临床护理评估工具应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床护理评估工具应用,Braden压疮风险评估,01,跌倒/坠床危险因素评估,02,疼痛评估,03,自理能力分级依据,04,目 录,深静脉血栓危险因素评估,0,5,Glasgow（,GCS,）昏迷评定量表,0,6,高血压分级,0,7,由美国的,Braden,博士于,1987,年制订，由美国健康保健政策机构（,AHCPR,）欧洲压疮专家组（,EPUAP,）推荐使用的一种预测压疮（,PU,）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高,被认为较理想的压疮危险因素评估表（,PURAS,）。,章,第,1,Braden,压疮风险评估,Page,4,Braden,压疮风险评估量表,评价内容,1,分,2,分,3,分,4,分,1,感知能力,完全受限,非常受限,轻微受限,未受损者,2,潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,很少潮湿,3,活动能力,卧床不起,能坐轮椅,偶尔行走,经常行走,4,移动能力,完全受限,重度受限,轻度受限,不受限,5,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,良好,6,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,1,、感知能力：对压力所致不适的反应能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,未受损者,1,2,3,4,Braden,量表应用指南,对疼痛刺激无反应，或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限,只对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示,对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适：或有,1-2,个肢体感受疼痛能力或不适能力受损,对指令性语言有反应，无感觉缺失,2,、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,1,2,3,4,Braden,量表应用指南,每次移动,或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换,床单由于频繁受潮，至少每班更换,1,次,皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换,1,次,3,、活动能力：身体活动的程度,卧床不起,能坐轮椅,偶尔行走,经常行走,1,2,3,4,Braden,量表应用指南,4,、移动能力：改变和控制体位的能力,完全受限,重度受限,轻度受限,不受限,1,2,3,4,Braden,量表应用指南,偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能独立改变体位,只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行,可独立进行随意提体位的改变,病人在他人帮助下方能改变体位,5,、营养摄取能力,1,非常差：,a,、从未吃过完整一餐,b,、禁食和（或）一直清 液摄入或静脉输液,5,天,c,、进食量小于常规,的,1/3,Braden,量表应用指南,5,、营养摄取能力,2,可能不足：,a,、每餐很少吃完,b,、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食,c,、进食量为常规的,1/2,Braden,量表应用指南,5,、营养摄取能力,3,充足,：,a,、每餐大部分能吃完,b,、不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分需求,c,、进食量超过常规的,1/2,4,良好,：,三餐基本正常,Braden,量表应用指南,6,、摩擦力和剪切力,1,存在问题：,a,、很费力才能移动患者,b,、移动时没有完全抬空,c,、体位经常向下滑动,2,潜在问题：,a,、移动乏力,b,、需要协助,c,、大部分保持良好体位,d,、偶尔有向下滑动,3,不存在问题：,a、独立移动,b,、保持良好的体位,Braden,量表应用指南,Page,13,Braden,量表的适用人群,1,、卧床病人、截瘫患者。,2,、大小便失禁患者、营养不良患者。,3,、坐轮椅患者，手术患者。,4,、病重、病危患者、意识不清患者。,Braden,量表应用指南,Page,14,1,、,Braden,量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。,2,、评分,18,分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。,Braden,量表应用指南,最高,23,分，最低,6,分,低度危险：,15-18,分；,中度危险：,13-14,分；,高度危险：,10-12,分；,极度危险：,9,分。,Braden,量表应用指南,Page,16,测评频率,1,、首次评估,：入院、转科、手术患者,2h,内负责护士评估记录。,2,、再次评估,：,1,）轻度危险,15-18,分：每周评估。,2,）中度危险,13-14,分：每,3,日评估。,3,）高度危险,12,分：每日评估。