温病学第八章剖析

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,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病学中篇,1,第八章 风温(冬温),定义:,风温是由风热病邪引起的,初起以肺卫表热证为特征,继则出现邪热壅肺等气分证候,后期多表现为肺胃阴伤的一种急性外感热病。,2,发病季节:,春季、冬季,初发证候:,发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脉浮数等为主要症状。,病位特征:,初起在表,在肺卫;始终以肺病变为中心。,传变特点:,初期邪在肺卫风热表证;中期邪入气分或逆陷心包;后期肺胃阴伤。,3,西医参考:,肺系急性传染病和感染性疾病,如大叶性肺炎、病毒性肺炎、急性支气管炎、流行性感冒等,属于风温范围。,4,(一)病因,外因:风热病邪,内因:禀赋不足,阴分有亏,起居不慎,卫外不固,劳倦过度。异常的气候环境对人体正气的负性作用和病邪的正性作用。,(二)发病,内因外因,一、病因发病,5,邪热壅肺,痰热结胸,痰热阻结,肺有热结,肺热发疹,肺,胃,阳明热盛,热结肠腑,肠热下利,大肠,气,心包 (营血),口鼻、皮毛,肺卫,风热病邪,内闭外脱,死亡,二、风温病机演变,6,三、诊断,1、诊断依据,季节,临床特点,部分病例出现热陷心包证,西医诊断为肺炎、流感等肺系急性传染病和感染性疾病者。,血常规及胸片,7,2、鉴别诊断,发病季节,初起发热,临床特征,风温,冬春,表热,里传气分肺痰热为主,春温,冬春,里热为主,闭窍动风和动血,风热感冒,冬春,表热,很少里传,麻疹,冬春,表热,典型卡它症和发疹,肺痈,无季节性,表热,咳吐腥臭脓血,8,四、辨证论治,(一)辨证要点,辨肺经证候:风温以手太阴肺为病变中心,初起肺卫证;继则肺热证;后期肺胃阴伤证。,肺经与相关脏腑病变:肺热移胃;肺热移肠;热迫大肠;肺热入营窜络。,证候传变:肺卫传肺藏、胃、肠腑;入心包;正气外脱,注意病邪兼夹:寒包火,夹湿等,9,(二)治则治法,1、治则,清泄肺热,2、治法,邪在肺卫:辛凉轻透,邪传气分:清解气分,邪热壅肺:清热宣肺,阳明热盛:辛寒清气,阳明腑实:苦寒攻下,逆传心包:清心开窍,后期热衰阴伤:甘寒清养,10,(三)治疗禁忌,1、辛温发汗。,2、初起,不可过用寒凉。,11,五、常见证型诊治,(一)邪袭肺卫,(二)邪热壅肺,(三)肺热腑实,(四)肺热移肠,(五)肺热发疹,(六)热炽阳明,(七)热结肠腑,(八)胃热阴伤,(九)热入心包,(十)余邪未尽, 肺胃阴伤,12,(一)邪袭肺卫,【证候与病机】,发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,咽红或痛,舌尖边红,,苔薄白,,脉浮数。,13,病机关键:,风热袭表,郁遏肺卫(郁),辨证要点:,发热,微恶风寒,口微渴,咳嗽、舌尖边红,苔薄,脉浮数。,14,温邪,发热重恶寒轻,少汗,口微渴,咽痛,舌尖边红脉浮数,表郁不通,辛凉轻透(银翘散),凉解透达,疏通腠理,调和营卫,逐邪外出,寒邪,发热重恶寒轻,无汗,口不渴,舌不红,脉浮紧浮缓,表闭,辛温发汗(麻黄汤),开泄腠理驱邪外出,风温与伤寒初起鉴别,风温,伤寒,15,【治法】,辛凉解表,宣肺泄热(透邪)。,【方药】,银翘散温病条辨,桑菊饮温病条辨,16,银花一两 连翘一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱,生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱,银翘散,上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎 ,香气大出,即取服,勿过煮。