温病学第八章剖析

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病学中篇,1,第八章 风温（冬温）,定义：,风温是由风热病邪引起的，初起以肺卫表热证为特征，继则出现邪热壅肺等气分证候，后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病。,2,发病季节：,春季、冬季,初发证候：,发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数等为主要症状。,病位特征：,初起在表，在肺卫；始终以肺病变为中心。,传变特点：,初期邪在肺卫风热表证；中期邪入气分或逆陷心包；后期肺胃阴伤。,3,西医参考：,肺系急性传染病和感染性疾病，如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、流行性感冒等，属于风温范围。,4,（一）病因,外因：风热病邪,内因：禀赋不足，阴分有亏，起居不慎，卫外不固，劳倦过度。异常的气候环境对人体正气的负性作用和病邪的正性作用。,（二）发病,内因外因,一、病因发病,5,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻结,肺有热结,肺热发疹,肺,胃,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,大肠,气,心包 （营血）,口鼻、皮毛,肺卫,风热病邪,内闭外脱,死亡,二、风温病机演变,6,三、诊断,1、诊断依据,季节,临床特点,部分病例出现热陷心包证,西医诊断为肺炎、流感等肺系急性传染病和感染性疾病者。,血常规及胸片,7,2、鉴别诊断,发病季节,初起发热,临床特征,风温,冬春,表热,里传气分肺痰热为主,春温,冬春,里热为主,闭窍动风和动血,风热感冒,冬春,表热,很少里传,麻疹,冬春,表热,典型卡它症和发疹,肺痈,无季节性,表热,咳吐腥臭脓血,8,四、辨证论治,（一）辨证要点,辨肺经证候：风温以手太阴肺为病变中心，初起肺卫证；继则肺热证；后期肺胃阴伤证。,肺经与相关脏腑病变：肺热移胃；肺热移肠；热迫大肠；肺热入营窜络。,证候传变：肺卫传肺藏、胃、肠腑；入心包；正气外脱,注意病邪兼夹：寒包火，夹湿等,9,（二）治则治法,1、治则,清泄肺热,2、治法,邪在肺卫：辛凉轻透,邪传气分：清解气分,邪热壅肺：清热宣肺,阳明热盛：辛寒清气,阳明腑实：苦寒攻下,逆传心包：清心开窍,后期热衰阴伤：甘寒清养,10,(三)治疗禁忌,1、辛温发汗。,2、初起,不可过用寒凉。,11,五、常见证型诊治,（一）邪袭肺卫,（二）邪热壅肺,（三）肺热腑实,（四）肺热移肠,（五）肺热发疹,（六）热炽阳明,（七）热结肠腑,（八）胃热阴伤,（九）热入心包,（十）余邪未尽， 肺胃阴伤,12,（一）邪袭肺卫,【证候与病机】,发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，咽红或痛，舌尖边红，,苔薄白,，脉浮数。,13,病机关键：,风热袭表，郁遏肺卫（郁）,辨证要点：,发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽、舌尖边红，苔薄，脉浮数。,14,温邪,发热重恶寒轻，少汗，口微渴，咽痛，舌尖边红脉浮数,表郁不通,辛凉轻透（银翘散),凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出,寒邪,发热重恶寒轻，无汗，口不渴，舌不红，脉浮紧浮缓,表闭,辛温发汗（麻黄汤）,开泄腠理驱邪外出,风温与伤寒初起鉴别,风温,伤寒,15,【治法】,辛凉解表，宣肺泄热（透邪）。,【方药】,银翘散温病条辨,桑菊饮温病条辨,16,银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱,生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱,银翘散,上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎 ，香气大出，即取服，勿过煮。肺药轻清，过煮则 味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。今人门类间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一不见效，随改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。,17,本方谨遵内经“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”之训，又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散，辛凉苦甘。,此方之妙，预护其虚。纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效。此叶氏立法，所以迥出诸家也。,18,关于温病忌汗说,叶天士：,“在卫汗之可也”；“邪尚在肺，初用辛凉轻剂，挟风加入薄荷牛蒡之属，透风于热外，不与热相搏，势必孤矣”。,19,吴瑭：,温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。