消化系统病例分析-曲卫

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统病例分析教学,1,消化系统疾病,典型病案,2,纳差、腹胀、意识错乱,NO.03,病 案,1,3,谢,X X,，男性，,55,岁。,主 诉,:,纳差、腹胀,2,年,，意识错乱,3,天,。,NO.04,4,现病史,近,2,年,来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年,来上述症状逐渐加重，大便不成形，每日,2,次,，无黏液和,脓血。经常出现鼻和齿龈出血。腹部日渐增大伴尿量减少，每日,700ml,以下。近日因尿少，腹胀明显而自服呋塞米,(,无规律，尿少即服,),，尿量急增每日达,2500,3000m1,。,3,天前烦躁不安，吸烟时自己不能划火柴，乱扔物品，随地便溺。,2,小时,前始处于熟睡状态,呼之可醒，但不能正确回答问题。,NO.05,5,既往史,10,年,前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。,4,年,前,复查肝功能和肝炎病毒标志物,除,HBsAg,和,HBeAg,阳性外,其余结果均正常。一年前行肝脏,CT,检查,(,图,88),。,NO.06,6,问题,1,请阅读一下该患者的,CT,所见。,NO.07,7,8,解说,:,肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，,表面不平；脾大超过,6,个,肋单元、脾厚；腹腔,中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。,NO.08,9,问题,2,该患者的病史有何特点,?,怎样演变,?,目前发展到什么程度,?,NO.09,10,解说,目前处于嗜睡状态。,根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：,有明确的肝病病史：,10,年前患乙型肝炎，,4,年前仍有,HBsAg,和,HBeAg,阳性。,2,年来出现明显的乏力和消化系统症状：,纳差、腹胀和溏便等。,有明显的出血倾向：,经常鼻和齿龈出血。,少尿和无规律应用排钾利尿剂，并大量利尿。,3,天来有精神错乱和行为异常：,吸烟时自己不能划火柴，乱扔,物品，随地便溺。,NO.10,11,从以上病史特点和,CT,所见，该患者为慢性乙型肝炎,后肝硬化，肝功能失代偿期。由于患者非正规地应用排,钾利尿剂，迅速大量利尿，可能导致机体电解质和酸碱,平衡紊乱，诱发肝性脑病而出现精神错乱和行为异常，,最终导致嗜睡状态。应注意体格检查中的相应改变。,NO.11,12,体格检查：,体温,37.2,，脉搏,88,次分，呼吸,16,次分，血压,16.0,8.0kPa (120,60mmHg),。嗜睡状态，压眶反射存,在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部有多处蜘蛛,痣，前胸可见,2,个蜘蛛痣。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，,肝脏触不清，脾肋下,4cm,硬，移动性浊音阳性，肠,鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，腱反射亢进及肌张力增,强，双手有轻微细震颤。,NO.12,13,问题,3,以上体格检查有何特点，说明了什么,?,NO.13,14,解说,腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大,脑的反应。综合以上体征的特点，对问题,2,的推论进行了,进一步的论证。,该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明,目前存在有神经系统异常表现。,有肝病面容、黄疽、肝掌和蜘蛛痣、脾大、腹水等，,说明患者已经处于肝硬化晚期。,NO.14,15,问题,4,为进一步证实，还需做哪些辅助检查,?,结果如何,?,NO.15,16,解说,主要检查包括肝脏,B,超、血氨、脑电图、血气、离子和肝功能等。,既往,CT,和床边,B,超检查为典型的肝硬化改变，大量腹水；,急查血氨为,110-mol,L,；,脑电图检查可见,9,波及少量,8,波；,血气或血清离子提示为低钾、低氯性碱中毒；,肝功能检测结果,ALT 44U,L,，,AST 34U,L,，,ALP 66U,L,，,-GT 54U,L,，,TP 56g,L,，,ALB 24g,L,STB 46umol,L,。