三基培训糖尿病的诊治甲状腺疾病的诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,三基培训糖尿病的诊治甲状腺疾病的诊治,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（,1997,年，,ADA,建议）,一、,1,型糖尿病（,B,细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.,免疫介导（急发型、缓发型）,2.,特发性（无自身免疫证据）,二、型糖尿病,（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,三 其他特殊类型糖尿病,1.,细胞功能遗传性缺陷,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),（,2,）线粒体基因突变糖尿病（,3,）其他,2.,胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3.,胰腺外分泌疾病,4.,内分泌疾病,5.,药物或化学品所致糖尿病,6.,感染,7.,不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8.,其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,糖尿病分类 重点,四、妊娠（期）糖尿病（,GDM,）,指妊娠,24-28,周行,75gOGTT,筛查,GDM,的界值为：,空腹,1,小时,2,小时,妊娠结束,6,周后，复查并按血糖水平分类：,（,1,）糖尿病,（,2,）空腹血糖过高,（,3,）糖耐量（,IGT,）减低,（,4,）正常血糖者,糖尿病分类,糖尿病的临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和感染性并发症,三、慢性并发症,三多一少,多饮,多食,多尿,消瘦,一、代谢紊乱症候群,急性并发症：,1.,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,2.,高血糖高渗状态,3.,糖尿病感染并发症：,二、急性并发症或和感染并发症,冠状动脉 冠心病,脑血管 脑梗死,肾动脉 高血压,外周血管 下肢动脉粥样硬化,（一）,大血管病变,三、糖尿病的慢性并发症,管径在,100um,以下的毛细血管及微血管,糖尿病微血管病变的典型改变是 ：微循环障碍、微血管瘤、基底膜增厚,1.,糖尿病肾病,2.,糖尿病视网膜病变,3.,其他：糖尿病心肌病,(,二,),微血管病变,三、糖尿病的慢性并发症,糖尿病肾病分期,期 肾脏体积增大，肾小球滤过率上升,入球小动脉扩张，球内压增加；,期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白,排泄率（,AER),正常或间歇性增高；,期 早期肾病，微量白蛋白尿,UAER20,200g/min,或,24,小时尿白蛋白,30-300mg/24h,；,期 临床肾病，,UAER200g/min,即尿白蛋白排出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾小球,过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期,- ,期背景性视网膜病变期,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 纤维血管增殖，机化物形成,期 视网膜脱离，失明,期,-,期 增殖性视网膜病变期,糖尿病失明的主要原因,（,1,）中枢神经系统并发症,伴随严重,DKA,，高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；,缺血性脑卒中；,脑老化加速及老年性痴呆危险增加。,(2),周围神经病变 感觉神经 运动神经 最常见,(3),自主神经病变 胃肠 心血管 泌尿生殖 排汗异常,（三）糖尿病神经病变,（四）眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、,虹膜睫状体病变等,（五）糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。,（六）其他：骨质疏松 皮肤病变,三、糖尿病的慢性并发症,二、糖化血红蛋白,A1(GHbA1),和糖化血浆白蛋,白测定,G,HbA1c 3%,6%,反映患者近,8-12,周总的血糖水平,糖化血浆白蛋白（,实 验 室 检 查,三、血浆胰岛素和,C,肽测定,胰岛素 空腹,5,20mu/L,30,60,分钟达高峰，为基础的,5,10,倍，,3,4,小时恢复到基础水平,C,肽 空腹,高峰达基础的,5,6,倍,实 验 室 检 查,糖尿病的诊断标准,症状,+,随机血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),或,FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或,OGTT,中,2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度,mmol/L (mg/dl),糖尿病,空腹 ,7.0,（,126,）,和,/,或,服糖后,2,小时 ,11.1,（,200,）,糖耐量减低（,IGT,）,空腹（如有检测）, 7.0(126),服糖后,2,小时 ,7.8(140),11.1(200,),空腹血糖过高,(IFG),空腹 ,6.1(110),7.0(126),服糖后,2,小时（如有检测）,7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,1,型,2,型,起病年龄及峰值,40,岁，,60,65,岁,起病方式 急 缓慢而隐匿,起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖,“,三多一少,”,症群 典型 不典型，或无症状,急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小,慢性并发症,心血管 较少,70%,主要死因,肾病,30%,45%,，主要死因,5%,10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及,C,肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,糖尿病治疗,一、糖尿病教育,二、医学营养治疗,三、运动治疗,四、药物治疗,五、血糖监测,Targets for diabetes control,Good Acceptable Poor,Blood glucose (mmol/l),Postprandial 4.4 8.0 10 10,HDL cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9,Blood pressure (mmHg) 130/80 30U,可加用磺脲类药物,.,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,磺脲类不适用于：,（,1,）,1,型,DM,（,2,）,2,型合并严重感染、,DKA,、,HHS,、大手术或妊娠,（,3,）,2,型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（,4,）,2,型有酮症倾向者,(5),过敏、,妊娠,、哺乳者,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,磺脲类副作用,1.,低血糖,2.,体重增加,3.,消化道 恶心、呕吐、黄疸、,ALT,上升,4.,血液系统 溶贫、再障、,WBC,减少,5.,过敏,磺脲类药物相互作用,水杨酸、磺胺、,受体阻滞剂等增加降糖效应,DHCT,、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,（一）促胰岛素分泌剂,糖尿病治疗,五、口服降糖药物,作用机制,:,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,但是结合位点与,SUs,不同，是一类快速作用的胰岛素促分泌剂，可以改善早相胰岛素分泌。,种类,: (1),瑞格列奈,(2),那格列奈,(3),米格列奈,2 .,格列奈类,（一）促胰岛素分泌剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍,(,二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,适应证：,肥胖或超重的,2,型糖尿病,可与磺脲类合用于,2,型,1,型 胰岛素,+,双胍类,禁忌证：,DKA,、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、酗酒、老年人慎用,(,二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(,二,),双胍类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,适应证：,2,型,DM,，单用或与其他降糖药合用,1,型,DM,与胰岛素合用,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,禁忌证,：,（,1,）过敏,（,2,）,胃肠功能障碍者,（,3,）肾功能不全,（,4,）肝硬化,（,5,）孕妇、哺乳期妇女,（,6,）,18,岁以下儿童,（,7,）合并感染、创伤、,DKA,等,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,副作用：,胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR), PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表达，抑制,TNF-,、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