,盖病在手经，徒伤足太阳无益，病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。又说：汗为五液之一，未始不伤阴也。温病最善伤阴，用药又复伤阴，,岂非为贼立帜乎。,20,吴鞠通：,“治上焦如羽，非轻不举”风温在卫宜辛凉透达疏泄肺卫风热之邪。辛凉轻透之法属于汗法的范畴，与伤寒辛温解表显然有别，其用意非在发汗，而在凉解透达，疏通腠理，调和营卫，逐邪外出。即使佐以辛温之味，也是微辛而已，取其辛散之意。,21,杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分,菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱,桑菊饮,水二杯，煮取一杯，日二服。二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母。舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加玄参二钱，犀角一钱。在血分者，去薄荷、苇根，加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚，加黄芩。渴者加花粉。,22,方剂,病机主证作用,透邪力度,组成及剂量,方解,辛凉轻剂,桑菊饮,肺气郁闭,咳重,辛凉轻透清肃肺气,轻,杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗生甘草芦根,用量小,解表力弱，力在肃肺止咳,辛凉平剂,银翘散,卫气郁闭,热重,辛透凉泄,介于二者之间,银花连翘桔梗竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜芦根薄荷,辛透凉泄，力在透邪,辛凉重剂,白虎汤,阳明经热,四大,辛透寒泄清透气分邪热,重,生石膏知母生甘草白粳米,量大,透热出表，邪重非其力不举,23,（二） 邪热壅肺,【证候与病机】,身热，汗出，烦渴，咳喘，或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，,舌红苔黄,，脉数。,邪入气分,24,病机关键：,热壅于肺,辨证要点：,身热，咳喘气急（是邪热壅肺特有表现），或胸痛，痰黄，或带血。,25,【治法】,清热宣肺。,【方药】,麻杏石甘汤，千金苇茎汤,邪热壅肺，宣降失常咳喘气急，或胸闷胸痛麻黄得石膏，不在发汗而在宣肺定喘，石膏得麻黄则入上焦清泄肺热，杏仁宣开肺气助麻膏之力，共凑宣透肺热之功。,26,（三）肺热腑实,【证候与病机】,痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数，右寸实大。,邪入气分,27,病机关键：,脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠腑实热结,辨证要点：,痰、喘、潮热、便秘,28,【治法】,宣肺化痰，通腑泄热,【方药】,宣白承气汤,29,（四）肺热移肠,【证候与病机】,身热，咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬痛，苔黄，脉数。,邪入气分,30,病机关键：,脏腑同病，肺胃郁热，迫注大肠。,辨证要点：,身热下利，咳嗽，苔黄。（下利腹不硬痛与阳明腑实热结旁流区别；胸闷但舌苔干而不腻，不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别）,31,【治法】,苦寒清热止利。,【方药】,葛根黄芩黄连汤加减伤寒论,32,肺热腑实与肺热移肠比较表,病机,鉴别症状,治法,方药,肺热腑实,脏腑同病，肺痰热壅阻，大肠腑实热结,痰涎壅盛，喘促不宁，潮热便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉滑数,宣肺化痰，通腑泄热,宣白承气汤,肺热移肠,肺胃邪热迫注大肠脏腑同病,咳嗽与下利色黄热臭肛门灼热腹不硬痛并见，苔黄，脉数,清泄肺胃坚阴止利,葛根芩连汤,33,（五）肺热发疹,【证候与病机】,身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌红，脉数。,邪入气分,34,病机关键：,气营同病，肺经郁热，波及营分内窜血络，外发肌肤。,辨证要点：,身热，咳嗽，肌肤红疹。,35,【治法】,宣肺泄热，凉营透疹。,【方药】,银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方温病条辨。银翘散宣肺泄热，生地、丹皮、大青叶、玄参凉营解毒,36,（六）热炽阳明,【证候与病机】,壮热，恶热，汗大出，渴喜冷饮，,苔黄而燥,，脉浮洪或滑数。,邪入阳明,37,病机关键：,阳明经热炽盛，里热实证。,辨证要点：,热、渴、汗、脉、面赤、苔黄。,38,【治法】,清热保津,【方药】,白虎汤伤寒论,吴鞠通：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之,39,【禁忌】,脉浮弦而细者，不可与也；,脉沉者，不可与也；,不渴者，不可与也；,汗不出者，不可与也。,40,（七）热结肠腑,【证候与病机】,日晡潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利恶臭稀水，肛门灼热，腹部胀满硬痛，苔,老黄而燥,，甚则灰黑而燥，脉沉有力。