肺药轻清,过煮则 味厚而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服,夜一服;病不解者,作再服。盖肺位最高,药过重,则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。今人门类间有用辛凉法者,多不见效,盖病大药轻之故。一不见效,随改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中下焦证矣。,17,本方谨遵内经“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘。热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训,又宗喻嘉言芳香逐秽之说,用东垣清心凉膈散,辛凉苦甘。,此方之妙,预护其虚。纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效。此叶氏立法,所以迥出诸家也。,18,关于温病忌汗说,叶天士:,“在卫汗之可也”;“邪尚在肺,初用辛凉轻剂,挟风加入薄荷牛蒡之属,透风于热外,不与热相搏,势必孤矣”。,19,吴瑭:,温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。,盖病在手经,徒伤足太阳无益,病自口鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱,谵语癫狂,内闭外脱之变。又说:汗为五液之一,未始不伤阴也。温病最善伤阴,用药又复伤阴,,岂非为贼立帜乎。,20,吴鞠通:,“治上焦如羽,非轻不举”风温在卫宜辛凉透达疏泄肺卫风热之邪。辛凉轻透之法属于汗法的范畴,与伤寒辛温解表显然有别,其用意非在发汗,而在凉解透达,疏通腠理,调和营卫,逐邪外出。即使佐以辛温之味,也是微辛而已,取其辛散之意。,21,杏仁二钱 连翘一钱五分 薄荷八分 桑叶二钱五分,菊花一钱 苦梗二钱 甘草八分 苇根二钱,桑菊饮,水二杯,煮取一杯,日二服。二三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母。舌绛暮热,甚燥,邪初入营,加玄参二钱,犀角一钱。在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱。肺热甚,加黄芩。渴者加花粉。,22,方剂,病机主证作用,透邪力度,组成及剂量,方解,辛凉轻剂,桑菊饮,肺气郁闭,咳重,辛凉轻透清肃肺气,轻,杏仁连翘薄荷桑叶菊花桔梗生甘草芦根,用量小,解表力弱,力在肃肺止咳,辛凉平剂,银翘散,卫气郁闭,热重,辛透凉泄,介于二者之间,银花连翘桔梗竹叶生甘草荆芥穗淡豆豉牛蒡子鲜芦根薄荷,辛透凉泄,力在透邪,辛凉重剂,白虎汤,阳明经热,四大,辛透寒泄清透气分邪热,重,生石膏知母生甘草白粳米,量大,透热出表,邪重非其力不举,23,(二) 邪热壅肺,【证候与病机】,身热,汗出,烦渴,咳喘,或咯痰黄稠,或带血,或痰呈铁锈色,胸闷胸痛,,舌红苔黄,,脉数。,邪入气分,24,病机关键:,热壅于肺,辨证要点:,身热,咳喘气急(是邪热壅肺特有表现),或胸痛,痰黄,或带血。,25,【治法】,清热宣肺。,【方药】,麻杏石甘汤,千金苇茎汤,邪热壅肺,宣降失常咳喘气急,或胸闷胸痛麻黄得石膏,不在发汗而在宣肺定喘,石膏得麻黄则入上焦清泄肺热,杏仁宣开肺气助麻膏之力,共凑宣透肺热之功。,26,(三)肺热腑实,【证候与病机】,痰涎壅盛,喘促不宁,潮热便秘,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数,右寸实大。