乳癌全身治疗注意问题

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳癌全身治疗注意问题,免,疫,及,支,持,治,疗,化,疗,内,分,泌,治,疗,中国大陆,台湾,美国,日本,57,39,4,26,51,23,25,20,55,32,48,20,治疗思路不清晰，,治疗目的不明确。,新辅助治疗,乳癌手术治疗,辅助治疗,无病存活 复发转移,解救治疗(初治),完全缓解 病变未控,巩固治疗 解救治疗(复治),手术前,病 人,手术后,复发转,移病人,术后无,病存活,病 人,复发转,移 CR,病 人,新辅助治疗,解救治疗,辅助治疗,巩固治疗,个人判断疗效,CR 完全缓解,PR 部分缓解,集体判断疗效,无病存活期,总存活期,若骨转移：无病存活终止，,辅助化疗失败，,重新制订解救方案，,并据疗效确定后续治疗。,排除转移：仍术后无病存活，,继续原辅助化疗。,例1：乳癌术后，放疗后辅助化疗中，,骨扫描异常浓聚,患侧上肢肿、全身不适，给用甲孕酮,不合理，应先检查。,若转移：先明确目标病灶；,再用内分泌治疗或化疗；,追踪效果，决定后续治疗。,非转移：对症处理；,观察随访病情。,例2:乳癌术后、放疗后、化疗后10年,例3 乳癌根治术后2年,ER(+)，PR(+),术后曾行辅助化疗、放疗，,同时伍用TAM。,其间出现广泛转移，至今仍,继服TAM。,不认真追踪肿瘤变,化，不深入观察、,用心体味治疗效果。,CR：X线片及扫描病灶全消，至少4周。,PR：溶骨性病灶体积缩减或再钙化；,成骨性病灶密度减低，至少4周。,NC：需8周作此结论。,PD：病灶范围扩大，或出现新病灶。,注意：出现压缩、骨折、愈合不作为,评价疗效的唯一指标。,骨转移的疗效标准,1. PD及PR 4,周可看结果。,2. 不应单用ECT、核磁评价。,3. 应该用X光片、CT片评价。,4. 治疗前后检查方法、条件、位置一致。,5. 偶有疼痛减轻，片子变坏分离现象。,6. PR主要看有无再钙化，并未要求多大面积；,成骨性病灶看骨纹理恢复。,7. 溶骨性破坏疗后过度钙化，不是恶化现象。,8. 临床医生应亲自阅片，并作判断。,骨转移评价注意,不相信内分泌治疗,效果，不敢单独用,于解救治疗。,三苯氧胺,1269,病人数,有效率 % 绝经前 绝经后,Marris J. R. et al, 1991,肾上腺切除,3739,垂体切除,1174,雄激素,2250,雌激素,1683,LHRH类似物,293,1153,3479,3380,31（ 9-67）,32（16-52）,36（22-58）,32（23-46）,21（10-38）,26（15-38）,40（32-45）,32（16-43）,33（21-41）,氨鲁米特,孕激素,卵巢切除,内分泌治疗,受体状况 有效率,ER+ PR+ 65-70%,ER+ PR- 30-40%,ER- PR+ 40-50%,ER- PR-,10%,受体状况不明 20-35%,受体状态与内分泌治疗疗效,前次有效,下次用其它内分泌药仍可有效。,针对乳癌早期播散特点的全身性治疗。,对,ER(+),病人有效率不低于化疗。,2-8,周内起效，4周仍在进展应停药。,有效病人应长期维持治疗。,解救性内分泌治疗，根据疗效取舍。,辅助性内分泌治疗，根据受体安排。,内分泌治疗特点,与化疗没有交叉耐药。内分泌治疗失败,可用化疗;化疗失败仍可用内分泌治疗。,副作用小,生活质量高,可在门诊进行。,不需升白、止吐等治疗,费用低于化疗。,内分泌治疗特点,内分泌治疗是独立手段,不必化疗保驾。,甲(地)孕酮还可改善食欲等一般状况。,不是根治性的。,不仅缩小肿瘤；,更要保证生活质量和延长生存期。,ER,阳性首先使用内分泌治疗。,复发转移乳腺癌的治疗,CR,PR,6月SD,PD,100,80,60,40,20,0,0 12 24 36 48 60,月,生,存,率,(%),0 12 24 36,100,80,60,40,20,0,月,一线内分泌治疗,二线内分泌治疗,J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997,生,存,率,(%),对适宜病人，单用内分泌治疗即可。,化疗应在内分泌治疗无效后开始应用。,曾有效者, 可序贯进行其它内分泌治疗。,一旦明确进展，立即改变治疗。,晚期乳癌内分泌治疗策略,不应该在起效前，就过早停药。,一、化疗、内分泌治疗都是独立有效治疗。,二、有效率都在3060%。,三、1个月就能看出疗效走向趋势。,处理：1. 有效趋势重复治疗,2. 明确进展停止治疗,3. 稳定不变马上停用,治2月后停用,维持SD,长期治疗,效 不 更 方,无 效 必 改,1. 