,NO.16,17,问题,5,该患者肝性脑病的诱因是什么,?,NO.17,18,解说,该患者肝性脑病的诱因，可能是由于不适当地使用排,钾利尿剂造成低钾性碱中毒所致。低钾引起酸碱平衡失调，从而改变氨的细胞内外分布。钾从细胞外液丢失，即从细,胞内移出，移出的钾由细胞外液的钠和氢进入细胞内及之,交换，故使细胞外液中氢离子减少，有利于氨进入脑细胞,产生毒性作用,.,再者,钾及氢经肾的排除量负性相关。低因,而促使氨透过血脑屏障，进入脑细胞，产生毒性作用。,NO.18,19,问题,6,肝性脑病需要及哪些疾病相鉴别,?,NO.19,20,解说,肝性脑病常先表现精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。其他主要及各种原因引起的昏迷相鉴别：包括糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖昏迷、尿毒症、脑血管病、脑部感染、镇静剂过量、有机磷中毒及,CO,、安眠药中毒等。,NO.20,21,问题,7,鉴于该患者不适当地利尿后发生了肝性脑病，那么，,对肝硬化肝功能失代偿期患者利尿时的原则和注意事项有哪些,?,NO.21,22,解说,该患者之所以出现肝性脑病，其主要诱因是快速和大,量的排钾利尿所致。故在使用利尿药时，应注意用利尿药,的原则：联合、间歇、交替用药，不主张强力利尿。应先,用保钾利尿药,(,螺内酯等,),，效果不明显时，考虑加用排钾,利尿剂。,NO.22,23,解说,在用药期间：,要密切观察患者的出入水量，尤其是,24,小时尿量；,注意血清离子和酸碱平衡的变化，一定要防止低,钾、低氯性碱中毒；,及时调整利尿剂品种、剂量，并纠正电解质紊乱,和酸碱平衡失调。,NO.23,24,问题,8,结合病情演变，此时该患者应如何治疗,?,NO.24,25,解说,消除诱因，停用排钾利尿剂，纠正低钾、低氯性碱中毒；,减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道,细菌，肠道酸化，灌肠通便；,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应,用降氨药及支链氨基酸，,氨基丁酸伥效苯丙二氮杂,卓类复合受体拮抗药；,对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，保护脑细,胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。经上述处理不,见好转，可考虑腹膜或血液透析等。,NO.25,26,27,案例短评,本案例是一个不合理应用利尿剂，而使水、,电解质和酸碱平衡失调，最终导致肝性脑病发,生的典型案例。提示医生要熟知肝性脑病的诱,因，掌握肝硬化患者应用利尿剂的原则及注意,事项。,NO.26,28,乏力、发热、腹胀,NO.27,病 案,2,29,李,X X,，男性，,49,岁。,主诉,:,乏力、纳差，牙龈和鼻出血,6,年，腹胀、,尿少,1,年。,NO.28,30,现病史,:,6,年来无明显诱因出现消瘦、周身乏力、食欲不振。,每逢进食蛋白及脂肪食物后即出现腹胀和大便不成形，,每日排便,2,3,次，但无黏液、脓血和里急后重。常于刷,牙时有齿龈出血，鼻出血，稍有碰撞皮肤发青，性欲明,显减退。近,1,年来间断出现腹胀，下肢浮肿和少尿，每,日约,600,900ml,，用利尿药后尿量增加，腹胀减轻，但,乏力更明显。近,3,个月低热、腹痛，腹围渐增大，有时,不能平卧。自服利尿药无效而来院诊治。,NO.29,31,既往史,:,10,年前因外伤大量输血，,7,年前体检得知,“,丙型,肝炎抗体阳性,”,，因肝功能正常而未经特殊治疗。,NO.30,32,该患者的病史有何特点,?,问题,1,NO.31,33,解说,有明显的全身症状：,消瘦、乏力；,消化道症状：,对蛋白和脂肪食物不耐受，有腹胀和轻微,腹泻等；,出血倾向：,有齿龈和鼻出血、皮肤紫癜等；,内分泌代谢紊乱的表现：,性欲减退等；,少尿，用利尿剂后尿量增加，但乏力更明显；,近来出现低热、腹痛、腹部渐增大，不能平卧，用利,尿剂无效；,7,既往有输血史，且有丙型肝炎抗体阳性。,NO.32,34,问题,2,根据以上特点，应考虑哪些疾病,?,NO.33,35,解说,病史中的消化道症状、少尿、浮肿、腹胀等表现，最常,见的原因为心、肝、肾疾病。