特殊人群高血压吴可贵

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,高血压,是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素，是全球最常见的慢性病和当今世界最大的流行病。,我国居民高血压患病率持续增长，估计现患高血压2亿人。每10个成人中就有2人是高血压。心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。心脑血管病的发生和死亡一半以上与高血压有关，控制高血压是防治心脑血管病的关键。,2020/11/3,1,可归因于高血压的疾病,高血压,主动脉瘤破裂,下肢坏疽,心衰,左室肥厚,心肌梗塞,高血压性脑病,冠心病,脑出血,子痫、先兆子痫,卒中,失明,慢性肾病,2020/11/3,2,在全世界范围内，每年有,1200,万人死于心血管病，相当一部分是与高血压有关，因此，心血管病特别是高血压病已是危害人类健康的大敌，更糟的是有许多人不知道自己有高血压，或有高血压又不重视或不规范治疗而过早地死去，死于最有活力、最富成果的中年期，这对国家和社会都是一大损失。,2020/11/3,3,在中国目前脑血管病患病率为491.8/10万，居,世界之首,；每年新发生病人150万人；年死于脑卒中者100万人；现存的脑血管病人约500600万，遗留轻重不等的偏瘫、失语和痴呆等残疾，其中70%不同程度丧失劳动力，生活不能自理，使社会、家庭负担沉重。,2020/11/3,4,高血压是可以控制的,，大多数患者需要长期治疗。降压治疗的好处得到公认，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中风险及心脏病风险。当前，我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的,知晓率、治疗率和控制率,。超重/肥胖或腹型肥胖，高盐饮食，长期过量饮酒，长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素。因此，,高血压的检出、诊断评估、治疗和管理工作至关重要,。,2020/11/3,5,定期体格检查、定期测量血压,91年全国对949204人群进行血压普查，只有53.53%的人曾经测量过血压，有将近一半的人从来没有测量过血压。反映定期测量血压及早发现高血压病人是很重要的。近几年调查显示：高血压知晓、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%，仍处于较低水平，值得引起重视。,2020/11/3,6,发现高血压要,长期坚持治疗,国际上人们对一组62599例轻度高血压病人有否治疗进行7年随访观察，结果发现坚持治疗组，中风危险减少28.6%，脑卒中死亡减少39.8%。临床试验还提示，降压治疗能减少3545%中风事件，2025%心肌梗死，超过50%的心衰。所以,长期坚持治疗,，对减少并发症和死亡的发生具有重要意义。,2020/11/3,7,治疗目标,：,1.高血压治疗主要目标是血压达标,，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。,2.目标血压：,普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；,老年（65岁）高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；,年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定性冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80 mmHg以下。,如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。,2020/11/3,8,高血压药物治疗的时机,高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者，立即开始并长期药物治疗。1-2级高血压患者伴头晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则仔细评估有关危险因素、靶器官损害及伴发临床疾患，危险分层属高危的，立即药物治疗；属中危的，则随访1个月内，2次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，则开始药物治疗；属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，如平均血压140/90mmHg者，考虑开始药物治疗；如血压140/90mmHg的继续监测血压。,2020/11/3,9,高血压,非药物治疗目标,合理膳食：,减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；,控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜,和水果；增加膳食钙摄入。,适量运动：,每周35次，每次持续30分钟左右。,控制体重：,BMI（kg/m2）24 ；,腰围：男性90cm；女性85cm。,戒烟限酒：,限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，,啤酒 5两/日。,心理平衡：,减轻精神压力，保持平衡心理。,高血压,2020/11/3,10,中国居民平衡膳食中的要求,：,18-59岁男子，相当于每天摄入的食物量约为谷类300克，蔬菜400克，水果300克，肉禽和鱼虾150克，蛋类50克，豆和豆制品40克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。成人女子每天需摄入的食物量约为谷类250克，蔬菜300克，水果200克，肉禽和鱼虾100克，蛋类25克，豆和豆制品30克，奶和牛奶制品300克，油脂25克。