新生儿黄疸的诊断与治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,2020/11/3,*,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版样式,单击此处编辑幻灯片母版样式,第二层,第三层,第四层,第五层,2020/11/3,*,新生儿黄疸的诊断与治疗,2020/11/3,1,关于新生儿黄疸的若干问题,2020/11/3,2,关于新生儿黄疸的若干问题,1.,新生儿胆红素代谢特点,2020/11/3,3,衰老的红细胞的分解代谢,80%,无效的,血红素形成,（旁路）,网状内皮系统,肝脏,肝内血红素组织血红素,胆红素,+,血浆白蛋白,-,血液内,胆红素,+Y,、,Z,蛋白,结合作用,结合胆红素,毛细胆管,光面内质网,结合胆红素,重吸收后,90%,肠肝循环,-,肝细胞,葡萄糖醛酸,90%,O-,葡萄糖结合物,O-,木糖结合物,-,肠腔,细菌作用,尿胆原,80%,排出,10%,肾脏,门,V,尿：尿胆原,（,0-4mg/d,）,粪：尿胆素（,40-280mg/d,）,图 正常胆红素代谢,1020,%,尿胆原,2020/11/3,4,Conjugated bilirubin,Bile duct,Intestinal tract,Urobilinogen,Stool,新生儿肝炎,Neonatal hepatitis,先天性胆道闭锁,Congenital atresia of the bile ducts,新生儿溶血病,Hemolytic disease of newborn,新生儿败血症,Neonatal septicemia,Unconjugated bilirubin,-,Glucuronidase,肝细胞,摄取,结合,Hb,未结合胆红素,Unconjugated bilirubin,Bacteria,肠肝循环（,Enterohepatic circulation,）,新生儿胆红素代谢的特点,2020/11/3,5,关于新生儿黄疸的若干问题,2.,胆红素对机体的利与弊,2020/11/3,6,有关胆红素对机体的利弊,胆红素具有神经毒性,胆红素影响肺表面活性物质的生物活性,胆红素是一种抗氧化物质，具有清除体内自由基的生理功能,2020/11/3,7,关于新生儿黄疸的若干问题,3.,新生儿黄疸诊断标准和诊断思路,2020/11/3,8,新生儿黄疸诊断标准,黄疸,检测血清胆红素,生理性黄疸,生后,23d,出现,35d,加重,23,周消退,总胆红素,220.6(256.5),mol/L,每日增加,85,mol/L,一般状况良好，无其他临床表现,病理性黄疸,生后,24h,内出现的黄疸,总胆红素,220.6(256.5),mol/L,胆红素每日增加,85,mol/L,血清结合胆红素,34,mol/L,黄疸持续时间,2,周,(,早产儿,4,周,),或黄疸退而复现,临床观察 动态随访,进一步分析黄疸原因,2020/11/3,9,新生儿黄疸诊断思路,黄疸,总胆红素和直接胆红素测定,生理性黄疸,病理性黄疸,直接胆红素升高为主,间接胆红素升高为主,新生儿败血症,TORCH,感染,先天性胆道闭锁,新生儿肝炎,胆汁淤积综合征,胆总管囊肿,半乳糖血症等,血型鉴定、,Coombs,试验,Coombs,阳性,Coombs,阴性,同族免疫母子血型不合溶血,血细胞压积检查,正常或降低,升高,红细胞形态、网织红细胞,高血粘滞度综合征,红细胞增多症,异常,正常,酶学检查、血红蛋白电泳等,异常,正常,球形红细胞增多,口形红细胞增多,椭圆形红细胞增多等,G-6-PD,缺乏症,丙酮酸激酶缺乏症,地中海贫血等,血管外出血：头颅血肿、皮下出血,肠肝循环增加：幽门狭窄、肠梗阻等,胎粪排出延迟,代谢异常：呆小病、半乳糖血症等,药物或激素：母乳性黄疸等,其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等,2020/11/3,10,关于新生儿黄疸的若干问题,4.,新生儿黄疸诊疗路径,2020/11/3,11,Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery,2020/11/3,12,关于新生儿黄疸的若干问题,5.,新生儿黄疸干预标准,2020/11/3,13,新生儿黄疸干预标准,一般以血清总胆红素,205.2(,或,220.6),mol/L,，间接胆红素增高为主，进行光疗，,342.0,mol/L,为换血标准。,近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。,2004,年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第,95,百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。