,邪入阳明,41,病机关键：,邪热与糟粕结于肠腑。,辨证要点：,日晡潮热，腹部胀满硬痛，便秘或热结旁流，苔黄燥，甚则灰黑而燥，脉沉有力。,42,【治法】,软坚攻下泄热,【方药】,调胃承气汤伤寒论，大承气汤，小承气汤，甚可加增液汤。,43,（八）胃热阴伤,【证候与病机】,身热自汗，面赤，口舌干燥而渴，虚烦不眠，气短神疲，身重难以转测，时时泛恶，纳谷不馨，,舌红而干,，苔黄而燥，脉细数。,邪入阳明,44,病机关键：,余热未尽，肺胃阴伤。,辨证要点：,身热，面赤，汗出，口干苔黄舌红,45,【治法】,清泄胃热，保护胃阴,【方药】,竹叶石膏汤伤寒论,46,（九）热陷心包,【证候与病机】,神昏谵语，或昏愦不语，身灼热，舌蹇，肢厥，,舌质鲜绛,，脉细数。,热入心包,47,病机关键：,热陷心包，闭阻机窍。,辨证要点：,身热肢厥，神昏谵语或昏愦不语，舌绛鲜泽。,48,【治法】,清心凉营，泄热开窍。,【方药】,清宫汤加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或局方至宝丹。,清开灵注射液(安宫牛黄丸代用品)：静点30ml/次510葡萄糖注射液或生理盐水500ml，1日1次。肌注24ml/次，1日2次,醒脑静注射液(安宫牛黄丸代用品)：静脉点滴20ml5葡萄糖注射液250ml，1日12次。静脉注射68ml50葡萄糖注射液4060ml，静脉推注，每日23 次；肌注 4 ml/次，每日23 次,49,热入心包与营热扰心比较,病机,表现,治法,方药,热陷心包,温邪由肺卫直接陷入心包，闭塞心窍,身热，神昏谵语，或昏愦不语，舌蹇，肢厥，舌纯绛鲜泽,清心开窍,清宫汤“三宝”,营热扰心,温邪传入营分，营阴受损，心神被扰,身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛,清营泄热,清营汤,50,三宝异同：,三宝均可清热解毒，通络开窍，苏醒神志，止痉熄风，治疗高热神昏。但因用药不同功效略有差异。安宫牛黄丸最凉，长于清热解毒，主要用于高热昏迷；紫雪丹药性偏凉，长于止痉熄风，泻热通便，多用于高热惊厥；至宝丹长于芳香辟秽，多用于窍闭谵语。,51,相同,不同,服法,药物,功用,药物,功用,安宫牛黄丸,犀角 朱砂麝香 牛黄,清,热,解,毒,开,窍,止,痉,黄连 珍珠,黄芩 郁金,山栀 金箔,清心豁痰,每服一丸，每日二次，散剂每服二分至四分,每日二次,至宝丹,犀角 朱砂 麝香 牛黄,安息香 琥珀,玳瑁,开窍醒神,每服一丸，每日二次散剂每服二分至四分,每日二次,紫雪丹,犀角 朱砂,麝香,羚羊角 朴硝,寒水石 玄参,炙甘草 丁香,青木香 石膏,硝石 升麻,止痉熄风,每服五分至一钱，,每日二次至三次,52,竹叶心 鲜生地 连翘心 元参 犀角 石菖蒲,医案选录,陆，69，高年热病，八九日，舌燥烦渴谵语，邪 入心包络中，深怕液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸，驱热利窍。,-叶天士临证指南医案,53,（十）热入心包兼阳明腑实,【证候与病机】,身热，神昏，舌蹇，肢厥，便秘，腹部按之硬痛，,舌绛,，苔黄燥，脉数沉实。,热入心包,54,病机关键：,手厥阴心包与手阳明大肠同病证，热闭心包，热结大肠。,辨证要点：,身热神昏，舌謇肢厥，便秘，腹部按之硬痛。,55,【治法】,清心开窍，攻下腑实。,【方药】,牛黄承气汤温病条辨,56,（十一）内闭外脱,【证候与病机】,身体灼热，神志昏愦，倦卧，或兼气息短促，汗多，脉散大或细数无力；或兼发热骤退，面色苍白，四肢逆冷，汗出淋漓，虚烦躁扰，气息短促，,舌淡,，脉微细欲绝。,57,病机关键：,内闭外脱。,辨证要点：,身热、神昏与大汗、肢厥、脉微。,58,【治法】,清心开窍，益气敛阴,或清心开窍，回阳救逆。,【方药】,生脉散送服“三宝”,或参附汤送服“三宝”,59,（十二）余邪未尽，肺胃阴伤,【证候与病机】,低热或不发热，干咳或痰少而粘，口舌干燥而渴，,舌干红少苔,，脉细。,60,病机关键：,风温邪气未尽，肺胃阴伤。,辨证要点：,干咳，口干咽燥。,61,【治法】,滋养肺胃，清涤余邪。,【方药】,沙参麦冬汤,62,病案举例,陈，男，16岁，1974年3月24日住院。住院号：16439,病史：,四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风，当晚即恶寒发热，头痛，脘胀，呕吐，寒热持续，汗出而热不退，继又增咳嗽，胸痛。,症状：,患者恶寒发热，汗少，头胀痛，左胸疼痛，咳嗽，痰吐淡黄而粘，夹有少量铁锈色，脘部胀满，大便不行，口干喜凉饮，舌苔薄白微黄，舌边尖偏红，脉浮滑数。,检查：,体温41，脉搏115/分，白细胞计数：总数18300/mm,3, 中性91%，淋巴9%。痰培养：肺炎球菌。胸透：左下肺可见片状模糊阴影。,63,思考：,1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。,64,参考答案：,1、病名：风温2、病因病机：病因为风热病邪；病机为风热袭于肺卫，食滞中阻。3、治则治法：解表祛邪为主。辛凉解表，佐以导滞4、处方：银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶，以后又加用栀子、黄芩、前胡等。,65,舌苔薄白,舌红苔黄,66,舌黄腻,舌黄,67,舌苔干黄,舌苔焦黑,68,舌苔焦黄,舌绛,69,舌淡苔薄白,舌红少苔,70,舌干红,71,