,种类：罗格列酮（文迪雅、维戈络）,吡格列酮（艾丁、卡司平）,适应证,:,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,不宜用于：,1,型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功能不良、水肿、贫血,副作用：,水肿、肝功能不良、心衰,(,四,),噻唑烷二酮类,五、口服降糖药物,糖尿病治疗,（五）胰升糖激素样多肽,1,和,DPP-4,抑制剂,胰升糖激素样多肽,1,（,GLP-1,）由肠道,L,细胞分泌，其主要活性形式为,GLP-1,（,7-36,）酰胺，可使,2,型糖尿病患者血糖降低，,作用机制如下：,（,1,）,刺激,胰岛,B,细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌；,（,2,）,抑制,胰升糖素的分泌，减少肝脏葡萄糖的输出；,（,3,）延缓为内容物的排空；,（,4,）改善外周组织对胰岛素的敏感性；,（,5,）抑制食欲以及摄食。,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1,型糖尿病,型经饮食和口服药物控制不佳,3.,妊娠和分娩,4.,急性并发症,5.,严重慢性并发症,6.,合并重症疾病,7.,大型外科手术的围手术期,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,9.,其他特殊类型糖尿病,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（,h,）,开始 高峰 持续,速效,普通胰岛素 （,RI),0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素,(NPH) 13 612 1826,长效 精蛋白锌胰岛素,(PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,六、胰岛素治疗,胰岛素类似物,速效类似物,1.,赖脯胰岛素 将,B,链,28,、,29,位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,2.,Aspart,将,28,位脯氨酸置换为天门冬氨酸,15min,起效，,30,70min,达高峰，维持,2,5h,特慢类似物,1.,甘精胰岛素,B,链增加个精氨酸,A,链,21,位,天冬氨酸置换为甘氨酸，,2h,起效，维持,24h,，无峰值,2.,胰岛素,Detemir B,链,29,位的赖氨酸上接一个游离脂肪酸侧链，切去第,30,位苏氨酸,（二）各种胰岛素制剂的特点,六、胰岛素治疗,（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则,全胰切除,40,50U,多数病人,18,24U/,天,初始剂量,1,型 ,0.8U/(kg,d),不超过,1.0,2,型,0.2U/(kg,d),中长效,0.2U/(kg,d),加至占全天,30%,50%,六、胰岛素治疗,1,型糖尿病 胰岛素强化治疗,（,1,）三餐前,RI,晚餐前或睡前,NPH,（,2,）胰岛素泵（,CSII,）,2,型糖尿病,睡前,NPH,早、晚餐前,NPH,早、晚餐前,RI+ NPH,六、胰岛素治疗,空腹高血糖的原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）黎明现象,（,3,）,Somogyi,现象,六、胰岛素治疗,饮食,监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况,使用胰岛素，,忌用口服降糖药,孕,28,周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量,36,周前早产婴死亡率较高,38,周后宫内死亡率增高,注意预防和处理新生儿低血糖,七、糖尿病合并妊娠的治疗,糖尿病肾病,ACEI ARB,低蛋白饮食,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变 营养神经,糖尿病足 改善微循环 营养神经 局部清创,抗炎,八、慢性并发症的治疗,胰岛素严重不足及升糖激素不适当上升,引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,水、电解质和酸碱平衡失调,以高血糖、高血酮为主要临床表现,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,DKA,的临床表现,1.,烦渴、多饮、多尿、乏力,2.,食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,3.,呼吸深快、烂苹果味,4.,头痛、嗜睡、烦躁、昏迷,严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷、,脉细速、血压下降、尿量减少,DKA,的实验室检查,一、尿,尿糖、尿酮强阳性,可有蛋白尿,二、血,血糖 ,血酮体,HCO,3,-,血气分析,血钾,BUN,、,Cr,血清淀粉酶,血浆渗透压,WBC+DC,DKA,的实验室检查,DKA,诊断和鉴别诊断,DKA,诊断：,血糖，高血酮，昏迷、酸中毒、 失水、休克的病人，应考虑,DKA,。