消化系常见病的药物治疗原则

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,消化系常见病的药物治疗原则,炎症性肠病,溃疡性结肠炎和克罗恩病(Crohn disease，CD),病因和发病机制不清楚,可能为多种致病因素的综合作用，主要与,自体免疫功能异常,有关,治疗：,氨基水杨酸制剂,、激素和免疫抑制剂。,炎症性肠病-,水杨酸制剂,水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP),： 磺胺吡啶与5-氨基水杨酸(5-ASA)通过偶氮键结合而成,SASP在肠内分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶。后者可产生胃肠道症状和血白细胞减少，皮疹等不良反应，,5-ASA则是有效成分,具有抑制前列腺素和白三烯合成作用，从而减轻炎症。,炎症性肠病-,水杨酸制剂,5-ASA缓释剂 ：,5-口服后容易吸收，到达结肠的浓度不高，,目前多种5-新制剂，即5-的各种控释、缓释制剂、依赖制剂以各种载体取代磺胺的制剂，都是为了加强局部抗炎效果、减少副作用。,炎症性肠病-,水杨酸制剂,常用制剂有：,美沙拉嗪,：丙烯酸树酯膜包裹的5-微粒压片，在6时溶解，使5-在末端回肠及结肠中缓慢释放，800相当于1.52.0；,Pentasa(颇得斯安),：系5-ASA微颗粒，包以半渗透性的乙基纤维素，对结肠病变疗效尤佳(每日3次，每次0.5g)，是另一种缓慢释放形式的5-，1.5相当于3；,炎症性肠病-,水杨酸制剂,奥柳氮,(Olsalazine)：其结构中由重氮键取代磺胺吡啶，并结合两分子5-，药物到达结肠后在肠菌的重氮还原酶作用下，破坏重氮键分解出5-，因此，该药在结肠中产生很高浓度的5-，疗效确切；,巴柳氮,(Bal-salazide) 将5-ASA以重氮基连接在不起作用的携带物上的化合物，这种新的5-ASA化合物同样需要经细菌的偶氮基还原酶降解，方可释放出5-ASA。,炎症性肠病-,水杨酸制剂,肠炎复,( )： 5-ASA和碳酸钠、甘油混合成片，外包树脂(Eudragit- L)，作用介于Pentasa和第二代新型ASA制剂Acacol之间； 750相当于1.52.0，也是5-缓释剂。,Acacol,：5-ASA包以树脂(Eudragit-S)。,急性胰腺炎,定义：胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。,治疗原则：减少和抑制胰腺的分泌和抑制抑酶的活性。,禁食和胃肠减压,抑制胃酸的分泌：H2受体拮抗剂和PPI,抑制胰液、胰酶的分泌：生长抑素及类似物,急性胰腺炎,抑制胰酶的活性：,乌司他丁：一种广谱的酶抑制剂,对胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶,透明质酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖类和脂类水解酶均有抑制作用。,加贝酯：具有强力的抑制蛋白酶、激肽系统、纤维蛋白溶酶、凝血酶系统及补体1的活力,能显著减轻胰腺炎症,消除疼痛。同时能抑制血小板凝集及肾素形成,能防治,上消化道出血,病因,(一)消化性溃疡,(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡,(三)食管胃底静脉曲张,(四)肿瘤,(五)其他上消化道和全身性疾病,制酸药物,胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源凝血系统,抑制血小板因子的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。,抑制胃酸分泌,提高胃内值,能部分恢复血小板功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活,稳定已形成的血栓。