新生儿病理性黄疸

,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,新生儿病理性黄疸,儿科教研组,刘 文,2020/11/3,1,2020/11/3,2,一、概述,新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中,胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他,器官黄染。,有生理性和病理性之分,新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性）,重者可发生胆红素脑病（危害性）,2020/11/3,3,2020/11/3,4,2020/11/3,5,二、新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成增加,：,新生儿,8.5mg/kg/d,，成人,3.8mg/kg/d,。红细胞寿命短；旁路胆红素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。,联结的胆红素不足,：,白蛋白含量低（尤其是 早产儿），联结胆红素的量就小；酸中毒也可减少胆红素的联结。,肝功处理胆红素能力差,：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。,肠肝循环特殊,：,“,重吸收多,”,2020/11/3,6,三、病因,胆红素生成增多,同族免疫性溶血：,ABO,、,Rh,血型不合等。,红细胞酶缺陷：如,G-6-PD,缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。,红细胞增多症：如母,-,胎、胎,-,胎之间输血等。,感染：细菌、病毒感染可引起溶血。,药物：如磺胺、水杨酸盐等。,2020/11/3,7,肝细胞摄取和结合胆红素能力低下,感染,窒息、缺氧、酸中毒,低体温、低血糖、低蛋白血症,药物：如磺胺、水杨酸盐等,其他：甲状腺功能低下等,2020/11/3,8,胆红素排泄异常,：新生儿肝炎综合征、果糖不耐受症、先天性胆道闭锁等。,肠肝循环增加：,先天性肠道闭锁、 巨结肠、喂养延迟等。,2020/11/3,9,四、分类,（一）感染性,1,、新生儿肝炎,2,、新生儿败血症,（二）非感染性,1,、新生儿溶血病：,ABO,、,Rh,溶血。,2,、新生儿胆道闭锁,3,、其他：母乳性黄疸、,G-6-PD,缺陷症、药物等。,2020/11/3,10,五、临床特点,（一）生理性和病理性的区别,2020/11/3,11,生理性黄疸,病理性黄疸,黄疸出现时间,生后,23,天,生后,24,小时内,102mol/L(6mg/dl),每日血清胆红素升高,85mol/L(5mg/dl/d),血清胆红素程度,足月儿,早产儿,220.5mol/L,220.5mol/L, 256.5mol/L,持续时间,足月儿,2,周,早产儿,3,4,周,足月儿,2,周,早产儿,4,周,结合胆红素,26mol/L,（,1.5mg/dl,）,退而复现,无,有,2020/11/3,12,2020/11/3,13,（二）感染性,1,、,新生儿肝炎：,肝受损表现、生后黄疸不,退、或退而复现，厌食、呕吐，肝大，大便,时黄，时白； 肝功能异常、谷丙转氨酶增高。,2,、,新生儿败血症：,缺乏特异性，黄疸不退，,进行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表现，血培养阳性。,2020/11/3,14,（三）非感染性,1,、,新生儿溶血病：,轻重不一、重者胎儿水肿。,（,1,）黄疸：出现早，进展快，程度重,（,2,）贫血：轻重不一，,Rh,溶血病出现早、重,（,3,）肝脾肿大,（,4,）胆红素脑病：胆红素,342mol/L,，分,警告、痉挛、恢复、后遗症四期。,2,、,新生儿胆道闭锁,（,1,） 生后二周黄疸渐加重，结合胆红素增高,（,2,） 大便灰白色,（,3,） 肝进行性增大、,3,月后致肝硬化。,2020/11/3,15,3,、母乳性黄疸：,一般情况良好，生理黄,疸期出现，停母乳后,13,天胆红素下降。若,恢复母乳喂养黄疸可再出现，一般于,412,周后消退。,4,、,G-6-PD,缺陷症：,可有遗传家族史，两广，云贵川多见；男性发病，表现间接胆红,素，溶血性贫血，,G-6-PD,活性。,2020/11/3,16,六、辅助检查,（一）实验室检查,1,、血常规,2,、血清胆红素测定,3,、新生儿溶血病特殊检查：,（,1,）母婴血型测定：,ABO , Rh,血型测定,（,2,）,G-6-pD,酶活性测定,（,3,）,血清特异性血型抗体检查：,2020/11/3,17,Rh,溶血病确诊依据,：,母子,Rh,血型不合,母,Rh(,),、子,Rh(+),；患儿红细胞特异性,血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验,(+),；患儿血清抗体及类型： 间接抗人球蛋白试验,(+),。,ABO,溶血病确诊依据：,母子,ABO,血型,不合，（母为,O,，子为,A,或,B,）；患儿红细,胞上特异性血型抗体检查：抗体释放试验（,+,）；患儿血清抗体及类型：游离抗体,试验（,+,）。,2020/11/3,18,4,、血培养、,C,反应蛋白等,5,、,其它：,肝功能，乙肝三对半；宫内感染病原系检测。,（二）肝胆,B,超、,CT,、神经电生理检查（,BAEP,）等。