不要重复辅助治疗失败的药物；,2. 不要先放疗，再化疗、内分泌治疗；,3. 不要把有效治疗堆加在一起进行；,4. 不要过早单独应用双膦酸盐、核素；,5. 不要随意切除体表结节，但活检做药敏、,测ER是可行的。,对复发转移病灶的处理,乳癌内分泌治疗一般的选择原则,适应症 非适应症,1. ER,和/或PR(),2. 术后无病间期长,3. 仅软组织转移,仅骨转移,4. 绝经后,1. ER (),2. 发展快,、,无病期间短,3. 炎性乳癌,、,肝转移,、,肺癌性淋巴管炎,1.,两者总体效果相当。,2. 都在治疗一月看到疗效证据或趋向。,3. 化疗困难者可优先考虑内分泌治疗。,4. ER() 内分泌治疗 化疗,ER() 化疗 内分泌治疗,ER不明两者都可进行。,化疗、内分泌选择应一视同仁,TAM,不要与化疗合用解救治疗,1.,没有很多肯定增效的报告。,2. 肿瘤细胞滞留G1期，降低,化疗敏感性。,3. TAM 有致子宫内膜癌危险。,4. 丧失一个再失败的治疗手段。,甲孕酮不要与化疗合用,1.,不要常规合用。但是,确认解救无效，可改为支持治疗。,化疗极端困难，可最小剂量，,最短时间应用。,2. 如果都有效，加速有效手段消耗。,3. 如果仅一种有效，误导日后治疗。,偏爱三苯氧胺的简易,方便，随意滥用于术,后辅助治疗。,乳腺癌的术后辅助治疗,目的:,根据个体情况制订方案,策略:,年龄和月经状态,受体状态,复发风险：淋巴结受累，肿瘤性质，,细胞标记物（PS2 ; Her-2/neu）,消灭亚临床病灶,延缓复发,淋巴结阳性乳癌辅助治疗(1995),绝经前,绝经后,老年,ER(+),ER(-),ER(+),ER(-),ER(+,、,？),ER(-),化疗,TAM*,卵巢切除,TAM*,促性腺激素释放激素类似物*,化疗,促性素释素类似物*,TAM*,化疗,TAM ,化疗*,化疗,TAM*,TAM,化疗,TAM*,新辅助治疗,乳癌手术治疗,辅助治疗,无病存活 复发转移,解救治疗(初治),完全缓解 病变未控,巩固治疗 解救治疗(复治),ER与5年TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,不同PR的ER(+)病人5年TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,ER(+)不同年龄,、,疗程的TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,1年,50,2年,50,5年,50,1年,6069,5年,6069,2年,6069,不同ER、服药时间与TAM辅助治疗,EBCTCG, overview, 1998,1年,ER-,2年,ER-,5年,ER-,1年,ER+,2年,ER+,5年,ER+,辅助TAM与子宫内膜癌10年发病率,(),EBCTCG, overview, 1998,(),辅助TAM与子宫内膜癌,10年死亡率,EBCTCG, overview, 1998,(),(),ER(+),病人辅助性,三苯氧胺与化疗的,关系要进一步理清,年轻妇女,辅助化疗,10年无复发生存率,年轻病人辅助化疗10年生存率,35,35,年轻病人辅助化疗结论,35岁以下患者治疗后预后差。,35岁以下,ER(+),患者,预后更差，可能,与未诱导绝经有关。,35以下,ER(+),者仅进行化疗是不够的。,ER(+)辅助TAM与化疗的联合治疗,EBCTCG, overview, 1998,全部,联合比,单化疗,50,联合比,单TAM,50,联合比,单TAM,50,联合比,单化疗,50,联合比,单化疗,常规化疗剂量普遍偏低；,但也有人盲目盖层流病,房，追求超大剂量化疗,及干细胞移植。,国外标准,CTX,600mg / m,2,MT,X,40mg / m,2,5Fu 500mg / m,2,国内常用,CTX,600mg,MT,X,20mg,5Fu 500mg,2,2,2,CTX、,5Fu,相当于标准剂量,1/1.35=74%,1/1.65=60%,1/1.98=50%,MTX,相当于标准剂量,再1/2 = 37%,再1/2 = 30%,再1/2 = 25%,CAF方案,CTX,ADM,5-Fu,750 mg/m,2,40-50 mg/m,2,500,mg/m,2,d1,d1,21天为一周期,CAP方案,CTX,ADM,PDD,750 mg/m,2,40-50 mg/m,2,90-100,mg/m,2,d1,d1,d1,21天为一周期,或分次给药,化疗+,GM-CSF,化疗,白,细,胞,计,数,(千),时间(天),谢谢,