,邪入气分,27,病机关键:,脏腑同病,肺痰热壅阻,大肠腑实热结,辨证要点:,痰、喘、潮热、便秘,28,【治法】,宣肺化痰,通腑泄热,【方药】,宣白承气汤,29,(四)肺热移肠,【证候与病机】,身热,咳嗽,口渴,下利色黄热臭,肛门灼热,腹痛不硬痛,苔黄,脉数。,邪入气分,30,病机关键:,脏腑同病,肺胃郁热,迫注大肠。,辨证要点:,身热下利,咳嗽,苔黄。(下利腹不硬痛与阳明腑实热结旁流区别;胸闷但舌苔干而不腻,不挟痰湿与肺胃之热挟痰湿作区别),31,【治法】,苦寒清热止利。,【方药】,葛根黄芩黄连汤加减伤寒论,32,肺热腑实与肺热移肠比较表,病机,鉴别症状,治法,方药,肺热腑实,脏腑同病,肺痰热壅阻,大肠腑实热结,痰涎壅盛,喘促不宁,潮热便秘,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数,宣肺化痰,通腑泄热,宣白承气汤,肺热移肠,肺胃邪热迫注大肠脏腑同病,咳嗽与下利色黄热臭肛门灼热腹不硬痛并见,苔黄,脉数,清泄肺胃坚阴止利,葛根芩连汤,33,(五)肺热发疹,【证候与病机】,身热,咳嗽,胸闷,肌肤发疹,疹点红润,苔薄白,舌红,脉数。,邪入气分,34,病机关键:,气营同病,肺经郁热,波及营分内窜血络,外发肌肤。,辨证要点:,身热,咳嗽,肌肤红疹。,35,【治法】,宣肺泄热,凉营透疹。,【方药】,银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、倍玄参方温病条辨。银翘散宣肺泄热,生地、丹皮、大青叶、玄参凉营解毒,36,(六)热炽阳明,【证候与病机】,壮热,恶热,汗大出,渴喜冷饮,,苔黄而燥,,脉浮洪或滑数。,邪入阳明,37,病机关键:,阳明经热炽盛,里热实证。,辨证要点:,热、渴、汗、脉、面赤、苔黄。,38,【治法】,清热保津,【方药】,白虎汤伤寒论,吴鞠通:“太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之,39,【禁忌】,脉浮弦而细者,不可与也;,脉沉者,不可与也;,不渴者,不可与也;,汗不出者,不可与也。,40,(七)热结肠腑,【证候与病机】,日晡潮热,时有谵语,大便秘结,或纯利恶臭稀水,肛门灼热,腹部胀满硬痛,苔,老黄而燥,,甚则灰黑而燥,脉沉有力。,邪入阳明,41,病机关键:,邪热与糟粕结于肠腑。,辨证要点:,日晡潮热,腹部胀满硬痛,便秘或热结旁流,苔黄燥,甚则灰黑而燥,脉沉有力。,42,【治法】,软坚攻下泄热,【方药】,调胃承气汤伤寒论,大承气汤,小承气汤,甚可加增液汤。,43,(八)胃热阴伤,【证候与病机】,身热自汗,面赤,口舌干燥而渴,虚烦不眠,气短神疲,身重难以转测,时时泛恶,纳谷不馨,,舌红而干,,苔黄而燥,脉细数。,邪入阳明,44,病机关键:,余热未尽,肺胃阴伤。,辨证要点:,身热,面赤,汗出,口干苔黄舌红,45,【治法】,清泄胃热,保护胃阴,【方药】,竹叶石膏汤伤寒论,46,(九)热陷心包,【证候与病机】,神昏谵语,或昏愦不语,身灼热,舌蹇,肢厥,,舌质鲜绛,,脉细数。,热入心包,47,病机关键:,热陷心包,闭阻机窍。,辨证要点:,身热肢厥,神昏谵语或昏愦不语,舌绛鲜泽。,48,【治法】,清心凉营,泄热开窍。,【方药】,清宫汤加安宫牛黄丸、或紫雪丹、或局方至宝丹。,清开灵注射液(安宫牛黄丸代用品):静点30ml/次510葡萄糖注射液或生理盐水500ml,1日1次。肌注24ml/次,1日2次,醒脑静注射液(安宫牛黄丸代用品):静脉点滴20ml5葡萄糖注射液250ml,1日12次。静脉注射68ml50葡萄糖注射液4060ml,静脉推注,每日23 次;肌注 4 ml/次,每日23 次,49,热入心包与营热扰心比较,病机,表现,治法,方药,热陷心包,温邪由肺卫直接陷入心包,闭塞心窍,身热,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇,肢厥,舌纯绛鲜泽,清心开窍,清宫汤“三宝”,营热扰心,温邪传入营分,营阴受损,心神被扰,身热夜甚,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,清营泄热,清营汤,50,三宝异同:,三宝均可清热解毒,通络开窍,苏醒神志,止痉熄风,治疗高热神昏。