小儿腹泻陈吉庆

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小儿腹泻,江苏省人民医院儿科 陈吉庆,小儿腹泻,infantile diarrhea,定义：,小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。,多发年龄：,6个月2岁。,重要性：,是儿科4大疾病(肺炎、腹泻、贫血、佝偻病)之一，是造成生长发育障碍、营养不良主要原因之一。,病因,感染性、,非感染性。,感染因素：,1.肠道内感染：,病毒(轮状病毒、肠道病毒) 、,细菌(大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌等) 、,真菌(白色念珠菌) 、寄生虫( 鞭毛虫、隐孢子虫),2.肠道外感染：,上感、肺炎、中耳炎、传染病。,3.抗生素诱发性肠炎：,金葡菌、伪膜性、真菌性,易感因素：,1.消化系统发育不成,熟：,消化酶少。,2.防御功能差：,胃酸,与SIgA少，未建立,正常菌群。,3.人工喂养：,易污染,非感染因素：,1.饮食因素：,喂养不,当，食物过敏，双,糖酶缺乏。,2.气候因素：,受凉，,过热消化液减少,正常菌群,双,歧,杆,菌,大,肠,杆,菌,乳,酸,杆,菌,酵,母,菌,大,肠,杆,菌,空,肠,弯,曲,菌,肠,炎,沙,门,菌,难,辨,梭,杆,菌,肠道感染的致病菌,痢,疾,杆,菌,白,色,念,珠,菌,金,葡,菌,侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润,左图：,电镜下正常的肠粘膜微绒毛,右图：,轮状病毒肠炎的微绒毛破坏,小儿腹泻,病理生理,临床表现,腹泻分期：,急性腹泻(2周)，迁延性腹泻(2周2月)，慢性腹泻(2月)。,急性腹泻分型：,轻型 重型,病因 饮食因素,肠外感染 肠内感染,起病 可急可缓 急性起病,腹泻 10次/日 10次/日,脱水 多无 多有,中毒症状 无 多有,重型腹泻表现,1.胃肠道症状：,腹泻10次/d，呕吐，食欲,2.水、电解质及酸碱平衡紊乱：,脱水；,代谢性酸中毒；,低钾血症；,低钙与低镁血症。,3.全身中毒症状：,发热，烦躁或萎靡，嗜睡，严重者休克，昏迷。,常见类型肠炎的临床特点,下述肠炎均可有轻型或重型，临床特点不包括病原学检查。,1.轮状病毒肠炎(秋季腹泻)：,多发生于秋、冬季；,624月婴幼儿；,起病急，常有发热与上感症状；,大便黄色稀水样或蛋花汤样，量多，无腥臭味；,大便镜检仅少量白细胞；,自限性疾病，病程38天。,2.致病性大肠杆菌肠炎：,多发生于58月份；,起病较缓，大便黄绿色粘液状，有霉臭味；,大便镜检有少量白细胞。,3.产毒性大肠杆菌肠炎：,发生于夏季；,起病较急，大便性状与秋季腹泻相似；,大便镜检无白细胞。,4.侵袭性大肠杆菌肠炎：,发生于夏季；,起病急，,大便为粘液状脓血便，有腥臭味，量少；,高热，腹痛，里急后重，呕吐；,大便镜检白细胞多，有红细胞与吞噬细胞。,5.出血性大肠杆菌肠炎：,发生于夏季；,大便开始为黄色稀水样，后转为血水便，有特殊臭味；,大便镜检有大量红细胞，常无白细胞；,少数伴发溶血尿毒综合征。,6.空肠弯曲菌肠炎：,多见于夏季；,6月2岁婴幼儿多见；,大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似；,腹痛剧烈；,可并发败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎。,7.耶尔森菌小肠结肠炎：,多见于冬春季；,大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似；,可引起咽痛、颈淋巴结炎、肠系膜淋巴结炎，后者与阑尾炎相似。,8.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,多见于夏季；,新生儿至2岁多见；,大便性状、镜检与侵袭性大肠杆菌肠炎相似；,病程迁延，可引起败血症、脑膜炎。,抗生素诱发的肠炎,长期用抗生素肠道菌群失调耐药菌生长肠炎,1.金葡菌肠炎：,发热，呕吐，水电解质紊乱，休克；,暗绿色粘液状大便，少数为血便；,大便镜检有大量白细胞及革兰阳性球菌。,2.伪膜性小肠结肠炎(难辨梭状芽胞杆菌肠炎) ：,黄绿色水样便，有伪膜，少数带血；,腹痛、腹胀，严重者休克。,3.真菌性肠炎：,2岁内多见；,病程迁延，常有鹅口疮；,大便黄稀泡沫、豆腐渣样。,迁延性与慢性腹泻,病因：,感染、食物过敏、双糖酶缺乏、重症营养不良、免疫力低下、长期用抗生素致肠道菌群失调、先天畸形。,病因诊断：,病史、全面体检、辅助检查(大便常规、培养，十二指肠液检查，小肠粘膜活检，纤维结肠镜等) 。,诊断与鉴别诊断,季节+年龄+病史+表现+大便检查,1.大便无或偶见少量白细胞：,生理性腹泻；,有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；,病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。,2.