,4,）病情变化时随时评估。,Braden,量表应用指南,章,第,2,跌倒,/,坠床危险因素评估,二、跌倒,/,坠床危险因素评估,跌倒发生危险评分表,坠床发生危险评分表,危险因子,分值,1,分,0,分,年龄,75,岁或,14,岁,是,否,意识、认知异常,是,否,感觉、视力、听力异常,是,否,精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑,是,否,服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等,是,否,最近一年曾有不明原因坠床经历,是,否,评定结果：总分,1,分者提示属于坠床高危患者,跌倒,/,坠床高危人群,年龄,65,岁,曾有跌倒史,贫血或血压不稳定者,意识障碍、失去定向感者,肢体功能障碍者,营养不良、虚弱、头晕者,步态不稳者,视力、听力较差，缺少照顾的患者,服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者,跌倒,/,坠床评估要点,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。,了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。,评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。,Page,23,评估频率,1,、,首次评估,：入院、转科后,2h,内负责护士评估记录。,2,、,再次评估,：高危患者（评分,1,分）,每周评估一次,。,3,、,随时评估,：,1,）、病情变化时，如意识状态改变。,2,）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。,跌倒,/,坠床伤害程度分类,严重度,1,级,：,不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。,严重度,2,级,：,需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。,严重度,3,级,：,需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。,章,第,3,非计划拔管危险因素评估,导尿管,导管分类（风险程度）,-,高风险导管,胸腔闭式引流管,脑室引流管,气管切开套管,气管插管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘘管,深静脉置管,导管分类（风险程度）,-,中风险导管,导管分类（风险程度）,-,低风险导管,导尿管,胃管,吸氧管,输液管,非计划拔管危险因素评估表,项 目,评 分 标 准,6,4,3,2,1,管 道,类 别,类导管,类导管,类导管,胸管,口鼻插管,气管切开导管,脑室引流管,动静脉插管,术后胃管及营养管,腹腔双套管,引流管,负压球,深静脉导管,三腔管,造瘘管,T,管,/,胃胆管,胃管,鼻饲管,尿管,意 识,状 态,重度烦躁,中度烦躁,轻度烦躁,或意识不清,其 他,不配合,或拒绝治疗,幼儿,7,周岁,老年人,65,周岁,有呃逆、,呛咳,总 分：,评 估 者：,评分方法,根据患者管道种类、数量逐个累计。,患者,GCS,评分,5,分或,RASS,评分,2,分，则非计划拔管危险因素评分为,0,分。,评分方法,导管,滑脱危险度,分为：高危、中危、低危。,低危：评分,8,分，有发生导管滑脱的可能；,中危：评分为,8-12,分，容易发生导管滑脱；,高危：评分,12,分，,随时会发生导管滑脱。,危险人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。,评分方法,评估时机,入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行,首次评估；,高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估,2,次；,患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。,章,第,4,护理分级评定,由卫计委,2013,年,11,月,14,日发布，,自,2014,年,5,月,1,日起实施,护理分级,定义,患者在住院期间，医护人员根据患者病情和,/,或,自理能力,进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别,。,自理能力：在生活中,个体照料自己的行为能力,。,1.,患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。,2.,根据患者,Barthel (,巴塞尔,),指数总分，确定自理能力的等级。,3.,根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。,4.,临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级,明确自理能力等级,的分级方法,对患者日常生活活动的,功能状态进行测量，个,体得分取决于对一系列,独立行为的测量，总分,范围在0100。,护理分级,分级方法,自理能力分级,分级依据,采用,Barthel,指数评定量表,(,见附录,A),对,日常生活活动,进行评定，根据,Barthel,指数总分，确定自理能力等级。