,因血小板的凝聚,在6.0时才能发挥作用,4.0,上消化道出血的治疗,(一)综合治疗措施,（二）抑酸和抗酸治疗,（三）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：降低门脉压力-生长抑素、垂体后叶素等,（四）全身和局部止血药物,全身性止血药物,巴曲酶,(立止血或巴曲亭) 从蝮蛇毒液中提取。,高效止血剂,含有类凝血酶和类凝血激酶活性成分,只促进出血部位血小板聚集。,在血管破损处发生止血作用而不会发生血管内凝血。,小剂量(12ku/次),静注510分钟可产生止血作用,24小时后作用消失,肌肉,皮下注射2030分钟见效,止血作用可维持4872小时。,止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等药物,在上消化道出血时其止血作用尚不能肯定。,对肝硬化肝功能不全、凝血酶原时间延长、血小板减少或功能障碍者,可酌情使用维生素1、凝血酶原复合物或新鲜血浆等。,局部止血药物,凝血酶,直接作用于凝血过程的第三阶段,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,后者网织其他成分使之沉淀形成胶体状态的纤维蛋白凝块,使局部止血。,常用800040000u用生理盐水稀释后口服或胃管内注入,如不止血,4小时后可重复给药。,用前须抽净胃内积血,用后应变换体位,使之与创面充分接触。,该药严禁血管内给药,局部止血药物,孟氏液(碱化硫酸铁溶液),具强烈收敛作用的三价铁,可促进血栓形成,使血液凝固,平滑肌收缩,血管闭塞而止血。,用5%10%溶液1030ml口服,并立即用4%碳酸氢钠漱口,服后可改变体位使药液作用于出血部位。,可胃管注入。,该药系强酸配制,只作临时应用,浓度不宜太大。,去甲肾上腺素,8mg加冰生理盐水100ml，分次口服，,去甲肾上腺8mg加冰盐水100ml中,自胃管内注入,待3045分钟吸出后再灌注。,5.5%,氢氧化铝凝胶,20ml内口服,每日34次,HP与胃肠道四种疾病密切相关,1 .慢性活动性胃炎,2. 消化性溃疡,3. MALT淋巴瘤,4. 胃癌,幽门螺杆菌若干问题的共识意见,疾病 必须 支持 不支持 不明确,消化性溃疡 Y,低级恶性MALT淋巴瘤 Y,早期胃癌术后 Y,胃炎伴异常者 Y,计划长期使用或正常使用NSAID,S,Y,有胃癌家族史 Y,预防胃癌 Y,无危险因素的个人希望治疗者 Y,功能性消化不良 Y,胃十二指肠以外疾病 Y,HP的治疗,1999年，海南“HP若干问题共识意见”中推荐的治疗方案：,一线：PP1+两种抗生素 1-2W,铋制剂+两种抗生素,H,2,RA+两种抗生素,RBC+两种抗生素,二线：PP1+铋制三联,HP根除方案中的抗生素选择,阿莫西林 0.51.0,克拉霉素 0.250.5,阿奇霉素 0.5,四环素 0.51.0,痢特灵 0.1,氧氟沙星 0.2,甲硝唑 0.4,替硝唑 0.4,消化性溃疡,无酸无溃疡,无HP无溃疡,无酸无HP便无溃疡,无HP无NSAID,S,便无溃疡,消化性溃疡,十二指肠溃疡,胃酸分泌过量,过量的胃酸进入十二指肠,十二指肠粘膜受到损伤，形成溃疡,幽门螺旋杆菌的感染,消化性溃疡,胃溃疡,酸分泌过量并不多见,胃动力障碍,十二指肠胃反流,胃粘膜受到损伤，胃溃疡患者常伴有恶心、饱胀,动力障碍在胃溃疡发病中的重要作用,溃疡病的治疗原则,1、根除幽门螺杆菌,三联-铋制剂+两个抗生素,PPIs+两个抗生素,四联-PPIs+铋制剂+两个抗生素,疗程：7天疗法，5天疗法,2,. 抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs,3. 保护胃粘膜,铋制剂果胶铋、枸橼酸铋、复方猴头冲剂,德诺、比特诺尔、先瑞,麦滋林-S,达喜、硫糖铝,瑞倍、惠加强-G（吉法酯）,4. 