,2000,年中华医学会儿科分会新生儿学组制订了早期新生儿黄疸干预推荐方案。,2020/11/3,14,足月新生儿黄疸干预标准,胆红素,mol/L(mg/dl),时龄,考虑光疗,光疗,光疗失败换血,换血,24,103 (6),154,(9),205,(12),257,(15),48,154 (9),205,(12),291,(17),342,(20),72,205 (12),257,(15),342,(20),428,(25),72,257 (15),291,(17),376,(22),428,(25),2020/11/3,15,早产儿黄疸干预标准,胎龄,出生体重,胆红素,mol/L(mg/dl),出生,24h,48h,72h,光疗,换血,光疗,换血,光疗,换血,28w,1786,86120,86120,120154,120,154171,1000g,(15),(57),(57),(79),(7),(910),31w,17103,86154,103154,137152,154,188257,1500g,(16),(59),(69),(813),(9),(1115),34w,17103,86171,103171,171257,171205,257291,2000g,(16),(510),(610),(1015),(1012),(1517),36w,17120,86188,120205,205291,205239,274308,2500g,(17),(511),(712),(1217),(1214),(1618),2020/11/3,16,Hour-specific bilirubin nomogram,Term and near term well newborns,2020/11/3,17,关于新生儿黄疸诊断、干预标准存在的问题,适于我国新生儿的黄疸诊断标准？,胆红素值达到多少作为干预标准？,怎样杜绝过度治疗和治疗不足？,2020/11/3,18,关于新生儿黄疸的若干问题,6.,经皮胆红素测定,2020/11/3,19,关于经皮胆红素测定技术,测定局部皮肤的光发射参数反映胆红素的情况,易受肤色、血色素、皮肤厚薄、检测部位等影响,受检测时胆红素状态的影响，血中胆红素水平过低或过高时不准确,2020/11/3,20,关于新生儿黄疸的若干问题,7.,核黄疸和胆红素脑病,2020/11/3,21,核黄疸和胆红素脑病,核黄疸是一个病理学名词，当大脑，主要是脑的核团和小脑被胆红素浸染，并因胆红素毒性引起慢性永久性损害，即称为核黄疸。,胆红素脑病则是胆红素神经毒性引起相应的临床症状。,我国教科书将胆红素脑病分为：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期。,近年欧美国家多将胆红素脑病分为急性和慢性胆红素脑病。,2020/11/3,22,核黄疸和胆红素脑病,急性胆红素脑病分为,3,期：初期,(,轻度迟钝、肌张力低下、运动减少、吸吮欠佳、哭声高尖,),；中期,(,中度迟钝、易激惹、肌张力增高、角弓反张、吸吮欠佳、哭声高尖,),；极期,(,极度迟钝至昏迷、肌张力增高、角弓反张、拒食、哭声高尖,),。,慢性胆红素脑病主要表现为锥体外系运动异常，常见手足徐动、斜视、凝视、听力障碍，少数有智力缺陷。,脑干诱发电位、脑电图、功能磁共振成像有助于早期诊断。,2020/11/3,23,核黄疸和胆红素脑病,90,年代推荐使用胆红素,(B)/,白蛋白,(A),比值评估胆红素脑病的危险度。比值越高，胆红素与白蛋白联结越松，游离胆红素水平越高，越不利于胆红素转运和代谢，胆红素易于通过血脑屏障而出现脑病。,2020/11/3,24,关于胆红素脑病存在的问题,胆红素脑病是否出现后遗症，后遗症的严重程度及影响因素？,胆红素脑病早期诊断的特异敏感方法？,我国胆红素,(B)/,白蛋白,(A),干预指标？,2020/11/3,25,关于新生儿黄疸的若干问题,8.,母乳性黄疸,2020/11/3,26,关于母乳性黄疸,早发型母乳性黄疸的主要原因：喂奶延迟、奶量不足或喂养次数少，肠蠕动慢，肠道正常菌群建立延迟，胎粪排出延迟，胆红素肠肝循环增加。