小儿液体平衡特点和液体疗法第七版教材

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿体液平衡特点和液体疗法,1,小儿体液平衡特点和液体疗法,一、小儿液体平衡的特点,1. 体液的总量,及,分布：,年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间质液相对更多。,不同年龄的体液分布（占体重的%）,液体分布 新生儿 1岁 214岁 成人,体液总量 80 70 65 5560,细胞内液 35 40 40 4045,细胞外液 45 30 25 1520,间质液 40 25 20 1015,血浆 5 5 5 5,2,小儿体液平衡特点和液体疗法,2. 体液的电解质组成：,细胞外液的电解质以Na+、Ca+、HCO3-等为主,其中Na+量占其阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。,细胞内液以K+、Mg+、HPO4+和蛋白质为主,K+大部分处于游离状态，维持着其渗透压,新生儿在出生数日内,血钾、氯偏高,血钠、钙和碳酸氢盐偏低,小儿体液内的电解质组成,及,成人相似,3,小儿体液平衡特点和液体疗法,3. 水代谢的特点,（1）水的生理需要量,年龄愈小，需要量愈多。,因为：小儿生长发育快，细胞组织增长需积蓄水；,活动量大；,新陈代谢旺盛；,摄入热量、蛋白质和肾排出的溶质量较高；,体表面积大，呼吸频率快，不显性失水多。,4,小儿体液平衡特点和液体疗法,儿童每日水的需要量,年龄（岁） 需水量（ml/kg）,16 mmolL）主要是产酸过多所致。如糖尿病酮症酸中毒，饥饿性酮症。,临床表现：根据血浆中CO2CP测定分为轻中重三度。（见下表）,代谢性酸中毒的临床表现,25,小儿体液平衡特点和液体疗法,治疗：积极治疗原发病：正常AG型治疗原则为减少HCO3的损失和补充碱剂；高AG型原则为改善循环和机体缺氧状况。,补碱：轻度酸中毒经原发病治疗后通过机体代偿可自行恢复。,中重度酸中毒或pH7.6; HCO340mmolL;Cl85 mmolL）可给予氯化铵。需补充的氯化铵（mmolL）（测得的HCO3-22）mmolL0.3体重（kg）.,先给计算量的1/2或1/3，配成0.9氯化铵静脉滴注。,（0.9%氯化铵3ml/kg约可降低HCO31mmolL）。,27,小儿体液平衡特点和液体疗法,3.呼吸性酸中毒 respiratory acidosis,由于通气障碍导致体内CO2蓄积和H2CO3增多。,见于呼吸道堵塞；肺和胸腔疾病；呼吸中枢抑制；呼吸肌麻痹以及呼吸肌使用不当致CO2蓄积。,临床表现：,除原发病表现以外，缺氧为突出症状。,治疗：,积极治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞。,重症可作气管插管或气管切开，人工辅助呼吸。,28,小儿体液平衡特点和液体疗法,4.呼吸性碱中毒 respiratory alkalosis,由于通气过度，使血液中CO2过度减少，血H2CO3降低。,见于神经系统疾病；严重贫血、肺炎；过度通气；水杨酸中毒；CO中毒。,临床表现：,突出症状为呼吸深快；其它,及,代谢性碱中毒相似。,治疗：,主要是病因治疗，改善呼吸。,29,小儿体液平衡特点和液体疗法,三、液体疗法,概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法。,（一）常用的液体,1. 非电解质溶液,5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透压,及,血浆的渗透压相等）。,10%葡萄糖溶液：是高渗溶液。,葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。,30,小儿体液平衡特点和液体疗法,2. 电解质溶液,0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯增高，血浆HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其在小婴儿和肾功能不佳时。,5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。,本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿不可用其高渗溶液直接注射。,31,小儿体液平衡特点和液体疗法,11.2%乳酸钠溶液：为高渗溶液。应用时要稀释6倍成为1.87%的等渗溶液。乳酸钠输入人体后需在有氧条件下经肝脏代谢将乳酸根氧化后产生HCO3-而起纠酸作用，故在休克、机体缺氧、肝功能不良和新生儿期不用。,氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症。,32,小儿体液平衡特点和液体疗法,混合溶液：把各种等渗溶液按不同比例配制而成，以避免或减少各自的缺点，适用于不同情况的补液需要。应用混合溶液是儿科液体疗法的特点。,2:1等张含钠液：,组成：0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。,作用：是基础钠盐。