,各种原因造成的心力衰竭，尤其是右心衰竭，可造成体,循环的淤血，胃肠道的淤血、水肿，可出现明显的食欲不振、,恶心、呕吐、腹胀等消化道症状及下肢浮肿、腹水等，但内,分泌代谢紊乱和出血倾向极少见。,肾脏疾病可引起浮肿、大量腹水不能平卧等，一般表现为,高凝状态，晚期才表现为弥散性出血,浮肿多表现在结缔组织,比较疏松的部位，如眼睑等。,NO.34,36,既往有外伤和输血的病史， 因当时对献血员尚不能进行,丙型肝炎的检查,( 1990,年国内才进行丙型肝炎检查,),，输血,可能为丙型肝炎的传染创造了机会。,7,年前体检得知,“,丙型,肝炎抗体阳性,”,， 说明丙型肝炎的病史已很明确。结合近年,来逐渐出现的全身症状、消化道症状、出血倾向和内分泌代,谢紊乱、少尿的表现等，用一元论的观点解释，首先应考虑,是否是丙型肝炎的复发，或在丙型肝炎慢性迁延的过程中逐,步发生的肝功能减退。,NO.35,37,有发热、腹痛和出血倾向，还应该考虑有无血液系统疾患，尤其是出血性疾病。 后者往往自幼年发病，反复发作， 有接触药物,(,或毒物,),史、过敏史等。以上疾病的鉴别主要依赖于详细的体格检查或特殊的实验室检查。,NO.36,38,问题,3,该患者体格检查有哪些阳性结果,?,说明什么,?,NO.37,39,解说,体温,38.5,，脉搏,98,次分，血压,16.0,10,0kPa(120,75mmHg),。神志清楚，形体消瘦，面色灰暗黝黑，毛发稀疏。,眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染。颈软，颈静脉无怒张。心肺无,异常。蛙形腹，脐膨出，腹壁静脉显露。肝脏触不清，肝颈,静脉回流征阴性，脾肋下,6cm,硬，移动性浊音阳性。左,侧腹部有限局性压痛，轻度肌紧张和反跳痛，下腹部轻度叩,痛，肠鸣音无亢进及减弱。可见肝掌，胫前有色素沉着。,NO.38,40,以上的体格检查结果，首先排除了心、肾疾病，,并且比较集中地反应了肝脏疾病的特征；其次反应,了感染的征象，有发热和限局性腹膜炎的表现。结,合病史，该患者可能为慢性丙型肝炎发展至肝硬化，,近期合并了自发性腹膜炎。,NO.39,41,问题,4,有哪些辅助检查对该患者的诊断有帮助,?,结果如何,?,有何意义,?,NO.40,42,除,B,超,(,或,CT),，血、尿、粪常规外，还应包括肝功能和腹,水常规检查等。,解说,检查结果：血常规,Hbl02g,L,，,WBCl0.3X109,L,，,N0,76,，,L0,24. PLT 66X 109,L,。出、凝血时间正常，尿、粪常规正常。,ALT 88U,L,，,-GT 54U,L,，,ALP 94 U,LSTB31,mol,L,，,TP66g,L,，,ALB 30g,L,，,PPT 16s,，,BUN,、,Cr,均正常,抗,HCVIgG,阳性。腹水淡黄色，比重,1.018,，蛋白,25g,L,李凡他试验阳性，细胞总数,600X106,L,，,N0,80,，,L0.20,。,B,超检查,如图,89,所示。,NO.41,43,以上检查结果提示，该患者有丙型肝炎的活动并伴随有,低白蛋白血症；腹水检查为渗出液及漏出液之间,细胞数明,显增高，并以中性粒细胞为主；,B,型超声示典型的肝硬化改,变伴大量腹水。结合以上病史和体征,该患者肝硬化合并自,发性腹膜炎的诊断基本确立。,NO.42,44,问题,5,目前公认的诊断自发性腹膜炎的标准是什么,?,NO.43,45,(1),临床表现主要有发热、腹痛、恶心、呕吐、腹膜刺激征。,解说,诊断自发性腹膜炎的标准是：,(2),黄疸加深和顽固性腹水或腹水迅速增长，严重者可出现休克。,NO.44,46,按,Conn,的标准，如果腹水白细胞每微升大于,300,，中性,分叶核粒细胞大于,75,；则可确诊，若以淋巴细胞为主，则考虑并发结核性腹膜炎。,(3),典型的自发性腹膜炎腹水检查结果可见：,腹水为渗出液或为渗出液及漏出液之间。,NO.45,47,细菌培养有阳性所见。其他还包括腹水中乳酸含量大于,3.66mmol,L(33mg,d1),，敏感性较高；腹水唾液酸及,CRP,含量增高等， 可作为辅助检查指标。本例患者的临床表现,和腹水检查结果符合，自发性腹膜炎的特点。,NO.46,48,问题,6,该患者的治疗原则是什么,?,NO.47,49,解说,目前该患者的治疗包括两个方面：,纠正肝功能异常,(,参见其他病例,),和治疗自发性腹膜炎。,并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝的损害，应,积极加强支持治疗和抗生素的应用。