小儿平喘药物治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,小儿平喘药物治疗进展,儿科 李彦昕,2020/11/4,1,喘息是支气管哮喘和喘息性支气管炎的主要症状，其基本病理变化是炎症细胞浸润，炎症介质释放。因而其对因治疗为抑制气道炎症和炎症介质释放，对症治疗为舒张支气管。,2020/11/4,2,哮喘发病,机制示意图,炎症细胞、,炎症介质、细胞因子,的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节,失衡以及气道平滑,肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,2020/11/4,3,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药,炎症介质抑制剂,支气管舒张药,抗炎药,2020/11/4,4,非选择性,受体激动药,异丙肾上腺素(isoprenaline),肾上腺素(adrenaline ),麻黄碱(ephedrine),选择性,2,受体激动药,沙丁胺醇(salbutamol),特布他林(terbutaline),克仑特罗( clenbuterol),福莫特罗（formoterol）,一、肾上腺素受体激动药,2020/11/4,5,非选择性受体激动药,平喘机理：,1、,肾上腺素:,作用强、快、短;皮下,注射,用于缓解哮喘急性发作,2、,麻黄碱:,作用慢、温和、持久;口服，,用于轻症和预防哮喘发作,3,、,异丙肾上腺素：,作用强、快、短;不良反应较多且严重（易致心率失常如室颤）; 吸入，用于哮喘急性发作,2020/11/4,6,选择性2受体激动药,:选择性高;作用维持时间长;口服可用于预防哮喘发作,吸入可用于哮喘急性发作，常用的有：,沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘灵)：,有口服、吸入、缓释和控释剂型供选,克伦特罗(Clenbuterol):,强效, 其松驰支气管平滑肌效应为沙丁胺醇的100倍，心血 管不良反应少，偶伴心悸、手指震颤。,特布他林(Terbutalin):,既可口服，又可注射，是2受体激动剂中唯一能作皮下注射的药。,2020/11/4,7,肾上腺素受体激动药,作用机制,兴奋,2,受体,临床应用,支气管哮喘急性发作,（一线治疗药物）,慢性哮喘及慢性阻塞性肺病,激动血管黏膜的受体,抑制炎症细胞的浸润和炎症介质的释放,腺苷酸环化酶,胞内cAMP,2020/11/4,8,不良反应：,心血管副作用,耐受性,骨骼肌震颤,2020/11/4,9,二.,茶碱,(Theophylling),氨茶碱,(Aminophylline*)，胆茶碱(Choline Theophylline),一）.作用（,强心、利尿、平喘,）,作用机理:,抑制磷酸二脂酶,促进内源性,儿茶酚胺释放,拮抗腺苷受体,（腺苷可引起哮喘病人支气管平滑肌收缩）,抗炎,和免疫调节,作用,2020/11/4,10,二）.临床应用,1.预防哮喘急性发作:口服,2.拟肾上腺素药不能控制的较严重发,作及哮喘持续状态:iv/ivd,三）.不良反应,1.,茶碱局部刺激性大,:饭后服用,不宜用肌注,2.茶碱有,中枢兴奋,作用,可致失眠或不安:镇静药对抗,3.氨茶碱如iv太快,可引起严重不良反应:,应稀释后缓慢推注,4.,儿童敏感易中毒,（治疗量接近中毒量）,2020/11/4,11,药理作用,松弛支气管平滑肌,增加膈肌收缩力,强心利尿,不良反应,茶碱类,安全范围小,临床应用,急、慢性支气管哮喘,喘息型慢性支气管炎,心源性哮喘,胃肠道反应,心律失常,中枢神经兴奋,多尿,2020/11/4,12,三.,M胆碱受体阻断药,平喘机理：,通过阻断M受体。因M受体兴奋时,cGMP含量升高,促进肥大细胞释放组胺等, 使支气管平滑肌收缩,诱发哮喘。,异丙阿托品,(Ipratropium):气雾吸入,能明显扩张支气管而不影响痰液的粘稠度和排出痰量，也无明显的全身性不良反应,2020/11/4,13,抗胆碱药,作用机理,吸人抗胆碱药如,(,异丙托溴胺，,ipratropinebromide),，为胆碱能受体,(M,受体,),拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。,不良反应：少数患者有口苦或口干感。,2020/11/4,14,四.,肾上腺皮质激素,平喘,作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞,p2,受体的反应性。从而,抗炎、抗过敏作用，,抗渗漏，松弛气道平滑肌,地塞米松、氢化可的松、甲强龙：,口服或注射给药用于哮喘持续状态或危重发作病例的抢救。,倍氯米松(Beclomethasone):,吸入给药,直接作用于气道,无全身性不良反应；起效慢(2-3 天),不能 用于急性发作的抢救;主要用于那些依赖激素的哮喘患者维持疗效。长期应用可导致咽部白色念珠菌感染。,2020/11/4,15,糖皮质激素的适应症,1、全身应用的指征,哮喘重症发作；,慢性顽固性哮喘发作伴夜间加重，PEF值低于预计值60%；,哮喘急性发作足量支气管扩张剂应用后未能终止时；,急性发作诱发呼吸衰竭；,合并急性呼吸道感染；,长期应用皮质激素已呈依赖者,。