,出现时间：生后,34d,；高峰期：生后,57d,迟发型母乳性黄疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性强，在肠道水解结合胆红素成为未结合胆红素，使之回吸收增加,出现时间：生后,68d,；高峰期：生后数周,数月,2020/11/3,27,关于母乳性黄疸,目前无确诊母乳性黄疸的实验室检测手段,采用排他性诊断和治疗性诊断,(,试停母乳，改喂配方乳,35d),不主张放弃母乳喂养；主张少量多次喂哺，刺激肠蠕动，增加排便次数,2020/11/3,28,关于新生儿黄疸的若干问题,9.,先天性胆道闭锁和新生儿肝炎,2020/11/3,29,先天性胆道闭锁与新生儿肝炎鉴别诊断,先天性胆道闭锁,新生儿肝炎,黄疸出现时间,生理性黄疸期后持续加深,生理性黄疸退而复现,大便颜色,生后即陶土色，也可由黄转白,先排黄色粪便，后转白色,全身症状,无,可有,食欲,正常,较差，可有呕吐、腹胀等,胆红素,直胆持续升高，后转双相,双相，以直胆升高为主,病程早期肝功能,正常,异常,-FP,多为阴性，可阳性,10g/ml,阳性，,35g/ml,胆道超声显像,显示发育不良,基本正常,肝胆,CT,扫描,胆道发育不良或缺如,肝脏弥漫性病变,qqm,锝,-IDA,显像,未见放射性物质,出现放射性物质,低密度脂蛋白,X,阳性,400mg/dl,有利于诊断,阴性，日龄大者也有阳性,12,指肠液连续,24h,观察,无胆汁,有胆汁，重症也无胆汁,5-,核苷酸酶,明显升高， ,25IU/L,正常或稍高,激素治疗试验,无效,可能有效,2020/11/3,30,关于新生儿黄疸的若干问题,10.,胆汁淤积综合征,2020/11/3,31,关于胆汁淤积综合征,多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行,TPN,的婴儿。,可能与禁食时间长、营养液配方不合理、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、谷氨酰胺和牛磺酸的缺乏以及蛋氨酸的增多、感染、氧化损伤、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。,胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为,谷氨酰转肽酶,(GGT),，结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积综合征的晚期指征。,2020/11/3,32,关于胆汁淤积综合征,预防胆汁淤积主要是尽早开始经胃肠道喂养，合理调节,TPN,营养液成分，缩短,TPN,时间；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以,5055kcal/kg.d,为宜。使用加有牛磺酸、减少甘氨酸含量的,TPN,有预防胆汁淤积的作用。,一旦发生胆汁淤积症，特别是伴有肝功能损害者，应减少或停用脂肪乳，适当减少氨基酸输注量，加用消炎利胆药物，如茵栀黄、肝泰乐、肌苷及,ATP,可分别加入葡萄糖液中静滴；口服消炎利胆片、熊去氧胆酸、思美泰、鲁米那等。,2020/11/3,33,关于新生儿黄疸的若干问题,11.,新生儿溶血病,2020/11/3,34,新生儿溶血病血清学检查项目与意义,血型,母,O,O,Rh,阴性,E,阴性,C,阴性,婴,A,B,Rh,阳性,E,阳性,C,阳性,新生儿血清学检查结果,直接抗人球,改良法,+,改良法,+,+,+,+,间接抗人球,抗,D+,抗,E+,抗,C+,释放试验,释放,IgG,抗,A,释放,IgG,抗,B,游离抗体,IgG,抗,A,阳性,IgG,抗,B,阳性,产妇血清检查,有抗,D,不,完全抗体,有抗,E,不,完全抗体,有抗,C,不,完全抗体,临床意义,ABO,溶血病,(,抗,A),ABO,溶血病,(,抗,B),Rh,溶血病,(,抗,D),Rh,溶血病,(,抗,E),Rh,溶血病,(,抗,C),2020/11/3,35,关于新生儿黄疸的若干问题,12.,早产儿黄疸,2020/11/3,36,有关早产儿黄疸,早产、低出生体重儿出生时血清白蛋白含量常较低，在较低的胆红素水平即有可能发生胆红素脑病，宜早干预，并及时补充白蛋白。,早产儿易发生缺氧酸中毒。白蛋白与胆红素联结力受血,pH,值影响，当,pH,为,7.4,时,1g,白蛋白约可联结,15mg,胆红素；若,pH,下降至,7.0,，白蛋白与胆红素联结力可降为,0,。对早产儿要注意供氧、纠酸。,应用脂肪乳时，血中游离脂肪酸增高，可与胆红素竞争联结白蛋白的位点，造成高,UCB,血症。黄疸患儿，慎用脂肪乳，但非绝对禁忌。,胎粪排出延迟可导致早产儿黄疸加重。,2020/11/3,37,关于新生儿黄疸的若干问题,13.,新生儿黄疸光疗法,2020/11/3,38,2020/11/3,39,光疗原理和方法,原理,：胆红素分子在波长,425475nm,蓝光成分和波长,510530nm,绿光照射下发生光氧化及异构，产生胆绿素和无毒水溶性双吡咯，经胆汁、尿液和粪便排出。