,DKA,昏迷的鉴别诊断,：,1.,低血糖昏迷、,2.,高血糖高渗状态,3.,乳酸酸中毒,4.,其他疾病导致的昏迷,DKA,的防治（重点）,一、预防,治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因,二、抢救,（一）输液,失水达体重,10%,以上,最初,2h 1000,2000ml,最初,24h 4000,5000ml,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶,体溶液并抗休克,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续,静脉滴注,，血糖下降,血糖降至，改为,5,GS,加胰岛素（,2,4,：,1,）,DKA,的防治（重点）,（三）纠正电解质,补钾 根据尿量及血钾水平,（四）纠正酸中毒,pH7.0-7.1,HCO,3,-,18mm,*,和甲亢的发生不同步,也可见于,其他自身免疫性甲状腺疾病,*需要免疫抑制治疗,双侧内直肌梭形肿胀,GD,的临床表现,四 其他表现,（一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）,（二）指端粗厚,Graves,病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,GD,的临床表现,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象,(thyroid crisis),是甲状腺毒症急性加重的一个综合症,.,机理,1.,血液中甲状腺激素,(FT,3,FT,4,),急剧增高,2.,应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的,敏感性,急剧增高,诱因,感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,一 甲状腺危象,(thyroid crisis,）,临床表现,1.,高热，体温超过,39,，大汗,2.,心动过速，心率超过,140,次,/,分，房颤，房扑,3.,神志障碍，躁动，昏迷,4.,恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸,5.,循环衰竭休克,6.,心衰，肺水肿,特殊的临床表现和类型,二 甲状腺功能亢进性心脏病,由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为：,1.,心律失常,:,房颤最常见。,10%-15%,甲亢发生房颤,2.,心脏扩大,:,心房和心室均可扩大,3.,心力衰竭：年轻甲亢多为高排出量型心衰；老年患者多为心脏泵衰竭，,30-50%,与房颤并存,4.,甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊的临床表现和类型,三 淡漠型甲亢,1.,多见于老年患者,2.,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,3.,消瘦,腹泻,4.,房颤,易患甲亢心脏病,4.,表情淡漠,特殊的临床表现和类型,四,T3,型甲亢,T3,上升，,T4,正常，,TSH,降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为,GD,毒性结节和腺瘤）,特殊的临床表现和类型,五 亚临床型甲亢,多见于疾病的早期和恢复期间，,T4,正常，,T3,正常,TSH,降低。,可能不良后果是：,1.,发展为临床甲亢；,2.,对心血管系统影响：全身血管张力下降，心率加快，新输出量增加，心房纤颤等；,3.,骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频率增加。,特殊的临床表现和类型,六 妊娠期甲亢,1.,因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺,功能异常的诊断主要根据,FT4,和,FT3,以及,TSH,作出,.,2.,一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进,3.,甲亢合并妊娠,ATD,治疗 妊娠中期手术治疗,4.,产后,Grave,病,5.,产后甲状腺炎症（,PPT,）,6.,新生儿甲亢：由于母体中,TSAb,透过胎盘刺激胎儿的,甲状腺引起,7.,建议停用,ATD,或,ATD,的最小剂量可以怀孕,特殊的临床表现和类型,七 胫前黏液性水肿,(pretibial myxedema),1.,为,GD,相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现,.,2.,皮肤增厚，粗，广泛大小不等的,突起不平的结节。