用于纠正低钠血症，代替生理盐水，以纠正生理盐水不生理的缺点。,张力（电解质占溶液总量的比例）：1张。,33,小儿体液平衡特点和液体疗法,3:2:1液,组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。,作用：用于纠正等渗性脱水。也可以用于低渗性或高渗性脱水。,张力：1/2张。,3:4:2液,组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠4份，1.4%碳酸氢钠2份（或1.87%乳酸钠2份）。,作用：纠正低渗性脱水。张力：2/3张。,34,小儿体液平衡特点和液体疗法,6:2:1液,组成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。,作用：纠正高渗性脱水。张力：1/3张。,口服补液盐（ORS）,是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时,及,位点结合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解质的渗透压为220mmol/L。,35,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方,成分 含量 (克),NaCl 2.6,枸橼酸钠 2.9,KCl 1.5,葡萄糖 13.5,水 1000ml,该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,36,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收,渗透压接近血浆(2/3张）,配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失,枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,37,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 成分比例 简易配制 (ml),NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl,2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47,1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20,2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24,4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33,1:2液 (1/3张) 1 2 500 15,1:4液 (1/5张) 1 4 500 9,生理维持液,(1/3张) 1 4 500 9 7.5,38,小儿体液平衡特点和液体疗法,（二）第一天的补液方案,口服补液法（ORT）：,适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀,方法：轻度: 5080ml/kg,中度: 80100ml/kg,812h内将累积损失补足，,少量多次；,39,口服补液疗法 （ORT),注意事项：,ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）：,若低钾，需额外补钾；,ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，,需额外纠酸；,病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；,因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L），,而ORS中Na+ 90mmol/L；,小儿体液平衡特点和液体疗法,40,静脉补液,适应证：中或重度脱水；,经口服补液不见好转；,呕吐、腹胀严重者；,三定：,补液总量,补液种类,补液速度,原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,41,小儿体液平衡特点和液体疗法,静脉补液,定量：第一天的补液量包括三部分,累积损失量：治疗前患儿丢失体液的总量，按脱水程度估算,轻度脱水50ml/kg，,中度脱水50100ml/kg，,重度脱水100120ml/kg。,继续损失量：即开始治疗后病因未除而丢失的体液量。,在禁食时按每日30ml/kg计算。,生理需要量：即维持基础代谢所需的水量，,按基础代谢婴儿每天50kcal/kg计算，则需供水6080ml/kg。,42,小儿体液平衡特点和液体疗法,综上三部分液体量，第一天补液总量为：,轻度脱水：90120ml/kg；,中度脱水：120150ml/kg；,重度脱水：150180ml/kg。,计算总量后一般先按总量的1/21/3量给予，余量视病情决定取舍。,43,小儿体液平衡特点和液体疗法,定性（定输液种类）,根据脱水的性质决定液体的种类。