外科补液与肠外营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科补液与肠外营养支持,每日补液量,生理需要量,额外丧失量,已丧失量,外科补液,每日补液总量,:,生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。,还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。,补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定, 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。,额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。,已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。, 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,营养支持,近30年一大医学进展,热卡需求量增加10%30%,氮需求量增加50%100%,腹部手术,正常 中度增加 大量增加,能量,（kCal/kg）,25 30-35 40？,氮量,（g/kg）,0.15 0.2-0.3 0.4？,每天总能量和氮需要量,几类腹部手术后的氮丢失,平均氮丢失（g）,腹股沟疝修补术 18,阑尾炎腹腔感染 49,胃次全切除术 54,复杂胆囊切除术 114,溃疡病穿孔修补术 136,全胃切除术 175,减轻术后负氮平衡,氮供给量为,0.25,0.30g/kg/day,热氮比为：,100,150kcal,：,1g,氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g,葡萄糖已有较理想的节氮效应,200g,稍微进一步减少术后氮排出,一般不超过,300g/d,1g,葡萄糖代谢产生热卡,4kcal,必要时加用胰岛素,（,5,10g,：,1,单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素,生长激素、胰高血糖素,抗利尿激素,糖利用率、糖耐量,糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,能量密度较高(9kcal/g),是较理想的术后能源,有10%、20%、30%,LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏,MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加,脂肪廓清加快,加速利用脂肪,葡萄糖注射液,提供基本的能量,复方氨基酸注射液,提供氮源,脂肪乳剂提供了高的能量,双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,营养支持方法,肠内营养（,EN,）,肠外营养（,PN,）,PN + EN,不能或不宜进食,5-7,天,消化吸收功能障碍,尤其是已存在营养不良者,PN的适应症,(1)大手术的围手术期,(2)消化道外瘘：增加营养，瘘出,(3)短肠综合征：小肠切除70%,早期需 TPN ， TPNEN,(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻,(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤,多发创伤,PN常用适应证(1),(6)慢性严重腹泻,(7)中重度急性胰腺炎,(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者,(9)炎性肠道疾病,(10)严重的妊娠反应或神经性厌食,PN常用适应证(2),能量的供应要适当,“静脉高营养”的提法已不合理,术后营养总能量供给一般为,30,35kcal/kg/day,非蛋白热卡,(NPC)25,30kcal/kg/day,总能量供给,PN中的热量分配,非蛋白热卡,(NPC):,占,85%,碳水化合物（糖）：,占,NPC,50-70%,（,200-300g/d,）,脂肪（乳化脂肪）：,占,NPC,30-50%,（,50-100g/d,）,蛋白质（氨基酸）：,15%,（,50-80g/d,）,热氮比：,100-150kCal,：,1gN,糖脂比：,7,：,35,：,5,Ca、Mg、P,多种维生素,水溶性、脂溶性,微量元素,其它营养物质,全营养混合液（TNA）输注,是目前医院内或家庭肠外营养治疗的,一种非常成功的方法,又称“全合一”（,all in one,）,是“三合一”（,three in one,）,的发展,TNA,含有,PN,所需的大多数营养素,可按患者的个体化需要量配制,既可经中心静脉又可经外周静脉输注,PN,时要增加钾的补充，,尤其是应用胰岛素者,一般每供给热卡,1000kcal,，,增加补氯化钾,1g,病 例1,女性，,42,岁。胃癌行全胃切除术后第,2,天,消瘦，体重,45kg,，,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量,1500ml,，,胃管引出肠液,500ml,，,腹腔引出淡红色液体,200ml,T38,，,P80bpm,，,Bp16/10kPa,血,生化：,Na,+,138mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题,:,请制定本病例的,24,小时补液方案,病例1的补液方案,?,总液体量：?,5%糖盐水：?,10%糖水：?,10%KCl：?,复合氨基酸溶液: ?,脂肪乳剂：,?,其它液体：,?,生理需要量,总液体量2000ml,氯化钠,4.5,克,5%GNS,或平衡盐溶液,500ml,10%KCl 30ml,余用其它液体,:,糖,+,其它,额外丧失量,胃肠液：,2/3,补盐，每,1000ml,补,10%KCl10ml,胆汁：,参照上述，注意补碱,引流液：,参照上述，注意补胶体物质,发热：,每升高,1,度补生理量的,10%,，糖盐各半,出汗：,中度补,500ml,，,糖盐各半,气管切开：,每天,1000ml,糖水,已丧失量,有无失水,轻度（体重,4%,）,中度（体重,6%,）,重度（体重,7%,）,补什么液体,等渗性：补糖盐各半,高渗性：暂不补盐水,低渗性：按缺钠程度计算,当天只补,1/2,量,特殊的已丧失量,有无低血钾：,要按照补钾原则,有无代谢性酸中毒：,中度以上才补碱,也是先补,1/2,量,病例1,女性，,42,岁。胃癌行全胃切除术后第,3,天,消瘦，体重,45kg,，,皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷,昨天尿量,1500ml,，,胃管引出肠液,500ml,，,腹腔引出淡红色液体,200ml,T38,，,P80bpm,，,Bp16/10kPa,血,生化：,Na,+,138mmol/L,，,K,+,3.5mmol/L,Cl,-,105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L,问题,:,请制定本病例的,24,小时补液方案,病例1的补液方案,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）,2.已丧失量:中度等渗性失水,45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml）,3.额外丧失量,：7,00ml+ 200ml=900ml,胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml）,体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）,总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml,其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,总热卡：,45,kg,30=1350kcal,葡萄糖,：,1350kcal 60%=810kcal200克,其中 5%GNS 1500ml 75克,余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml,脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克,10%脂肪乳500ml,氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸,7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml),10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml,其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等,葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,病例1的补液方案,病例2,男性，,49,岁。直肠癌行,Miles,手术后第,2,天,体重,60kg,昨天尿量,2100ml,，,引出胃液,100ml,，,腹腔引流液,200ml,T38,，,P84bpm,，,Bp,正常,血生化：,Na,+,135mmol/L,，,K,+,4.3mmol/L,Cl,-,106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,5%GNS 1000 ml,10%GS 1000 ml,25%GS 300 ml,8.5%氨基酸 250ml,20%脂肪乳 250 ml,10%KCl 40 ml,力肽 100 ml,Insulin 46 u,0.5%Flagyl 300ml,5%GS 500ml+抗菌素,摘要,医生当天的医嘱,加入三升袋,?总液体量 ml,?总热卡 kcal,