,2020/11/4,16,2、吸入应用的指征,全身应用后病情稳定，可逐渐减量并过度到吸入疗法；,成人轻度、中度发作，尤其夜间加重超过1月以上时；,青春发育期前及儿童哮喘，应及早应用，以期进入青春期后终止发作；,哮喘合并妊娠、糖尿病、高血压、消化性溃疡、骨质疏松症等。,2020/11/4,17,临床应用,支气管哮喘（一线治疗药物）,哮喘持续状态或危重发作,依赖激素治疗的,支气管,哮喘,不良反应,肾上腺皮质激素,鹅口疮,声音嘶哑,2020/11/4,18,糖皮质激素,结,构,细,胞,。,。,。,。,。,炎,症,细,胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏, ,受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,2020/11/4,19,肺炎中激素的应用指征,(1)CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。,(2)下列情况时可以短疗程(35d)使用糖皮质激素：,喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。,(3)糖皮质激素剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙12,mg(kgd)或琥珀酸氢化可的松510mg(kgd)或地塞米松0.20.4mg(kgd)。,2020/11/4,20,五.,肥大细胞膜稳定剂,代表药：色甘酸钠(Sodium Cromoglycate),一）.作用机理,通过降低肥大细胞内Ca2+浓度，抑制肺肥大细胞对各种刺激，包括IgE与抗原结合所引起的脱颗粒作用，抑制组胺及颗粒中其它内容物的释放。,二）,.常用药物及剂量：色苷酸钠雾化吸人,3,5,7mg,或干粉吸人,20mg,，每日,3,4,次。,2020/11/4,21,三）,临床应用,1.,用于预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘发作的预防。,起效缓慢。,(23天),吸入给药,2.过敏性鼻炎,3.溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病,2020/11/4,22,其他药物,酮替酚,(ketotifen),和新一代组胺,H,1,受体拮抗剂,阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与,2,受体激动剂联合用药。,2020/11/4,23,白三烯受体拮抗剂,扎鲁司特（安可来）,孟鲁司特（顺尔宁）,白三烯合成酶（5-脂氧酶）抑制剂,齐流通,炎症介质的抑制剂,2020/11/4,24,作用机制：通过调节,LT,的生物活性而发挥抗炎作用，同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。,常用药物及剂量：常用半胱氨酰,LT,受体拮抗剂，如扎鲁司特,(zafirlukast)20mg,、每日,2,次，或孟鲁司特,(montelukast)10mg,、每天,1,次。,不良反应：不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。,2020/11/4,25,肾上腺素受体激动药,肾上腺皮质激素,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,磷酸二酯酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,M受体阻断药,5,-,AMP,磷酸二酯酶抑制剂,+,_,_,各类平喘药作用机理示意图,+,肥大细胞,组胺,膜稳定剂,平滑肌,痉挛,舒张,_,_,2020/11/4,26,急性发作期的治疗,1,轻度,每日定时吸入糖皮质激素,(200,500gBDP),。出现症状时吸人短效,2,受体激动剂，可间断吸人。,2,中度,吸入剂量一般为每日,500,l 000btgBDP,；规则吸人,2,受体激动剂或联合抗胆碱药吸人或口服长效,2,受体激动剂。亦可加用口服,LT,拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸人,2,受体激动剂,(,或联合用抗胆碱药吸人,),，或口服糖皮质激素,(60mg,d),。必要时可用氨茶碱静脉注射。,3,重度至危重度,持续雾化吸人,2,受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服,LT,拮抗剂。,2020/11/4,27,免疫疗法,分为特异性和非特异性两种,特异性免疫：又称脱敏疗法,(,或称减敏疗法,),。采用特异性变应原,(,如螨、花粉、猫毛等,),作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱,(,减,),敏。,非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,2020/11/4,28,谢谢！,2020/11/4,29,