,人,们为了维持生存及适应生存环境,而每天反复进行的,最基本的具有共性的活动,附录,A Barthel,（巴塞尔）,指数评定量表,序号,项目,完全独立,需部分帮助,需极大帮助,完全依赖,1,进食,10,5,0,2,洗澡,5,0,3,修饰,5,0,4,穿衣,10,5,0,5,控制大便,10,5,0,6,控制小便,10,5,0,7,如厕,10,5,0,8,床椅转移,15,10,5,0,9,平地行走,15,10,5,0,10,上下楼梯,10,5,0,Barthel,指数总分：,注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上,“,”,进食,用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程,0=,依赖别人或,留置胃管,5=,需部分帮助（夹菜、盛饭）,10=,自理,自理,是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。,帮助,是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。,洗澡,0=,依赖,5=,自理,自理,是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。,修饰,修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。,0=,需帮助,5=,独立洗脸、刷牙、梳头、剃须,穿衣,0=,依赖,5=,需一半帮助,10=,自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）,自理,:,是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。,需要帮助,：,是指在适当的时间内至少做完一半的工作。,控制大便,0=,失禁,5=,偶尔失禁,10=,能控制,大便失禁或尽管无大便失禁，但,有昏迷者，积分应为,0,；,偶尔失禁：每周少于,1,次。,控制小便,0=,失禁,5=,偶尔失禁,10=,能控制,尽管无小便失禁，,但有昏迷者，积分应为,0,；导尿患者划为尿失禁；,偶尔失禁,：每,24,小时少于,1,次；每周多于,1,次。,如无需帮助，自行导尿，视为能控制。,如厕,0=,依赖别人,5=,需部分帮助,10=,自理,自理,是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。,帮助,是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。,床椅转移,0=,完全依赖别人，不能坐,5=,需大帮助，能坐,10=,需小帮助或指导,15=,自理,完全依赖：,不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。,大帮助：,需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。,小帮助：,为保安全，需一人搀扶或语言指导。,自理,:,是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。,平地行走,0,=,不能动,5=,在轮椅上独立行动,10=,需,1,人帮助步行（体力或语言指导）,15=,独自步行（可用辅助器）,坐轮椅,:,必须是无需帮助，能使用轮椅行走,45,米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。,帮助,:,是指在一人帮助下行走,45,米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。,独立,:,是指能在家中或病房周围独自行走,45,米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。,上下楼梯,0=,不能,5=,需帮助（体力或语言指导）,10=,自理（包括使用辅助器）,自理,是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。,自理能力分级,分级评定,对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯,10,个项目,进行评定,，将各项得分相加即为总分。,根据总分，,将自理能力分为,重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖,四个等级,（见表,1,）,。,表,1,自理能力分级,自理能力等级,等级划分标准,需要照,护,程度,重度依赖,总分,40,分,全部需要他人照护,中度依赖,总分,41,60,分,大部分需他人照护,轻度依赖,总分,61,99,分,少部分需他人照护,无需依赖,总分,100,分,无需他人照护,章,第,5,疼痛评估,疼痛评估工具,1,、语言评分法（,VRS,）,2,、,数字评分法（,NRS,）,3,、文字描述评分法（,VDS,）,4,、视觉模拟评分法（,VAS,）,5,、,面部表情疼痛量表（,FPS-R),6,、,Prince-Henry,评分法,7,、,FLACC,量表,8,、儿童疼痛观察评分标准（,POCIS,）,9,、重症监护疼痛观察工具（,CPOT),数字评分法（,NRS,）,从,0-10,共,11,个点，表示从无痛到最痛,0,1,2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛 最痛,程度分级标准为：,0,：无痛,1,3,：轻度疼痛,4,6,：中度疼痛,7,10,：重度疼痛,适用于年龄大于,7,岁、意识清醒、,能有效沟通并能完整表述的患者,面部表情疼痛量表（,FPS-R),无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童（年龄大于,4,岁）、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,疼痛评估方法,疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法,了解疼痛对患者内心和生活质量影响,让患者详细描述其疼痛情况，疼痛出现的时间、持续时间、部位，有无放射，加重或缓解因素,1,2,3,评估频率,患者,入院时,疼痛评估,病情变化时,随时评估,使用止痛药后,30,分钟,手术,/,分娩病人回室后,评估,术后三日,内班班评估,疼痛评分,4,分,，班班评估,章,第,6,Glasgow(GCS),昏迷评分,Glasgow,昏迷评分表,(,简写成,GCS),睁眼反应（,E,）,言语反应（,V,）,运动反应（,M,）,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱运动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,只能说话,3,刺痛躲避,4,不能睁眼,1,只能发音,2,刺痛屈曲,3,不能言语,1,刺痛伸直,2,没有反应,1,气管切开或插管（,VT,表示），语言障碍（,VD,表示）,失语（,Va,表示）,肿胀无法睁眼（,EC,表示）,睁眼反应,自动睁眼,能,4分,不能,叫名字让其睁眼,睁眼,3分,不睁眼,给予疼痛刺激,不睁眼,1分,睁眼,2分,气管插管或气管切开,有,没有,问名字,正确,不能正确回答,5分,正确,问时间地点,不正确,含糊不清,痛刺激,有声音,不出声,2分,1分,4分,3分,做记号“T”,不出声,语言反应,运动反应,随要求活动,不能动,能动,6分,痛刺激,观察肢体运动,不能动,过伸,屈曲,躲避,定位,1分,2分,3分,4分,5分,意识障碍程度以,E,、,V,、,M,三者分数加总来评估。,最低,3,分，最高,15,分,轻度障碍：,13,分到,14,分,中度障碍：,9,分到,12,分,重度障碍：,3,分到,8,分,正常人的昏迷指数是满分,15,分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。,8,分以下为昏迷。,记录方式为：,E_V_M_,， 字母中间用数字表示。,如,E3V3M5=GCS11,章,第,7,深静脉血栓危险因素评估,（,Autar,评分表）,评估内容,年龄（岁）,体质指数（,kg/m2,）,活动能力,特殊风险,创伤风险,手术,现有的高风险疾病,深静脉血栓危险因素评估量表（,Autar,评分表）,评分,内容,计分,标准,年龄,（岁）,体质指数（,kg/m,2,）,活动能力,特殊风险,创伤风险,手术,内科疾病,0,10-30,16-19,1,31-40,20-25,借助辅助,物活动,服用避孕药,20-35,岁,头部创伤,胸部创伤,小手术,30min,溃疡引起的,结肠炎,2,41-50,26-30,需要人协助,服用避孕药,35,岁以上,头胸部创伤,脊柱创伤,大手术,贫血症,3,51-60,31-40,坐椅子：不能步行活动,怀孕或产褥期,骨盆创伤,急症大手术,骨盆手术,胸部手术,腹部手术,慢性心脏病,4,60,岁以上,41,及以上,完全卧床,下肢创伤,整形（腰部,以下）,脊柱损伤,心肌梗死,5,恶性肿瘤,6,静脉曲张,7,曾患深静脉血栓或脑血管损伤,得分,总得分：,评估计分标准,年龄（岁）,分值,10,30,0,31-40,1,41-50,2,51-60,3,60,岁以上,4,体质指数（,kg/m,2,）,分值,16-19,0,20-25,1,26-30,2,31-40,3,41,及以上,4,评估计分标准,活动能力,分值,借助辅助物活动,1,需要人协助,2,坐椅子：不能步行活动,3,完全卧床,4,特殊风险,分值,服用避孕药,20-35,岁,1,服用避孕药,35,岁以上,2,怀孕或产褥期,3,评估计分标准,创伤风险,分值,头部创伤,胸部创伤,1,头胸部创伤,脊柱创伤,2,骨盆创伤,3,下肢创伤,4,手术,分值,小手术,30min,1,择期,大手术,2,急症,大手术,骨盆手术,胸部手术,腹部手术,3,骨科手术：腰部以下,脊柱损伤,4,评估计分标准,内科疾病,分值,溃疡引起的结肠炎,1,贫血症：,镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血,2,慢性心脏病,3,心肌梗死,4,恶性肿瘤,5,静脉曲张,6,曾患深静脉血栓,或脑血管损伤,7,高风险：,15,分,中风险：,11-14,分,低风险：,7-10,分,无危险：,6,分,1,）高风险人群入院,24h,内完成。,2,）风险因素增加及时评估，如手术后、心肌梗死、 卧床休息患者。,评估结果判断及评估频率,抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水、保持大便通畅。早期肢体活动、下床活动,基本措施,间歇充气加压装置(空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪)、穿弹力袜,物理措施,低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服,药物措施,预防措施,高风险15分,中风险11-14分,低风险7-10分,