,2020/11/3,11,高血压的药物治疗,凡非药物治疗，不能使血压控制在正常范围时，一定要在专科医师指导下，应用药物进行治疗。在应用药物治疗过程中，从小剂量开始，逐渐降压，尽可能采取联合用药，以减少药物的副作用。那种停停打打服药方法无助于满意控制血压，也是有害的。,2020/11/3,12,治疗原则,（1）,采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应 最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。尤其是高危的高血压患者更需要 联合用药。例如，ACE与CCB ，ARB与CCB ， ACE与利尿剂 ， ARB与利尿剂 。,又如，第57届美国心脏病学学会（ACC）上备受瞩目的ACCOMPLISH研究 。,2020/11/3,13,ACCOMPLISH研究是一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究 ，共纳入美国和欧洲约550个中心11462名具有心血管事件高风险的高血压患者，是迄今为止规模最大的以贝那普利为基础的联合治疗作为初始治疗、以心血管事件发病率和病死率为终点的研究，结果显示ACEI贝那普利（洛汀新）与CCB（钙离子拮抗剂）氨氯地平联合治疗较贝那普利与利尿剂氢氯噻嗪的联合治疗方案进一步降低心血管事件及死亡事件（如致死性心梗、致死性脑卒中、心源性猝死）20%。,2020/11/3,14,试验总达标率在贝那普利和氢氯噻嗪联合治疗组为78.5，贝那普利和氨氯地平联合治疗组为81.7，。试验的结果为临床医生更好地诊治高血压高危患者和为高血压优化治疗提供了非常有帮助的信息。,以贝那普利为核心的初始联合治疗显著提高血压达标率,2020/11/3,15,2003年5月在发表的美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC 7)，在总结大量临床试验结果的基础上，推荐将ACEI用于6个高血压伴随其它疾病的情况(强适应症)，分别是：糖尿病，冠心病高危状况，慢性肾病，心力衰竭，心竭梗死后和预防中风复发。而且，在六大类抗高血压药，只有ACEI拥有全部6个强适应症。强适应症的意思是：只要患者有糖尿病，冠心病高危状况，慢性肾病，心力衰竭，心竭梗死后和中风等疾病，就一定要使用像洛汀新这样的ACEI。,2020/11/3,16,临床试验研究表明,，器官组织的血管紧张素在心脏、血管、中枢神经系统等脏器病理损害中起关键作用，而ACEI不仅抑制血液循环中的血管紧张素达到降低血压的效果，而且也抑制组织的血管紧张素以达到保护靶器官(心、脑、肾)的作用；在国内现有的ACEI中如洛汀新，它抑制血管紧张素的作用最强，与人体组织亲和力最高，可为患者提供全面的心脑肾保护,2020/11/3,17,（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药2-3次。,2020/11/3,18,（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。,（4）个体化治疗。根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。,2020/11/3,19,（5）. 在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。,（6）. 高血压治疗血压达标的时间：一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。,2020/11/3,20,降压药物的选择,医生应对每一位患者进行个体化治疗，根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访病人，了解降压效果和不良反应。,2020/11/3,21,高血压的相关治疗,高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。尤对高血压伴高胆固醇血症、冠心病、脑血管病、糖尿病患者应进行相关治疗。,高血压的调脂治疗：对伴脂代谢异常者，在生活方式干预的基础上，可考虑适度调脂治疗。,高血压伴血总胆固醇（TC）水平持续升高（TC6.2mmol/L），考虑予以他汀类调脂治疗，治疗目标是TC5.2mmol/L。,2020/11/3,22,高血压的抗血小板治疗：,高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病，缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用75-100mg/日阿司匹林治疗。高血压患者血压水平控制在安全范围（血压160/100mmHg）后方可使用抗血小板治疗。并注意出血等不良反应。,高血压的降糖治疗:,高血压伴2型糖尿病患者，建议加强生活方式的干预；严格控制血压，血压目标130/80mmHg。合理使用降糖药，血糖控制目标：空腹血糖一般目标为7.0mmol/L；HbA1c 6.5%7.5%。请参考2007年版中国2型糖尿病防治指南。,2020/11/3,23,特殊人群高血压处理,特殊人群高血压包括: 老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。,2020/11/3,24,1.老年人,高血压,：,在60岁以上的老年人中，半数以上有高血压病（包括单纯性收缩期高血压），高血压病已成为老年人最常见的疾病。而在西方国家，老年人群中，高血压患病率为60-70，其中单纯收缩期高血压约占60。,2020/11/3,25,老年人随着年龄的增大，身体各器官和功能潜在着不同程度的退化，这直接影响老年高血压的病理生理。因此，老年高血压的发病机制、临床表现、治疗策略和预防都具有特殊性。,2020/11/3,26,老年（65岁）高血压降压治疗同样受益。降压药务必从小剂量开始，根据耐受性逐步降压，应测量用药前后坐立位血压；尤其对体质较弱者更应谨慎。