但因用药不同功效略有差异。安宫牛黄丸最凉,长于清热解毒,主要用于高热昏迷;紫雪丹药性偏凉,长于止痉熄风,泻热通便,多用于高热惊厥;至宝丹长于芳香辟秽,多用于窍闭谵语。,51,相同,不同,服法,药物,功用,药物,功用,安宫牛黄丸,犀角 朱砂麝香 牛黄,清,热,解,毒,开,窍,止,痉,黄连 珍珠,黄芩 郁金,山栀 金箔,清心豁痰,每服一丸,每日二次,散剂每服二分至四分,每日二次,至宝丹,犀角 朱砂 麝香 牛黄,安息香 琥珀,玳瑁,开窍醒神,每服一丸,每日二次散剂每服二分至四分,每日二次,紫雪丹,犀角 朱砂,麝香,羚羊角 朴硝,寒水石 玄参,炙甘草 丁香,青木香 石膏,硝石 升麻,止痉熄风,每服五分至一钱,,每日二次至三次,52,竹叶心 鲜生地 连翘心 元参 犀角 石菖蒲,医案选录,陆,69,高年热病,八九日,舌燥烦渴谵语,邪 入心包络中,深怕液涸神昏,当滋清去邪,兼进牛黄丸,驱热利窍。,-叶天士临证指南医案,53,(十)热入心包兼阳明腑实,【证候与病机】,身热,神昏,舌蹇,肢厥,便秘,腹部按之硬痛,,舌绛,,苔黄燥,脉数沉实。,热入心包,54,病机关键:,手厥阴心包与手阳明大肠同病证,热闭心包,热结大肠。,辨证要点:,身热神昏,舌謇肢厥,便秘,腹部按之硬痛。,55,【治法】,清心开窍,攻下腑实。,【方药】,牛黄承气汤温病条辨,56,(十一)内闭外脱,【证候与病机】,身体灼热,神志昏愦,倦卧,或兼气息短促,汗多,脉散大或细数无力;或兼发热骤退,面色苍白,四肢逆冷,汗出淋漓,虚烦躁扰,气息短促,,舌淡,,脉微细欲绝。,57,病机关键:,内闭外脱。,辨证要点:,身热、神昏与大汗、肢厥、脉微。,58,【治法】,清心开窍,益气敛阴,或清心开窍,回阳救逆。,【方药】,生脉散送服“三宝”,或参附汤送服“三宝”,59,(十二)余邪未尽,肺胃阴伤,【证候与病机】,低热或不发热,干咳或痰少而粘,口舌干燥而渴,,舌干红少苔,,脉细。,60,病机关键:,风温邪气未尽,肺胃阴伤。,辨证要点:,干咳,口干咽燥。,61,【治法】,滋养肺胃,清涤余邪。,【方药】,沙参麦冬汤,62,病案举例,陈,男,16岁,1974年3月24日住院。住院号:16439,病史:,四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风,当晚即恶寒发热,头痛,脘胀,呕吐,寒热持续,汗出而热不退,继又增咳嗽,胸痛。,症状:,患者恶寒发热,汗少,头胀痛,左胸疼痛,咳嗽,痰吐淡黄而粘,夹有少量铁锈色,脘部胀满,大便不行,口干喜凉饮,舌苔薄白微黄,舌边尖偏红,脉浮滑数。,检查:,体温41,脉搏115/分,白细胞计数:总数18300/mm,3, 中性91%,淋巴9%。痰培养:肺炎球菌。胸透:左下肺可见片状模糊阴影。,63,思考:,1、本病的中医病名。 2、本病例的病因病机。 3、确立治则和治法。 4、选择处方。,64,参考答案:,1、病名:风温2、病因病机:病因为风热病邪;病机为风热袭于肺卫,食滞中阻。3、治则治法:解表祛邪为主。辛凉解表,佐以导滞4、处方:银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶,以后又加用栀子、黄芩、前胡等。,65,舌苔薄白,舌红苔黄,66,舌黄腻,舌黄,67,舌苔干黄,舌苔焦黑,68,舌苔焦黄,舌绛,69,舌淡苔薄白,舌红少苔,70,舌干红,71,
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