强调早期、足量和联,合应用抗生素,一经诊断立即进行,不能等待腹水,(,或血液,),细菌培养报告后才开始治疗；,NO.48,50,选用主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如,氨苄西林、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等,选择,2-3,种联合,应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗生,素；开始数天剂量宜大，病情稳定后减量；由于本并发症容,易复发，用药时间不宜少于两周。为加强治疗，可同时腹腔,内注射抗生素。,NO.49,51,案例短评,本案例旨在让读者学习肝硬化合并自发,性腹膜炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。,NO.50,52,持续性上腹部疼痛、呕吐、发热,NO.51,病 案 ,53,赵,X X,，男性，,45,岁。,主诉,:,持续性上腹痛,10,小时，加重,3,小时。,NO.52,54,现病史,:,10,小时前，及朋友在饭店进餐,(,饮白酒,3,两、啤酒,1,瓶,),后，出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，呈绞痛，及体,位无关；腹痛无放射，拒按；伴恶心、呕吐，呕吐物为胃,内容物。自服,“,颠茄片,”,2,片，腹痛无明显缓解。,3,小时前腹,痛加重，出现发热，体温,38.6,。,1,小时前出现手足抽搐，,未排便，排尿一次，量约,300ml,。既往有,“,胃病,”,史。,NO.53,55,体格检查,血压,12.0,8.0kPa(90,60mmHg),，脉搏,110,次分，呼吸,24,次分，体温,38.8,。痛苦面容，平卧位，皮肤、黏膜,无黄染,浅表淋巴结未触及。肺肝界在右锁骨中线第,6,肋间，,心率,110,次分，心肺余无异常。腹平坦，肝、脾肋下未,触及，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，以中上腹部明显,移动性浊音阴性，肠鸣音,1,次分。,NO.54,56,辅助检查,血,WBCl0.2109,L,，,N 0.87,L 0.13,，血淀粉酶,96U,L,。,B,超：肝、胆、脾未见异常；因受肠内气体影响，胰腺显,示不清，腹腔有少量液性暗区。,NO.55,57,问题,1,本病例的主要特点是什么,?,可能的病因有哪些,?,NO.56,58,解说,本病例的主要特点是：,中年男性，大量饮酒及饱餐为诱因；,急性上腹痛，为持续性疼痛，阵发性加剧；,有腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛及肌紧张；,有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；,有发热、白细胞增高等感染征象。,NO.57,59,急性出血坏死型胰腺炎：,患者在饱餐及大量饮酒后出现,上腹持续性疼痛，阵发性加剧,伴恶心、呕吐、发热及血白,细胞增高，首先应想到急性胰腺炎,而腹膜炎及休克征象的,存在，则提示为出血坏死型。,根据上述特点，考虑其病因可能有以下几方面：,NO.58,60,胃、十二指肠溃疡穿孔：,多数病人既往有溃疡病史，典型症状是突发性上腹剧痛，呈刀割样，可放射至肩部，很快扩散至全腹。体征：病人呈强迫体位，呼吸表浅，常有高热。全腹压痛，反跳痛，呈,“,板状腹,”,。叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度升高，腹穿抽出含胆汁或食物残渣的液体时，可作出诊断，多数病人,膈下可见半月形的游离气体影,。,根据病史、临床表现以及腹腔穿刺、,X,线腹部立位平片等检查，一般均可明确诊断,。,NO.59,61,问题,2,鉴于上述思维，在查体时应注意什么,?,NO.60,62,医生查体应遵循完整查体的思维和方法，同时要有侧重。在全面查体的基础上，要突出：,解说,生命指标；,本病表现；,鉴别诊断的相应表现；,心、肺、肝、脾、肾等重要脏器。该患者查体时,应围,绕上述可能病因注意有无相应疾病的表现，尤其应注意肝,浊音界是否存在，有无腰腹部出血斑等。,NO.61,63,问题,3,为什么,?,为明确诊断，应进一步行哪些生化 检查及影像学检查,?,NO.62,64,解说,应进一步行血、尿淀粉酶，血钙、血糖、血清正铁血白蛋白检查，,X,线腹部平片、胸片及胰腺,CT,检查，以便更全面、更准确地分析病情，确定诊断，判断预后。