注意原有的以及药物治疗后出现的体位性低血压。老年人有较多危险因素、靶器官损害，合并心血管病、糖尿病等情况也较多，常需多药合用。各年龄段高血压病人应用利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等抗高血压治疗均有益。,2020/11/3,27,80岁以上的一般体质尚好的高龄高血压患者进行适度降压治疗也有好处，当收缩压160mmHg者，可用小剂量的利尿剂，必要时加小剂量ACEI。目标收缩压150mmHg。降压达标时间适当延长。,2020/11/3,28,例如HYVET研究入选3845例患者，平均年龄83.5岁，入组时基线血压（坐位）平均为173/90.8 mm Hg。患者随机分配接受利尿剂吲达帕胺必要时加血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）培哚普利治疗或安慰剂，降压目标为150/80 mm Hg。 随访至第2年时，治疗组仅有25.8%单用吲达帕胺，高达73.4%的患者接受ACEI+利尿剂联合治疗。血压达标率显著升高（48% vs. 19.9%，P0.001）。两组血钾、血糖、肌酐和尿酸等代谢性指标无显著性差异，治疗组严重不良事件（358例）显著低于安慰剂组（448例）（P=0.001）。,2020/11/3,29,HYVET研究为80岁以上高龄高血压患者，选择优化降压策略（如ACEI+利尿剂）能显著减少该人群心脑血管事件，降低死亡率。该研究为治疗高龄高血压患者提供了有力证据。,2020/11/3,30,部分舒张压低的老年收缩期高血压患者的降压治疗有一定难度。舒张压70mmHg， 如收缩压150mmHg，则观察；如收缩压150mmHg， 则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂；舒张压低于60mmHg时应引起关注。,2020/11/3,31,2. 高血压心脏病变,：,长期血压升高，使周围血管阻力增加，直接影响其体内代谢和内分泌的紊乱，如儿茶酚胺和血管紧张素II等大量分泌，引起心肌细胞体积增大和间质增生，久而久之可出现左心室肥大和心脏扩大，称高血压心脏病。病情发展最后可导致心力衰竭和心律失常，高血压患者心力衰竭的危险至少,增加6倍,。,2020/11/3,32,血压升高与冠状动脉粥样硬化以及血管内膜损伤，斑块形成也有直接的关系，随着病情的进展，降低了冠状动脉贮备，可引起心肌缺血，出现心绞痛；当冠状动脉粥样硬化斑块破裂，出血、血栓形成，直接堵塞血管可引起心肌坏死，即心肌梗死。,2020/11/3,33,（1）冠心病,：,多数冠心病事件的发生与冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血和血栓形成有密切关系，降压治疗不仅能逆转左心室肥厚，还能预防斑块破裂。,稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死,恢复期,后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。,2020/11/3,34,（2）高血压合并心力衰竭,：,症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI或ARB、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂，或与袢利尿剂合用。受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的血压目标120/80mmHg。,2020/11/3,35,迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验(包括8，308例心力衰竭患者)，所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使死亡的危险性平均下降24。亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。,2020/11/3,36,这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)关于成人慢性心力衰竭的评价和治疗指南(2001)明确指出：,ACEI必须用尽早用于所有心力衰竭患者，除非有禁忌症或对药物不能耐受。,2020/11/3,37,3.高血压合并糖尿病,：,我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%，估计全国糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损。 估计目前我国20岁以上的糖耐量减低病人不低于3000万。与1996年相比， 大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%。,2020/11/3,38,在糖尿病人群中发生,冠心病（包括心肌梗死）、缺血性或出血性脑血管病、失明、肢端坏疽,等并发症者，较之非糖尿病人群多23倍或更多。我国糖尿病者并发高血压估计为60%左右，约为正常人群的2倍，且发病高峰提前大约10年。糖尿病并发高血压病，心血管事件危险性增加了4倍.糖尿病患者44%的死亡原因与高血压有关。,2020/11/3,39,根据UKPDS经验（,1148例2型糖尿病伴高血压的病人， 经过长达8.4年的随访,），糖尿病合并高血压时，血压每升高,10mmHg，,糖尿病的相关死亡增加19%，心肌梗死和脑卒中增加13%，外周血管病增加,30%，,微血管病变增加10%。,2020/11/3,40,高血压伴糖尿病常需要严格控制血压，一般ACEI、ARB为首选。要求将血压目标降至130/80 mmHg以下，因此常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。要重视糖尿病的降糖和降压治疗，降压治疗减少血管疾病的净效益更好。