心律失常使用抗心律失常药物

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常使用抗心律失常药物,心律失常必须使用抗心律失常药物吗？,答案：No,内容,一、药物不良反应的危害,二、抗心律失常药物（ADD)评价,三、哪些心律失常不必使用ADD,当代药物不良反应（ADR）的特点,药品的ADR全球关注的热点,发生率高,受害人广,机制复杂,淘汰率高,损失严重,20世纪重大药害事件,甘汞：汞中毒，死亡585人,醋酸铊：铊中毒，死亡1万人,氨基比林：粒细胞缺乏症，死亡2082人,磺胺酏：肝肾损害，死亡107人,非那西丁：肾损害、溶血，死亡500人,二碘二乙基锡：神经毒性、脑炎、失明，死亡110人,反应停：海豹样畸形儿10000多，死亡5000人,异丙基肾气雾剂：严重心律失常、心衰，死亡3500人,氯碘喹啉：骨髓变性、失明、受害7856人，死亡5%,心得宁：眼-皮肤-粘膜综合征，受害2257人,药物治疗史上最悲惨的药源性事件:1957-1962年，欧日等国使用沙度利胺(反应停)治疗妊娠呕吐反应,导致海豹样畸胎近1万例，死亡5000多人。,我国ADR发生情况,住院病人：10-20(500-1000万),住院病人中又有0.24-2.9%因ADR死亡。,我国有5000-8000万残疾人,其中听力残疾（聋哑人）为1/3，而这其中的60-80(1000-2000万)均与氨基糖甙类药物有关。,美国ADR发生情况,根据39项研究报告，即使按照医嘱正常用法,每年仍有200多万病人由于发生不良反应而导致病情恶化，其中：,10.6万人因此死亡,结论,药物的不良反应是不可避免的,合理用药只能减少不良反应的发生,联合用药的不良反应,国外报道，当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不良反应的发生率分别为4% 、10% 、28% 、54% 。,国内报道，合并用药2-3、4-6、7-10种时，不良反应发生率分别为1.8,2.71% 、3.88,6.14%、7.29 -8.26%,不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主要原因,联合用药的不良反应,上海十所医院检查：,住院病人：占14.7,其中并用5种以下药品：约4.2,并用20种以上：45,门诊：,合并用5种以下药品：2.2,6种以上：18.6。,为什么会出现如此多的不良反应？,主要有二大原因：,药品上市前研究的局限性,不合理用药,内容,一、药物不良反应的危害,二、抗心律失常药物（ADD)评价,三、哪些心律失常不必使用ADD,抗心律失常药,20多年来随机、对照临床试验,2004年,心律失常相关试验约项,入选病人98000多例,综合分析,多数结果令人失望,类抗心律失常药物药临床试验,Ia类：,共16项、26582例,（奎尼丁试验2项、普鲁卡因胺6项、二丙吡胺7项、丙咪嗪1项）,治疗组13292例,死亡率7.7%,对照组13290例,死亡率6.6,0.07,类药临床试验,Ib类:,25项14013例,(静注利多卡因试验10项，室安卡因6项，,苯妥英钠2项及美西律7项),治疗组7068例,死亡率4.3%,对照组6945例,死亡率3.9%,0.50,AMI后室早的长期药物治疗,CAST（Cardiac arrhythmia supression trial),目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失 常的疗效,方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪）,安慰剂,时间：1987-1989,地点：以美国为主的31家医院,AMI后室早的长期药物治疗,CAST的结果,药物组：,室早明显减少,死亡率明显增加,心律失常,死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2%,总死亡率：,药物组7.7%, 安慰剂组3.0%,，具有显著性差异。,CAST临床试验的启示：,由药物引起的心脏病死亡数：,超过了美国历史上自然灾害死亡总数,超过了美国历史上战争死亡的总数,原因：,药物的致心律失常作用,药物抑制心肌收缩力,抗心律失常药的致心律失常作用,( Proarrhythmia),治疗剂量药物导致：,诱发新的心律失常（几乎所有类型的心律失常,特别是尖端扭转性室速(,Torsades de Pointes, TdP,),原有心律失常加重（发作时间延长、发作频率增加,病情加重）,AAD致心律失常作用的机制,促异常自律性增加,往往是引起了细胞内钙平衡失调导致EADDAD,促“折返”形成,往往是延长了传导时间而相对缩短了ERP,促心电学的不均一性,往往是不均一地延长了ADP,AAD与,TdP,常引起TDP药物：选择性,IKr,阻滞剂，逆使用依赖性,不常引起TDP药物：多钾通道阻滞剂，L钙通道阻滞剂,伊布利特8.3,索他洛尔4.1,多非利特3.3,胺碘酮,1,维拉帕米?,I类抗心律失常药物加快房颤心室率,心电图特点：,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；,常见Q-T延长0.5，U波显著；,常见R-on-T现象。,奎尼丁诱发尖端扭转型室速,胺碘酮的致心律失常作用,AMI后室早诱发室速 静脉注射胺碘酮150mg,内容,一、药物不良反应的危害,二、抗心律失常药物（ADD)评价,三、哪些心律失常不必使用ADD,一、窦性心律失常,发生率 ：100%,原因：主要是生理因素：,窦性心动过速：,活动、激动、劳累、饮酒、茶、咖啡，节日综合征、考试综合征等,窦性心动过缓：,休息或睡眠时,处理原则：去除诱发因素,可以不用ADD的心律失常,二、某些房性早搏,无明显器质性心脏病,发作不频发,症状不明显,无房颤及房扑病史,可以不用ADD的心律失常,三、老年无症状性房颤,发生时心室率不快,不必药物控制心室率,复律效果差，且复律后难以维持窦律,不需转律,治疗原则,主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症,可以不用ADD的心律失常,四、室率不快的永久性房颤,无药物复律指征,室率不快,一般在60,90bpm,通常不需要药物控制心室率,治疗原则,主要以抗凝减少栓塞/栓塞并发症为主,可以不用ADD的心律失常,可以不用ADD的心律失常,五、,无症状或症状不明显的功能性室早,无器质性心脏病或心脏病不重,早搏,20000/24,小时,症状不明显,功能性室性早搏常见的起源部位,右心,右室流出道（,RVOT,）、肺动脉、三尖瓣环,左心,瓦氏窦、左室流出道、二尖瓣环、传导性分支（,fascicular,）、乳头肌,特发性PVCs,功能性早搏与心脏病早搏,功能性早搏 AMI后早搏,症状不明显的功能性室性早搏,处理原则,通常不用抗心律失常药物,宣传教育,去除诱因,劳累、失眠、情绪不稳定、抽烟喝浓茶及咖啡等,总结心律失常必须使用ADD吗？,1、应当重视药物的毒副作用,2、必须严格掌握抗心律失常药物的指征,抗心律失常药物存在促心律失常作用,正常心肌：抗心律失常作用小,病态心肌：促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰),I类抗心律失常药物：,增加心衰患者死亡率,长期使用增加冠心病患者死亡率,总结心律失常必须使用ADD吗？,3、能不用ADD者：尽量不用：,多数窦性心律失常,无房颤及房扑病史、且症状不重的房早,不需要复律、室率不快、症状不明显的房颤,大多数功能性室性早搏,4、必须使用ADD时,不危及生命的心律失常：安全性第一（毒副作用少的药物）,危及生命的生命失常：有效性第一,Thanks,