲或支架过硬,支架与球囊未紧贴,支架后撤被引导管卡脱,处理：取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出,用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架,伸进球囊，原位植入,再植入一支架将其压扁,预防：病变充分扩张再植入支架,直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架,支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落,过敏反应,原因：局麻药、造影剂、 肝素,预防：脱敏,术前,2-3,天,H1-,受体阻滞剂,+H2-,受体阻滞剂,术中激素,治疗：地塞米松,+,对症,预测冠脉并发症的因素,临床因素,UAP,糖尿病,女性？,年龄80岁？,病变因素,血栓性病变,长病变10mm,病变成角45,RCA开口处病变,严重狭窄（90-99%）病变,ACC/AHA记分,近端明显屈曲,分叉病变,多支血管病变,大隐静脉移植血管退行性病变,提供侧支循环血管的病变,冠脉闭塞后预测死亡因素,女性,有CHF史,UAP,被扩张血管提供了侧支循环,年龄,65-70,岁,LVEF30%,多支血管或,LM,病变,RCA,近端病变,新近发生的,AP,提示,冠脉介入治疗并发症虽不可避免，但可预防,重点是避免介入器械损伤冠状动脉,术中及时识别和迅速准确地处理冠脉夹层、血栓、痉挛致急性闭塞和冠脉破裂等严重并发症，可避免或减少灾难性并发症如死亡的发生,