促动力药,GERD:,抗反流屏障,LES,胃食管连接部位的平滑肌,CD,膈肌与腹肌共同作用,膈食管筋膜,基础压,-6 to -10 mm Hg,LES (,基础压,+15 to +60 mm Hg),CD (,肋膈角,),基础压,+6 to +10 mm Hg,膈肌,腹内韧带,胃食管反流病 GERD,GERD,发病机理的新认识,是,动力障碍,引起的,酸相关性疾病,不仅是LES功能障碍，食管收缩、胃的排空均有异常,不仅是酸，要,重视十二指肠液对食管黏膜的损害,Barret食管是食管腺癌的癌前病变,人群中约,20%,每周有反流症状需要治疗,胃酸,胃蛋白酶重碳酸盐,神经末稍,1,2,3,细胞紧密连接,细胞间隙增宽,胃酸,胃蛋白酶,(1),破坏细胞连接,(2),细胞间隙增宽，酸更易进入,(3),胃酸,胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发,GERD,症状的中心环节,GERD 3,种表现形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,狭窄,溃疡,GI,出血,食管腺癌,非典型症状,Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901,GERD的综合治疗,减少胃食管反流,减低反流液的酸度,增强食管清除力,保护食管粘膜,胃食管返流病的治疗原则,1、抑酸剂,H2RA 甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁,PPIs 奥美拉唑（洛塞克 ）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑（泰美尼克）,雷贝拉唑（波利特）,埃索美拉唑（耐信）,胃食管返流病的治疗原则,2.促动力药,胃复安,吗丁啉,西沙比利、莫沙比利,红霉素,3.其它,达喜(铝碳酸美),思密达,邦消安,GERD治疗方法,渐增法（step up）,H,2,RA小量大量PPI,渐减法（step down）,PPI足量减量混合使用,疗效费用无差异，随病人而定,稳定法（step in),剂量不变,按需治疗的原则,对PPI的要求,快速起效,1,用药当天强力抑酸,1,尽早达到最大效果,2,尽早缓解症状,3,注重症状，不管黏膜的变化,功能性消化不良,饮食与环境因素,胃酸,慢性胃十二指肠炎症,幽门螺杆菌（HP）,上胃肠道运动功能障碍，约占70%左右,内脏感觉异常,精神因素,病因和发病机制,功能性消化不良的治疗原则,1、促动力药,2、抑制胃酸分泌：H2RA、PPIs,3、根除幽门螺杆菌,三联-铋制剂+两个抗生素 丽珠胃三联,PPIs+两个抗生素,四联-PPIs+铋制剂+两个抗生素,疗程：7天疗法，5天疗法,报警症状,怀疑器质疾病,心理障碍,消化不良,与进餐关系,促动力剂,2周,动力障碍相关消化不良,进一步检查,抑酸2周,酸相关疾病,相应治疗,消化不良诊治流程,餐后出现/加重,餐后减轻,有,无效,无效,有效,无效,有效,否, *,* =胃镜下非活动性慢性胃炎,肠易激综合症,Irritable bowel syndrome(IBS)为消化道，精神及肠腔因素三者相互作用所导致的症候群。,主要是指与排便有关的腹痛，腹胀，排便异常（腹泻 3次/天，便秘 3天）和大便性状异常，粘液便，便后不尽感可持续或间歇性发作，而无形态学及生化学的异常改变。,IBS的病因尚不十分清楚。,IBS的症状：,下腹部的痉挛性疼痛最为常见,腹泻和便秘或两者交替出现,常合并一些上胃肠道动力障碍的症状（如：恶心、早饱感、腹胀、烧心、焦虑、失眠等,肠易激综合症的治疗,病因治疗,对症治疗,腹泻型-复方苯乙哌啶、易蒙停,微生态制剂：米雅、金双歧、培菲康,谷参肠安、整肠生、普乐拜尔,便秘型-西沙必利、莫沙必利等促动力药物,太宁栓、福松、麦麸,腹痛型-心痛定、德舒特，泽马可,舒丽启能（马来酸曲美布丁）,