小儿机械通气

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,小儿机械通气临床应用及其呼吸功能监测,妇幼保健院儿科,刘棋明,2020/11/3,1,机械通气的目的,有效通气, CO,2,及时排出,有效换气, O,2,的充分摄入,其他,减少呼吸功和氧耗,2020/11/3,2,使用呼吸机的基本步骤,确定是否有机械通气指征,确定机械通气,类型,方式,确定机械通气模式,设定机械通气参数,机械通气参数的调节,2020/11/3,3,机械通气指征,1.,在FiO,2,为0.6的情况下，PaO,2,50mmHg或经皮血氧饱和度,80%（青紫型先心除外）；,2.,PaCO,2,60-70mmHg伴pH值7.25；,3.,反复发作的呼吸暂停；,4.,确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。,机械通气指征(15s,MT,过高或过低报警,VT,过高或过低报警,呼吸频率过高报警,2020/11/3,16,叹气功能,叹气是指在,IPPV,期间，每隔一定的,IPPV,或时间，供给一个,1.5,2.0,倍的,VT,。目的预防长期,IPPV,时肺泡不张。通常不需要。,2020/11/3,17,湿化,湿化：多为恒温湿化器，湿度自动调节，或手感呼吸机管道近患儿端接近体温。湿化过度可水潴留、心力衰竭、肺水肿、肺部感染；湿化不足可造成分泌物干结、纤毛运动减弱、肺部感染。,2020/11/3,18,呼吸机治疗期间的呼吸功能监测,临床监测,床边仪器监测,肺功能监测,2020/11/3,19,机械通气的基本参数、波形及呼吸环,参 数：压力、容量、流速、时间,波 形：压力时间波,容量时间波,流速时间波,呼吸环：压力容量环（顺应性环）,流速容量环（阻力环）,流速压力环（时间常数环）,2020/11/3,20,2020/11/3,21,三条曲线,压力-时间曲线（P/t）,流速-时间曲线（f/t）,容量-时间曲线（V/t）,三个环（LOOP环）,压力-容量环（P/V）,流速-容量环（f/V）,流速-压力环（f/P）,呼吸机肺力学监测,2020/11/3,22,呼吸力学监测的意义,监测机械通气的参数是否合适,动态了解患儿肺功能的状态,观察患儿自主呼吸运动的程度,评价某些药物的治疗效果,2020/11/3,23,观察呼吸机波形的要点,一看高（纵坐标）,二看宽（横坐标）,PIP,Volume (mL),2020/11/3,24,呼吸波形的6个时段分析,2020/11/3,25,呼吸波形的6个时段分析,2020/11/3,26,容量-时间曲线,Inspiration,Expiration,时间,(sec),Volume (ml),Inspiratory Tidal Volume,T,I,2020/11/3,27,漏气,1,2,3,4,5,6,SEC,1.2,-0.4,V,T,Liters,A,A = exhalation that does not return to zero,特点：,V/t,在呼气相不回到零点,(,横座标,),。,提示：气管插管漏气、肺气漏或呼气不畅等。,2020/11/3,28,压力-时间曲线,气道压（Paw ）=（容量Vt/顺应性C）+（流量Flow/阻力Raw）,可见：,气道压（Paw）与容量（Vt）、流量（Flow）成正比关系。,与病人胸肺顺应性（C）、气道阻力（Raw）有密切相关关系。,2020/11/3,29,压力-时间曲线,P,aw,(cm H,2,O),Inspiration,时间,(sec),Expiration,T,I,PIP,PEEP,T,E,2020/11/3,30,患者触发,1,2,3,4,5,6,30,Sec,P,aw,cmH,2,O,-10,压力-时间曲线,2020/11/3,31,1,2,3,4,5,6,20,Sec,P,aw,cmH,2,O,压力通气,容量通气,压力-时间曲线,不同通气方式下的,P/t,曲线,2020/11/3,32,PCV和VCV的P/t曲线,2020/11/3,33,1,2,3,4,5,6,30,Sec,Paw,cmH,2,O,A,-10,C,压力-时间曲线,A/C,模式下的,P/t,曲线,2020/11/3,34,Constant flow volume control ventilation,PEEP,PIP,pressure,time,Slow rise time,Patient trigger,Fast rise time,压力-时间曲线,不同的压力上升斜率,2020/11/3,35,Time (sec),Paw (cm H,2,O),阻力降低或顺应性变好，平台压力下降,阻力增大，或顺应性下降，峰压平台上升,压力-时间曲线,不同的气道阻力和顺应性的,P/t,曲线,2020/11/3,36,压力-时间曲线,从平台压评估流速,2020/11/3,37,压力-时间曲线,评估吸气做功大小,2020/11/3,38,压力-时间曲线,2020/11/3,39,流速-时间曲线,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,呼气,吸气,V,.,LPM,Inspiration,Expiration,2020/11/3,40,流速-时间曲线,2020/11/3,41,PCV和VCV的f/t曲线,2020/11/3,42,自主呼吸的流量曲线,2020/11/3,43,不同通气方式的波形,2020/11/3,44,不适当的吸气流量,Flow,(L/min),Time (,sec,),Normal,Abnormal,吸气不同步,Patients effort,2020/11/3,45,观察自主呼吸与呼吸机的协调性,2020/11/3,46,对支气管扩张剂的反应,Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long T,E,Higher PEFR,Shorter T,E,2020/11/3,47,AUTO-PEEP,The transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero,1,2,3,4,5,6,SEC,120,120,V,.,LPM,2020/11/3,48,压力,-,容量环,(P-V,环,),Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,P,aw,cmH,2,O,Inspiration,V,T,Counterclockwise,2020/11/3,49,环从曲线演变来,压力,-,容量环,(,顺应性环,),呼气相,Expiration,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,P,aw,cmH,2,O,吸气相,Inspiration,V,T,Counterclockwise,2020/11/3,50,有PEEP的压力容量环,Volume (mL),V,T,PIP,P,aw,(cm H,2,O),PEEP,2020/11/3,51,PCV模式的P/V环,Volume (mL),Preset PIP,容量变化,P,aw,(cm H,2,O),COMPLIANCE,Increased,Normal,Decreased,吸气压力不变,2020/11/3,52,容控模式的压力容量环,Volume (mL),压力可变,预置的,V,T,P,aw,(cm H,2,O),COMPLIANCE,Increased,Normal,Decreased,容量不变,2020/11/3,53,设置,PEEP,后的,PV,环,2020/11/3,54,ARDS,和肺气肿的,PV,环,2020/11/3,55,肺水肿治疗前后的,PV,环变化,2020/11/3,56,不同R,aw,的P/V环,Normal Slope,Vol (mL),Pressure (cm H,2,O),Higher P,TA,Lower Slope,2020/11/3,57,肺过度扩张,B,A,0,20,40,60,-20,-40,-60,0.2,0.4,0.6,LITERS,P,aw,cmH,2,O,C,A = inspiratory pressure,B = upper inflection point,C = lower inflection point,V,T,2020/11/3,58,肺过度扩张,Volume (ml),Pressure (cm H,2,O),V,T,变化很小,P,aw,rises,Normal,Abnormal,2020/11/3,59,肺损伤区,2020/11/3,60,气漏,Volume (ml),Pressure (cm H,2,O),Air Leak,2020/11/3,61,人机对抗,2020/11/3,62,插管堵塞,2020/11/3,63,自主呼吸触发引起的辅助作功,Volume (mL),P,aw,(cm H,2,O),Increased WOB,2020/11/3,64,没有加,PEEP,的自主呼吸,P/V,曲线,2020/11/3,65,加,PEEP,的自主呼吸,P/V,曲线,2020/11/3,66,机控和自控的压力/容量环变化,2020/11/3,67,流速-容量环（F-V环）,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,V,T,2020/11/3,68,Air Leak,Inspiration,Expiration,Volume,(ml),Flow,(L/min),Air Leak in mL,Normal,Abnormal,2020/11/3,69,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow,(L/min),Does not return,to baseline,Normal,Abnormal,2020/11/3,70,气道阻力增加,Inspiration,Expiration,Volume,(ml),Flow,(L/min),Decreased PEFR,Normal,Abnormal,“,Scooped out”,pattern,2020/11/3,71,呼气管路有水,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow,(L/min),Normal,Abnormal,2020/11/3,72,呼气阻力大,2020/11/3,73,气道的痰,液影响,2020/11/3,74,不同呼气流量的环,2020/11/3,75,气管插管漏气影响F/V环,2020/11/3,76,压力-流速环,2020/11/3,77,机械通气参数的调节,PaCO,2,增高的处理,：（,MT= VT f）,定时限压模式：增加f 增加PIP 增加VT,定容模式：增加f 增加VT,PaCO,2,降低的处理：降低VT、降低PIP、降低f,2020/11/3,78,PaO,2,降低的处理：,排除其他原因所致：气管位置、全身循环情况、心功能、维持正常血红蛋白、机械通气与自主呼吸是否协调、纠正酸碱失衡和改善组织血供,通气障碍致,PaO,2,降低：提高,FiO,2,、,提高,VT,、提高,PIP,、提高,f,换气障碍致,PaO,2,降低：提高,PEEP,2020/11/3,79,机械通气并发症及处理,呼吸机相关性肺损伤,传统意义：主要指肺气漏（间质肺气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸、气腹、皮下气肿、空气栓塞等）,现代观念：指由机械通气造成的广泛、弥漫性肺实质损害，与弥漫性急性肺损伤或,ARDS,的肺部病理、形态及影像学特征基本一致。,2020/11/3,80,处理原则：在维持基本通气情况下尽量降低气道压力或容量，采用小潮气量通气或允许性高碳酸血症通气。,采用保护性通气模式：快频率、小潮气量、高,PEEP,和满足小潮气量的,PIP,出现肺水肿与肺出血时，开始治疗时尽量不要吸谈（肺泡萎陷、肺动脉高压压）,2020/11/3,81,肺保护性策略,婴儿肺(Baby lung)：指患儿只有1/3的肺可被利用，如果给予10ml/kg潮气量，相当于健康人30ml/kg潮气量，极易造成肺过度膨胀形成容量损伤,低,压力,通气：低PIP、低VT、低MAP,允许性低氧血症,允许性高碳酸血症通气： PaCO,2,4555mmHg，pH7.2，稍高的PaCO,2,比增高潮气量有益于避免VILI，但一定要避免由于高碳酸血症造成的脑损伤,脑保护策略,2020/11/3,82,呼吸机相关性肺炎,发生原因：患儿抵抗力弱、分泌物经插管进入、胃食管返流、制酸药、镇静剂或肌松剂、呼吸机消毒及管道凝水、院内交叉感染,防治措施：头部抬高体位，减少制酸剂、镇静剂、肌松剂的应用，口腔卫生、无菌操作，手卫生，呼吸机定期消毒，一次性呼吸管道（每周一次）,2020/11/3,83,机械通气对循环的影响,机械通气或气管插管相关的气道损伤,呼吸机及管路问题,其他：肺不张，参数不合适所致呼吸性酸中毒或碱中毒，水潴留，腹胀，消化道出血等,2020/11/3,84,机械呼吸的管理 除原发疾病外，治疗效果很大程度上取决于机械呼吸病人的呼吸管理和监护的质量,2020/11/3,85,谢谢,2020/11/3,86,