表面可有汗毛增生，,后期皮损融合，似橡皮腿。,特殊的临床表现和类型,甲亢实验室和其他检查,一 甲状腺激素,二 自身抗体,三 影象学,直接反映甲状腺毒症的指标,1. TT4,、,FT4,（,0.025%,）,2. TT3,、,FT3,（,0.35%,）,3. TSH,综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标,131,I,摄取率,甲状腺,SPECT,甲亢实验室和其他检查,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。,甲状腺吸,131,I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。,性激素会影响,甲状腺吸,131,I率，以及血清总T3及总T4,甲亢实验室和其他检查,TRAb,有二种,(TSH,受体抗体,),1,）,TSAb:thyroid-stimulating antibody,2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody,TPOAb,甲状腺过氧化物酶抗体,TGAb,甲状腺球蛋白抗体,GD,的抗体,眼部,CT/MRI,诊断,GO,甲亢诊断标准,一 诊断,（一）功能诊断,1.,确定甲状腺毒症,(thyrotoxicosis),2.,甲状腺激素水平增高的依据,TT4,FT4(,或,TT3,、,FT3),增高及,TSH,降低,(,二,),病因诊断,GD,的诊断,1.,甲亢诊断成立,2.,甲状腺弥漫性肿大,3.,眼球突出和其他浸润性突眼,4.,胫前黏液性水肿,/,指端粗厚,、,TSAb,、,TPOAb,、,TGAb,项为诊断必备条件 项为诊断辅助条件,甲亢诊断标准,鉴别诊断,1.,是否为甲状腺毒症（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别）,2.,甲状腺毒症病因的鉴别诊断,1),甲状腺炎症和甲亢的鉴别,:,病史,体检和,I,131,摄取率和甲状腺,SPECT,2),甲亢病因的鉴别,GD/,结节性毒性甲状腺肿,/,甲状腺自主高功能腺瘤,一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物,二 甲亢的治疗,:,药物、放射性碘和手术治疗,（一）,抗甲状腺药物治疗,1,硫脲类和咪唑类,机理：,通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。,用途：主要治疗,/,辅助治疗,主要药物,:,甲硫咪唑,(methimazole,MM),丙基硫氧嘧啶,(PTU),疗程：,1,2,年,Graves,病的治疗,（一）,抗甲状腺药物治疗,适应症：,（,1,）,病情轻、甲状腺轻中度肿大,（,2,）各年龄，孕妇、年迈体弱或合并严重心、,肝、肾等病而不宜手术者,（,3,）术前准备，或手术后复发不宜用,I,131,治疗,（,4,）作为放射性,I,131,治疗前后的辅助治疗,Graves,病的治疗,（一）,抗甲状腺药物治疗（,ATD,）,给药方式：,逐渐减量方式（,back-titration regimen,）,控制期,-,减量期,-,维持期,不良反应,(,前,3,月多见,),：,严重的,(,必须停药）,（,1,）粒细胞缺乏症（,白细胞,3109/L,或中性粒,1.5109/L,）,（,2,）剥脱性皮炎,（,3,）中毒性肝炎（黄疸）,一般的（对症处理）,皮疹,白细胞减少,转氨酶轻度上升,Graves,病的治疗,（一）,抗甲状腺药物治疗,停药与复发问题,停药指标：,（,1,）临床表现及,T3,、,T4,、,rT3,和,TSH,正常，,（,2,）甲状腺肿明显缩小，,（,3,）,血,TSAb,或,TRAb,阴转者复发的可能性较小。,复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第,1,年。,3,年后则明显减少。,Graves,病的治疗,（,一）,抗甲状腺药物（,ATD,）治疗,注意事项：,1.,剂量要根据严重程度以及有无浸润性突眼而个体化；,2.,疗程：年,3.,临床症状明显减轻，,T3,、,T4,降至正常后开始药物减量,4.,治疗中甲状腺肿大以及突眼加重加用甲状腺素片,25-50ug,5.,治疗前,2,个月每周化验白细胞，,2,个月后半月到,1,个月监测一次白细胞。,6.,追踪疗效采用测血,T3,、,T4,，不要用甲状腺摄,131,I,率,7.,治疗年后，应作,TRAb,和甲功以决定是否可以停药。,8.,停药后应追踪,1,年观察复发,Graves,病的治疗,（二）放射性,131,I,治疗,1,原理,（,1,）,放射性,131,I,被摄入甲状腺后，放出,射线破坏甲状腺组织。（,2,）减少甲状腺中能产生抗体的淋巴细胞以减少,TsAb,的生成。