大便有较多的白细胞：,侵袭性细菌感染：痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、空 肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌、金葡菌；,坏死性肠炎；,阿米巴痢疾。,治 疗,治疗原则：,调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。,急性腹泻的治疗：,1.饮食疗法：,严重呕吐者暂禁食，轮状病毒肠炎暂停乳类，改豆浆、米汤或发酵奶。,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：,ORS：,用于防治轻、中度脱水。见后述。,静脉补液：,用于中、重度脱水、吐泻严重或腹胀的患儿，见后述。,小儿液体平衡的特点和液体疗法,小儿体液平衡的特点：,1.体液的总量分布：,年龄越小，体液相对越多,2.体液中电解质的组成成分：,新生儿有特点。,3.水的代谢的特点：,水的需要量相对大，交换率高：,年龄越小，需要量相对越大，不显性失水（肺和皮肤）相对越多，越易发生脱水。,体液平衡调节功能不成熟：,肾浓缩与稀释、排酸与产氨功能不成熟,入水多易水肿、低钠。易酸中毒.,4.脱水时补液：,累积损失量；,继续损失量；,生理需要量。,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,液体疗法常用溶液,张力：,溶液中电解质产生的,渗透压。葡萄糖也产生渗透压，但输入体内后被氧化，故不计入张力。,等张,与正常血浆渗透压相等。,低张,低于正常血浆渗透压。,高张,高低于正常血浆渗透压。,1.非电解质溶液：,5%或10%葡萄糖(GS)液。,2.电解质溶液：,0.9%氯化钠(生理盐水) ，5%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠，10%氯化钾。,口服补液盐(ORS),配方：,氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g,加温开水1000ml。,张力：,2/3张(220mmol/L) 。,机制：,小肠粘膜上皮细胞膜有Na-葡萄糖共同载体，按比例同时结合Na与葡萄糖而吸收。,作用：,补充水、Na、Cl、K，纠酸。,用法：,防治轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。12小时内频服，补充累积损失量。,注意：,服时不再加糖，不宜煮沸加热，新生儿及严重呕吐、腹胀、心肾功能不全者不宜应用。,ORS作用机制：,Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸收Na与葡萄糖,液体疗法,静脉补液原则：,盐糖并举，先浓后淡，先快后慢，,见尿补钾，,见惊补钙，见酸补碱。,分为二个阶段三个部分：,补充累积损失量为主的阶段；,维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）,1.定量：,第1天总量：,轻度脱水90120ml/kg,中度脱水120150ml/kg,重度脱水150180ml/kg。,先给1/22/3。,2.定性：,低渗性脱水,多见于伴营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻，补2/3张 。,等渗性脱水,多见于3月龄、原健康小儿的急性腹泻，补1/2张。,高渗性脱水,多见于3月龄的腹泻，或高热不补水的肺炎，补1/3张。,3.定速：,累积损失量(约占总量的1/2),在头812小时内补完，速度812ml/kg/h，余量在1216小时内补完。,对伴休克的重度脱水,按20ml/kg在0.51小时内静脉快速推注等渗含钠液(2:1液或生理盐水),4.纠正酸中毒：,重度酸中毒另补碳酸氢钠。,5.纠正低钾、低钙：,纠酸和输入葡萄糖后钾入细胞，易低钾，见尿补钾。,有低钙症状者补钙。补钙后仍抽搐者应考虑低镁可能。,6.第2天及以后补液：,补充继续损失量与生理需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(1:4液)加KCl。,腹泻的药物治疗,1.控制感染：,病毒性肠炎：,不用抗生素，可用微生态制剂、粘膜保护剂、抗病毒药物。,细菌性肠炎：,可用氨苄青或第3代头孢菌素，6岁禁用氨基糖甙类药与氟喹诺酮类。可根据大便培养菌的药敏试验选用。金葡菌肠炎可用万古霉素，伪膜性肠炎用甲硝唑。,真菌性肠炎：,制霉菌素。,2.微生态疗法：,双歧杆菌、乳酸杆菌等制剂(妈咪爱)。,3.粘膜保护剂：,蒙脱石粉(思密达)。,迁延性和慢性腹泻的治疗,1.病因治疗：,避免滥用抗生素。,2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。,3.营养治疗：,继续母乳喂养；,人工喂养者调整饮食；,双糖酶缺乏者改豆浆；,停用致过敏食物；,要素饮食；,静脉营养。,4.药物治疗：,根据大便培养菌药敏选用抗生素。,补充维生素与微量元素。,微生态制剂与肠粘膜保护剂。,5.中医药、推拿、针灸等。,预 防,1.合理喂养。,2.生理性腹泻不治疗。,3.养成良好卫生习惯。,4.病时减食多喂水。,5.避免受凉与过热。,6.防交叉感染。,7.避免滥用抗生素。,8.口服轮状病毒疫苗。,有问题吗?,多谢!再见!,