小儿腹泻液体疗法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹泻液体疗法,2016-07-30,1,病因,真菌,念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，以白色念珠菌多见。,寄生虫,蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫,2,病因,细菌,致腹泻大肠埃希菌：为主要病原，分五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性,空肠弯曲菌，有三型:空肠型、结肠型、胎儿亚型，主要引起侵袭性腹泻，某些菌住株也能产生肠毒素,耶尔森菌，主要引起侵袭性腹泻，也能产生肠毒素,其他：沙门菌、金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌等,3,侵袭性肠炎,炎症改变,（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）,腹泻,便中大量红、白细胞,、脓血便,严重中毒症状,侵袭性细菌,附着在肠粘膜侵袭和繁殖,水和电解质不能完全吸收,附着在肠粘膜侵袭和繁殖,发病机制,4,病毒性肠炎,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,水样腹泻,双糖（乳糖）分解障碍,1,分子乳糖,6,分子乳酸,葡萄糖钠转运吸收障碍,糖、脂肪吸收减少,黏膜受累，绒毛被破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀，紊乱并脱落,病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制,渗透压增加,发病机制,5,肠毒素性肠炎,肠毒素,耐热肠毒素,ST,不耐热肠毒素,LT,抑制小肠绒毛上皮细胞吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,肠液中,Na,+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,大量水样腹泻,产毒性大肠杆菌,附着到小肠黏膜上进行繁殖,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,ATP,cAMP,GTP,cGMP,cAMP,cAMP,发病机制,6,临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈,（一）急性腹泻的共同临床表现,7,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱,全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克,消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,（一）急性腹泻的共同临床表现,临床表现,8,脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。轻度：失水量为体重5%以下（少于50ml/Kg）,中度：5%-10%（50-100ml/Kg ）重度：10%以上（100-120ml/Kg ）,脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见,脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,临床表现,脱 水,9,临床表现,10,代谢性酸中毒,原因,腹泻 丢碱,进食少，脂肪氧化增加 酮体生成增多,血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧 乳酸堆积,肾血流量不足 酸性代谢产物潴留,表现精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、,呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型,临床表现,11,低钾血症,原因,吐、泻丢失大量含钾消化液,进食少，钾的摄入量少,缺钾时肾脏继续排钾,在脱水、酸中毒纠正后出现 （脱水合并酸中毒时-血液浓缩、钾由细胞内向细胞外转移，尿少而致钾排出少，体内虽总钾低，但血钾不低） 低钾症状,表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、,肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,临床表现,12,治 疗,调整饮食:不主张禁食,预防和纠正脱水,合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏,膜保护剂、不主张用止泻剂,加强护理、预防并发症,治疗原则,13,1.饮食疗法,坚持继续喂养、满足生理需要,严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）,调整饮食 母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉,腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,（一）急性腹泻的治疗,治 疗,14,（1）口服补液,适应症脱水的预防及轻、中度脱水者,液体种类口服补盐液（ORS）：氯化钠2.6 枸橼酸钠2.9 氯化钾15 葡萄糖13.5,加水1000ml，渗透压245mmol/l、钾浓度0.15%,补液方法轻度脱水5080mlkg，,中度脱水80100mlkg,812小时内将累积损失量补足,（一）急性腹泻的治疗,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,15,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量,根据脱水程度确定,轻度脱水 90120mlkg,中度脱水120150mlkg,重度脱水150180mlkg,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,16,（2）静脉补液,适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者,三定补液总量、补液种类、补液速度,原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,（一）急性腹泻的治疗,17,（2）静脉补液,适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者,三定补液总量、补液种类、补液速度,原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,（一）急性腹泻的治疗,18,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量,根据脱水程度确定,轻度脱水 90120mlkg,中度脱水120150mlkg,重度脱水150180mlkg,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,19,补液种类根据脱水性质确定,累积损失量 等渗性脱水 1/2张 常用11液、 231液 低渗性脱水 2/3张 常用432液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液,判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理,继续损失量继续腹泻、呕吐的量 ，1/2张液体,生理需要量1/5张液体，常用生理维持液,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,20,补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定,扩容阶段,适应症：重度脱水有周围循环衰竭者,补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠,补液量：20ml/kg（总量300ml）,速度：3060分钟内快速输入,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,21,补液速度,扩容阶段,补充累积损失量阶段,不需要扩容者从本阶段开始,补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2,液体选择：取决于脱水性质,速度：812小时内滴完，约810ml/（kgh）,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,22,补液速度,扩容阶段,补充累积损失量阶段,维持补液阶段 补充生理和继续损失量,补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2）,液体选择： 1/21/3张含钠液,速度：余下的1216小时输完，约为5ml/（kgh）,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,23,纠正酸中毒,轻、中度酸中毒无需另行处理,重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,24,纠正低血钾,见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿,补钾浓度：0.150.3%（0.3% ）每天3mmol/l,若情况允许可口服补钾较安全。,静脉补钾时间：不能少于68小时,补钾时间： 46天,禁忌：静脉直推！,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,25,纠正低血钙和低血镁,出现抽搐：10%葡萄糖酸钙510ml+葡萄糖液1020ml，静脉缓注,补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小时1 次，每日34 次，症状缓解后停用。,第一天补液,（一）急性腹泻的治疗,26,补充继续损失量和生理需要量,继续损失量“丢多少补多少”，用1/21/3张液,生理需要量 6080ml/kg，1/5张液,1224小时内匀速滴入,继续补钾，供给热量,第二天补液,（一）急性腹泻的治疗,27,3.药物治疗,抗生素,水样便者：一般不用抗生素,黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整,微生态制剂双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂,肠黏膜保护剂蒙脱石粉（思密达）,避免用止泻剂,补锌治疗,（一）急性腹泻的治疗,28,1.病因治疗,2.营养治疗调整饮食、要素饮食、静脉营养,3.药物治疗,抗生素仅用于分离出特异病原者,微量元素和维生素,微生态调节剂和肠黏膜保护剂,中医治疗,（二）迁延性和慢性腹泻治疗,29,预防,1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食,2、养成良好卫生习惯,3、增强体质，预防疾病,4、避免长期滥用广谱抗生素,5、轮状病毒疫苗应用,30,案例分析,患儿，女，6个月。腹泻3天，大便每天10余次，水样便，12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重：7kg，血钠：135mmol/L，血钾：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。,请问该患儿的诊断有哪些？,该患儿第1天静脉补液如何进行？,31,答案提示,本病诊断：,小儿重型腹泻、重度等渗性脱水、中度酸中毒,第一天补液,扩容：,207=140ml2,1,液或,1.4%,碳酸氢钠，,30,60,分钟内快速静点,补充累积损失量：,总量,（150,180ml/kg,）,7-140,的,1/2,，,23,1,液，,6,8,小时输入,维持补液：,余下的,1/2,液体，,12,16,小时内输入,根据血气调整纠酸、见尿补钾、见惊补钙,32,