腹部平片观察有无游离气体，胸片观察有无胸腔积液，,CT,观察胰腺改变。此外，在,B,超引导下行腹水穿刺检查,既简单又可快速诊断，可作为首选检查。,该患者腹部平片、胸片检查均未见异常，在超声引导下，行腹腔穿刺术，抽出,10ml,血性液体，化验淀粉酶为,2012U,L,。,NO.63,65,问题,4,此时能否确定诊断，依据是什么,?,NO.64,66,解说,至此，本病例可明确诊断为急性出血坏死型胰腺炎，依据是：,大量饮酒后出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，,伴恶心、呕吐；,有腹膜炎体征：,全腹压痛、反跳痛及肌紧张；,有血压降低、脉率增快及少尿等休克表现；,腹腔穿刺，抽出血性液体，淀粉酶显著增高。,NO.65,67,问题,5,何谓,Cullen,征,?,何谓,GreyTurner,征,?,NO.66,68,解说,Cullen,征和,Grey,Turner,征是急性出血坏死型胰腺炎,的两个特殊体征。,Cullen,征是指脐周或下腹部皮肤青,紫，,Grey,Turner,征则是指左腰部皮肤呈灰紫斑，系,因血液穿过筋膜及肌层渗入腹壁皮下所致。,NO.67,69,为什么该患者血淀粉酶不升高,?,问题,6,NO.68,70,解说,急性胰腺炎时，病情的严重程度及淀粉酶升高程度并不一致。出血坏死型胰腺炎，由于腺泡过度破坏，血清淀粉酶可以不升高，但腹水淀粉酶可明显升高。,NO.69,71,问题,7,患者为什么出现手足搐搦,?,NO.70,72,解说,该患者出现手足搐搦，是由低钙引起。因为在急性出,血坏死型胰腺炎时胰脂肪酶使大量脂肪组织坏死，分解出,的脂肪酸及钙结合成脂肪酸钙，使血清游离钙减少所致。,此外，及胰腺炎时胰高血糖素释放而刺激，甲状旁腺分泌,降钙素也有关。约有,25,急性胰腺炎血钙减低,如低于,1.75mmol,L,，则提示预后不良。,NO.71,73,问题,8,急性出血坏死型胰腺炎时，除了低钙血症，,还可出现哪些代谢异常,?,NO.72,74,解说,高脂血症，大约,20,的急性出血坏死型胰腺炎可发生,高脂血症，可产生脂肪栓塞；,糖代谢异常，大约,50,可发生高血糖，亦有,1,-5,患,者并发低血糖症；,凝血异常，胰腺炎患者纤维蛋白原和凝血因子,升高，,引起高凝状态，容易形成血栓和局部循环障碍，继而发生,弥散性血管内凝血,(DIC),。,NO.73,75,问题,9,能否根据淀粉酶升高即诊断胰腺炎,?,为什么,?,NO.74,76,解说,淀粉酶升高并不一定说明患者就患胰腺炎。消化性溃,疡急性穿孔、急性胆囊炎胆石症及急性肠梗阻时，血、尿,淀粉酶均可升高，但一般不超过正常值的,2,倍。此外，急,性腮腺炎、腹膜炎、异位妊娠破裂等病时，亦可有淀粉酶,升高。应深入了解病史，仔细查体，并借助于,X,线、超声,等检查进行鉴别。如单纯血淀粉酶升高而尿淀粉酶阴性，,可能为巨淀粉酶血症。,NO.75,77,问题,10,急性出血坏死型胰腺炎的全身并发症有哪些,?,NO.76,78,解说,有人认为急性出血坏死型胰腺炎是全身性疾病，,可出现多器官受累甚至衰竭：,急性肾衰竭；,肺炎和成人型呼吸窘迫综合征,(ARDS),；,心律失常及心力衰竭；,消化道出血；,败血症；,胰性脑病；,DIC,；,糖尿病等。,NO.77,79,问题,11,引发急性胰腺炎的最常见的病因有哪些,?,NO.78,80,解说,国内以胆道疾病最常见，而国外除胆道疾,病外，酗酒亦是引发急性胰腺炎的最常见病因，此外，暴饮暴食亦是常见病因。,NO.79,81,问题,12,请列举急性胰腺炎预后的：,Ranson,标准,?,NO.80,82,解说,入院时，年龄,55,岁，血糖,11.12mmol,L,，,WBCl6109,L,以上；,LDH200U,L,；,ALT250U,L,。治疗后,48,小时内，,红细胞比积下降,10,以上；血清钙在,2mmol,L,以下；碱缺,失在,4rgmol,L,以上；,BUN,上升,1.79mmol,L,以上；失液量,在,6L,以上；动脉血氧分压在,8.0kPa(60mmHg),以下。以上有,三项不正常时即为预后不良之征，具备,6,项以上时,死亡率,达,60%-100%,。,NO.81,83,案例短评,本案例意在使读者掌握急性出血坏死型胰腺炎的临床表现、诊断和鉴别诊断方法，并了解该病的代谢改变及并发症，从而达到在临床上能够迅速准确地诊断，进而能够及时恰当治疗的目的。,NO.82,84,NO.83,85,NO.84,86,NO.86,87,NO.87,88,NO.88,89,