,方法,：连续照射；间歇照射,方式,：蓝光箱；蓝光床；蓝光毯；绿光箱；,冷光源；阳光；日光灯,2020/11/3,40,光疗指征和禁忌证,光疗指征,总胆红素达,204255mol/L(1215mg/dl),者,早产儿总胆红素达,171mol/L(10mg/dl),即可光疗,黄疸出现过早并迅速进展，应尽早光疗,产前已确诊,Rh,溶血，生后出现黄疸即可光疗,换血前做准备工作时及换血后需光疗,光疗禁忌证,结合胆红素超过,68.4mol/L(4mg/dl),有出血倾向,2020/11/3,41,影响光疗效果的因素,光源的波谱,蓝光、绿光、冷光源,光照强度,640watts/cm,2,/nm (,通常采用,710),随灯管与暴露皮肤间距离增加而光照强度减弱,蓝光灯管使用,300h,后能量减少,20%(2000h-45%),皮肤暴露的面积,2020/11/3,42,光疗的副作用,发热,：荧光灯产热,腹泻,：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁,皮疹,：原因不明,核黄素缺乏与溶血,：核黄素吸收高峰在,450nm,，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过,24h,可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重,青铜症,：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄,2020/11/3,43,光疗的副作用,低血钙,：可能由于光源中所含紫外线通过皮肤产生大量维生素,D,，使钙沉着于骨而致血清钙降低,贫血,：母婴血型不合溶血症光疗时因抗体的存在而有继续溶血的现象。,G-6-PD,缺陷患儿光疗时贫血加重，与核黄素被氧化有关，红细胞内核黄素减少，抑制辅酶,的产生，使,G-6-PD,与谷胱甘肽还原酶活性降低而加重溶血,视网膜受损,2020/11/3,44,关于新生儿黄疸的若干问题,14.,换血疗法,2020/11/3,45,换血疗法的指征,产前已明确诊断，出生时脐血,Hb,120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心衰者,血清胆红素超过以下指标均可换血,生后,12h,内胆红素升高超过每小时,12mol/L,生后,6h,102mol/L(6mg/dl),生后,24h,204mol/L,或,1,周内,342mol/L,生后,1,周以上即使胆红素,204mol/L,，如无胆红素脑病表现，可先行光疗或其他治疗,有早期胆红素脑病症状,早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴缺氧酸中毒、败血症等时。指征应放宽,2020/11/3,46,血液的选择,Rh,血型不合时用,Rh,系统与母同型，,ABO,系统与新生儿同型或,O,型血。在,Rh(D),溶血病无,Rh,阴性血时，不得已可用无抗,D(IgG),的,Rh,阳性血。,ABO,溶血病用,O,型红细胞与,AB,型血浆混悬液,(,或,O,型血其抗,A,抗,B,效价,1:32),。也可选用,O,型或与患儿同型血。,如,Coombs,试验阴性的高胆红素血症、败血症等用,Rh,及,ABO,血型均与婴儿相同全血。,2020/11/3,47,换血量,新生儿血容量的,2,倍，以,150180ml/kg,计算,换血过程中每次更换血量为,1020ml,红细胞和血浆可按不同比例,(1:1,0.75:1,0.7:1),配制,按配制成,HCT,为,0.5,计算，实际所用红细胞制品和血浆的量计算如下：,所需绝对,RBC,量,(ml)=,换血量,/2,所需实际,RBC,制品量,=,所需绝对,RBC,量,/,RBC,制品,HCT,所需实际血浆量,=,换血总量,所需实际,RBC,制品量,2020/11/3,48,换血疗法可能的并发症,与血源有关,与插管有关,有换血操作有关,肝素过量,心律失常,空气栓子,移植物抗宿主病,栓子,RBC,机械性溶血,高钾、心律失常,NEC,低温,低血糖,血管穿孔,颅内压波动，,ICH,低血钙,血栓形成,体循环血压波动,与输血相关的感染,感染,术中出血,血小板减少,代酸、代碱,2020/11/3,49,关于新生儿黄疸的若干问题,14.,药物治疗,2020/11/3,50,有关药物治疗,白蛋白,(1g/kg),或血浆,(10ml/kg),增加胆红素与白蛋白的结合,苯巴比妥,(5mg/kg/d),葡萄糖醛酸转移酶诱导剂,5%,碳酸氢钠,(35ml/kg),提高,pH,值有利于胆红素与白蛋白结合,静脉丙种球蛋白,(0.41g/kg/d),封闭网状内皮系统巨噬细胞上,FC,受体,2020/11/3,51,有关药物治疗,锡中卟啉,(16mol/kg,im),血红素加氧酶抑制剂,微生态制剂,降低,-GD,活性，减少肠肝循环,刺激肠蠕动，促排便，增加胆红素的排泄,使结合胆红素还原成尿胆原粪胆原随粪便排出,中成药茵栀黄,清热利湿，保肝利胆，增加胆汁排泄,抑制,-GD,活性,(,茵陈蒿,),，减少肠肝循环,2020/11/3,52,2020/11/3,53,谢谢！,2020/11/3,54,