,2,适应证,【1】,(1),成人,Graves,病伴中度甲状腺肿,（,2,）,ATD,治疗后过敏和失效,（,3,）甲亢手术后复发,（,4,）甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因心脏病,（,5,）甲亢合并白细胞减少和或血小板减少或全血细胞减少,（,6,）老年性甲亢,（,7,）甲亢合并糖尿病,（,8,）毒性多结节性甲状腺肿,（,9,）自主功能性甲亢合并甲状腺肿,Graves,病的治疗,（二）放射性,131,I,治疗,3.,相对适应证,【1】,(1),青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败，,拒绝手术或有手术禁忌。,（,2,）甲亢合并肝肾等脏器功能损害。,（,3,）,Graves,眼病，对轻度和稳定期的中、重度病 例可单用,131,I,治疗，对病情处于进展期的，可在,131,I,治疗前后加用泼尼松。,4.,禁忌症：,妊娠和哺乳,【1】2007,年中华医学会内分泌分科学会和核医学分科学会制定的,中国甲状腺疾病诊治指南,Graves,病的治疗,（二）放射性,131,I,治疗,5,并发症,（,1,）放射性甲状腺炎：见于治后,7,l0d,，个别可诱发危象。,（,2,）突眼的变化：不同的患者结果不一致。,（,3,）,甲减：暂时和永久性 最常见,这种甲减是原发性甲减就是指由于甲状腺本身疾病所致,亚临床甲减的特征是：血,T3,、,T4,正常，,TSH,确诊甲减后从小剂量开始逐渐加量至甲状腺功能正常,Graves,病的治疗,（三）手术治疗,1.,适应证,（,1,）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；,（,2,）甲状腺巨大，有压迫症状者；,（,3,）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,Graves,病的治疗,（三）手术治疗,禁忌证,（,1,）较重或发展较快的浸润性突眼,（,2,）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者,（,3,）妊娠早期,(,前,3,月,),及晚期,(,第,6,月以后,),Graves,病的治疗,（四）其他治疗,1,碘,1.,作用机制,抑制,T4,的释放,抑制,T4,向,T3,的转化,2.,适应症,甲状腺危象,手术前准备,甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,Graves,病的治疗,（四）其他治疗,2,受体阻滞剂,1.,改善交感神经兴奋性增高的症状,2.,阻断外周组织,T4,向,T3,转换，主要在,ATD,治疗初期使用，可以较快控制甲亢的症状,3.,与碘剂等合用于术前准备,4.,131,I,治疗前后及甲状腺危象,5.,哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用。,Graves,病的治疗,(,五,),甲状腺危象的治疗（重点）,1.,针对诱因治疗。,2.,抑制,TH,合成,:,首选,PTU,首剂,600mg,，后,200mg,tid,。,3.,抑制,TH,释放,:,服,PTU,后,1,2h,再加用复方碘溶液，首剂,30,60,滴，后,5,10,滴，,q6,8h,或碘化钠加入,10%,的葡萄糖盐水中静脉点滴,24,小时，用,3-7,天停药。碘过敏者用碳酸锂。,3.,普奈洛尔,:,抑制组织,T4,转化为,T3,。,20-40mg q6,8h,Graves,病的治疗,(,五,),甲状腺危象的治疗（重点）,5.,糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松,50-100mg,加入,5%-10%,葡萄糖水中,q6,8h,6.,对症、支持治疗：,*降温,避免用水杨酸类,*监护心、肾功能、微循环功能,*防治感染及各种并发症,*迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素,7.,降温：避免用乙酰水杨酸类药物。,8.,必要时透析,Graves,病的治疗,轻度,GO,的治疗：,1.,畏光：戴有色眼睛；,2.,角膜异物感：人工泪液；,3.,保护角膜：夜间遮盖；,4.,眶周水肿：抬高床头；,5.,轻度复视：棱镜矫正；,6.,强制性戒烟；,7.,有效控制甲亢是基础治疗；,8.,告知患者轻度,GO,是稳定的，一般不发展为中度和重度,GO,。,（六）,Graves,眼病的治疗,（六）,Graves,眼病的治疗,中度和重度,GO,的治疗：,1.,糖皮质激素 持续,3-12,个月,2.,球后放射治疗，持续,2,周,3.,眶减压术,4.,控制甲亢,Graves,病的治疗,（七） 妊娠期甲亢的治疗,患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗,!,1.,首选药物治疗,(PTU),，用最小有效剂量,维持,FT4,和,FT3,在正常上限,不以,TSH,降至正常为目的,;,禁止使用阻断,-,替代,疗法（,block-replace regimen),方法,;,2.,妊娠的,4,9,月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量,甚至可停药。,3.,妊娠期间不用碘（胎儿的,Wolff-Chaikoff,效应敏感，容易,发生甲减）,绝对禁止用放射性碘。,4.,产后,GD,Graves,病的治疗,