,等渗性脱水用3:2:1液（1/2张）,低渗性脱水用3:4:2液（2/3张）,高渗性脱水用6:2:1液（1/3张）,44,小儿体液平衡特点和液体疗法,定速（定输液速度）,轻度脱水和中度脱水不伴有明显酸中毒者，将全日补液量的一半（累积损失量）在812小时内补完，速度约为每小时812ml/kg；另一半在其后的1612小时内酌情补给。,重度脱水有周围循环衰竭时，首先要扩容,以2:1等张含钠液1020ml/kg（总量不超过300ml）于1/21小时内快速静滴，以迅速改善有效血容量和肾功能。,扩容的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完。,低渗性脱水的纠正速度可稍快；,高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入。,45,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正酸中毒,经过补液后，轻度酸中毒可随之纠正,但若中度以上脱水伴有明显酸中毒（PH7.3）时，则需另加碱性液体来纠正。首选碳酸氢钠，其用量为,无条件测定血气或测定结果未出来前，可按提高血浆HCO3- 5mmol/L计算（5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3- 1mmol/L），必要时24小时后可重复,有血气测定结果时可按公式计算，NaHCO3的需要量（mmol）=（22-测得的HCO3- mmol/L）x0.6x体重（kg）,或NaHCO3需要量（mmol）= (-EB) x0.3x体重（kg）,因5碳酸氢钠lml=0.6mmol，所需5碳酸氢钠量(ml)=(-BE)X0.5体重(kg)。,一般将碳酸氢钠稀释成1.4的溶液输入；一般首剂给予计算量的一半，根据治疗后的情况决定是否继续给予剩余量。,46,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正低钾血症,补液纠酸后常出现低钾血症，因此，在排尿后应予补钾。,口服补钾：用氯化钾每日200300mg/kg。,静脉补钾：全日总量一般为100300mg/kg（10%KCl 13ml/kg），均匀分配在全日静脉输液中。,静脉补钾的注意事项：,1. 见尿补钾（包括来院前6小时内有尿）,2. 氯化钾在液体中的浓度不得超过0.3%（新生儿0.15%0.2%）,3. 全日补钾量的静脉滴注时间不得短于8小时,4. 禁止氯化钾静脉推注（包括从莫氏管中加入）,47,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正低钙血症和低镁血症,低钙血症的处理：补液过程中如出现惊跳、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙510ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用毛地黄制剂时慎用。,低镁血症的处理：在补钙后手足搐搦不见好转反而加重者要考虑低镁血症，可测血镁浓度。同时用25%MgSO4每次0.20.4ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，症状好转后停用。,48,小儿体液平衡特点和液体疗法,（三）第二天以后的补液方案,经过第一天补液后，若脱水及电解质紊乱已经纠正则可改口服补液；若仍需静脉补液者则补充继续丢失量和生理需要量。生理需要量：每日6080ml/kg；继续丢失量：丢多少，补多少。,若第二天脱水及电解质紊乱尚未纠正，则根据当前脱水的程度按第一天的补液方案来实行。,49,小儿体液平衡特点和液体疗法,（四）几种常见病的液体疗法,婴儿腹泻的液体疗法：按照前面所述的方案实行。,急性感染的补液：补液时可按生理需要量计算，常用1/31/4张的含钠液体，若有脱水，则按上述补液方案实行。,小儿肺炎的补液：可按生理需要量计算每日6080ml/kg。用1/4张液为宜。若出现脱水，则按上述补液方案实行，但液补总量要减少1/41/3，速度也宜稍慢。,营养不良的补液：营养不良伴腹泻脱水时，补液量比一般腹泻患儿少1/3，速度宜稍慢，常用2/3张液。,50,小儿体液平衡特点和液体疗法,新生儿的补液：新生儿和早产儿的脱水和酸中毒的症状不明显。一般表现为精神萎靡，食欲不振，面色苍白，尿量减少，体重不增。因此，一经诊断，宜早补液。补液时要注意以下几点：,1. 输液量不宜过多。生理需要量一般按35天每日4070ml/kg，67天每日70100ml/kg，7天以后每日120150ml/kg，同时参考新生儿成熟度、气温环境、体温、有无吐泻及其他疾病等情况予以增减。,2. 含钠液不宜过多。常用1/4张液，有明显酸中毒时，可用1.4%碳酸氢钠液代替部分生理盐水。,3. 严格掌握补液速度。有脱水症状时，静滴速度为每小时10ml/kg，无脱水症状时以每小时57ml/kg为宜。,4. 出生后10天内血钾偏高，不要补钾盐。10天后，若低钾给钾量不超过每日200mg/kg，浓度以0.15%为宜，速度不宜过快。,51,52,53,小儿体液平衡特点和液体疗法,知识链接：,1.人体体液分布的量及性质；,2.消化器官每日分泌量及成分；,3.肾小管功能；,4.呕吐物及腹泻液的成分；,5.细胞膜的结构及转运功能。,54,55,