,2020/11/3,41,ACEI有利于降低高血压伴糖尿病患者心血管疾病和中风发生率，能延缓糖尿病的进展，这些结论早已被临床试验所证实。著名的大型糖尿病研究-英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果表明，ACEI可使糖尿病相关的死亡降低32。迄今为止规模最大的高血压研究-降压与降脂治疗预防心脏病发作试验(ALLHAT )也证明，在三组药物(ACEI、钙拮抗剂和利尿剂)中，ACEI组的新发糖尿病比例最低。美国糖尿病协会(ADA)在糖尿病治疗指南中将象洛汀新这样的ACEI列为高血压伴糖尿病患者的首选用药。,2020/11/3,42,4. 慢性肾脏疾病,：,长期血压升高，可使肾血管损害，肾小动脉硬化、纤维化和管壁增厚，引起肾缺血，肾小管透明性变及肾小管萎缩，出现蛋白尿，久而久之导致肾功能不全。据美国肾脏病学会统计，每13个高血压患者就有一个发展成终未期肾病，尤其以65岁以上的高血压老年人最多见。,2020/11/3,43,慢性肾脏疾病,血压应严格控制在130/80 mmHg以下，尿白蛋白大于1g/d时血压应控制在125/75 mmHg以下，首选ACEI、ARB，有利于防止肾病进展，重度患者须合用袢利尿剂。但要注意监测肾功能，如用ACEI/ARB后，血肌酐较基础升高30%，则可谨慎使用或减量；如升高30%，可考虑停药。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。,2020/11/3,44,高血压患者肾脏损害一个重要因素就是血管紧张素的升高，ACEI抑制血管紧张素产生，对高血压伴肾病患者的益处显著。已证实ACEI有利于控制肾病的进展；除非有高钾血症出现，否则不能停药。非洲裔美国人肾病和高血压研究的试验对象来自21个美国医学中心，比较了三组药物(ACEI，CCB和受体阻滞剂)对高血压伴肾病患者的影响，结果证实，在未出现肾脏损害的患者中，象洛汀新这样的ACEI比钙拮抗剂的心血管事件危险降低38，比受体阻滞剂的危险降低22，在已经出现肾脏损害的患者中，ACEI比钙拮抗剂的心血管事件危险降低46。,2020/11/3,45,5.,脑血管病后,：,长期血压升高易发生脑部小动脉收缩痉挛，血管内膜损伤，加速脑动脉粥样硬化的发生和发展。颅底动脉环是高血压动脉粥样硬化好发部位。并由此引起的一系列病理生理改变，包括凝血系统被激活，血小板聚集，血栓形成，临床上出现TIA或因血栓形成堵塞血管引起局部脑组织坏死，即,脑梗死,。,2020/11/3,46,由于脑动脉粥样硬化，在脑动脉结构薄弱部位，易形成微动脉瘤或动脉瘤，当血压急剧升高时，可引起脑血管破裂，导致脑出血。文献报告：,76.5%,的脑卒中病人有高血压，高血压所致有脑卒 中的发生率比正常血压者,高6倍,。,高血压是脑出血最主要原因。,2020/11/3,47,急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的，可考虑适度降压治疗，但应缓慢降压和密切观察病人反应。有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者，进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者，应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄，则谨慎或缓慢降压。,2020/11/3,48,6. 高血压血管病变：,长期血压升高，可使动脉血管壁发生不良重塑，血管平滑肌增生，管壁增厚，加速动脉粥样硬化进程。主动脉因受压力负荷过重，使动脉中层营养血管长期处于痉挛状态，造成血管中层变性缺血，坏死和或出血而形成主动脉夹层动脉瘤，若未能及时诊断和治疗，易造成动脉瘤破裂而死亡。,2020/11/3,49,另外高血压引起未梢动脉粥样硬化，变窄、血栓形成，可引起下肢动脉缺血而出现,间歇性跛行,，甚至下肢坏死。,首选ACEI、ARB 、钙拮抗剂。,2020/11/3,50,7. 高血压视网膜病变,：,长期血压升高，亦可引起视网膜动脉粥样硬化。约80%以上高血压患者可发现眼底病变，包括视网膜和血管病变。视网膜病变有出血、渗出、视乳头水肿；血管病变有动脉变细，血栓形成，临床上出现视力减退或失明。,降压治疗减少血管疾病是有益的。根据病情和患者意愿选择适合该患者的降压治疗药物。,2020/11/3,51,8.妊娠高血压,(a)诊断依据：妊娠高血压是指妊娠后20周，孕妇发生高血压（BP140/90mmHg）；或血压较孕前或孕早期升高30/15mmHg；至少测量两次血压，应间隔6小时。,妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴蛋白尿和/或水肿；,子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐。,(b)处理原则：及时转上级医院治疗；必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等；分娩后继续监测血压。,2020/11/3,52,9. 难治性高血压,（a）定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗数周仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。,（b）原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适，应注意避免。真性多见于未发现的继发性高血压，治疗依从性较差，应用有升压作用的药物，体重增加，酗酒，利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入等情况。,2020/11/3,53,（c）防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。或加用安体舒通或多药联合治疗，对部分患者可能有效。,2020/11/3,54,