,2020/11/3,19,七、治疗进展,病因治疗、退黄、对症处理,（年前）,早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预,（目前）,2020/11/3,20,（一）早期干预,1,、新生儿黄疸干预推荐方案（,2001,年中华儿科杂志）,2020/11/3,21,2020/11/3,22,2020/11/3,23,2,、选择干预方案时的注意事项,(,),小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗,(,),出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以便得到及时治疗,(,),“,考虑光疗,”,是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择光疗或严密监测胆红素水平。,2020/11/3,24,(,)“,光疗失败”是指光疗小时后，血清胆红素仍上升,.,umol/l.h,如达到上述标准可视作光疗失败，准备换血。,(,),早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应给予更早期的预防性光疗。,2020/11/3,25,（,1,）蓝光治疗,光源：,蓝光最好,(,主峰波长为,425,475nm),，,也可选择白光,(,波长,550,600nm),或绿光,(,波长,510,530nm),。,方法：,单面光疗法、双面光疗法、毯式光,纤黄疸治疗法。,3,、干预方法,2020/11/3,26,2020/11/3,27,2020/11/3,28,时间：,分连续和间歇照射。前者为,24 h,连续照射；后者是照,1O,一,12 h,，间歇,12,14 h,。不论何法，应视病情而定。,2020/11/3,29,光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般,12,24 h,测定,1,次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每,4,6 h,测定血清胆红素和红细胞压积。,2020/11/3,30,光疗注意事项：,由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加,15,一,20,以,ml/( Kg.d),计,。,光疗的副作用：,目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。,2020/11/3,31,（,2,）换血疗法,适应症,:,产前明确诊断,:,胎儿水肿，出生时脐血,Hb,120g/L,或胆红素,77 umol/L,（,4.5mg/dl,）。,或生后,12,小时内胆红素上升每小时,12.7umol/L/h,（,0.75mg/dl,）。,胆红素,342 umol/L,（,20mg/dl,）（主要是未结合胆,红素）。,凡有早期胆红素脑病症状者。,早产儿或前一胎溶血严重者应放宽指征。,2020/11/3,32,2020/11/3,33,血液的选择：,Rh,血型不合时，采用,Rh,血型与母同型，,ABO,血型与新生儿同型或,O,型血。,ABO,血型不合时，最好采用,AB,型血浆和,O,型红细胞混合后换血，也可选用,O,型或与子同型血液换血。,血液首选新鲜血（,3,天内）。,2020/11/3,34,抗凝剂：,每,100 ml,血加肝素,3,4mg,，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换,100 ml,血应缓注,10,葡萄糖酸钙,1ml,，换血结束时再缓注,2,3ml,。,2020/11/3,35,换血方法：,换血途径有经脐静脉换血和周围血管同步换血法（我科,2000,年至今采用外周双管同步换血法，效果佳）。换血量和换血速度：换血总量按,150,180 ml,Kg,， 输注速度要均匀。,换血后处理：,继续光疗，加强护理。,1,次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。,2020/11/3,36,2020/11/3,37,2020/11/3,38,（,3,）药物治疗,酶诱导剂：,苯巴比妥,5 mg/( Kg.d),，分,2,3,次服；尼可刹米,100mg,(Kg.d),，分,3,次口服。,抑制溶血过程：,大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为,1g/Kg,，,4,6 h,内,静脉滴注。,2020/11/3,39,减少游离的未结合胆红素：,白蛋白,：,一般用于生后,1,周内的重症高胆红素血症，用量,1g/Kg,加葡萄糖液,1O,20ml,静脉滴注；也可用血浆,25 ml,次静脉滴注，每日,1,2,次。在换血前,1,2 h,应输注,1,次白蛋白。,2020/11/3,40,（二）病因治疗,针对引起病理性黄疸原因，采取相应的措施，治疗原发疾病，如抗感染等。,2020/11/3,41,（三）对症处理,纠正酸中毒和电解质失衡,纠正贫血,保暖等,2020/11/3,42,（四）神经行为测评、干预治疗,28,天内,NBNA,评分、,1,月后,DQ,评分（每月,1,次），评分差者予以干预治疗。,方法：,高压氧、抚触体操训练、药物干预治疗。,2020/11/3,43,八、护理,（一）一般护理,1,、病情观察,（,1,）观察生命体征有无改变，如呼吸频率、节律有无障碍；有无心功能不全等情况。,（,2,）严密观察患儿的皮肤是否出现黄疸或黄疸加重，以及黄疸发生的时间、程度、进展情况。,2020/11/3,44,（,3,）对重症高胆红素患儿应密切观察有无胆红素脑病的早期症状，如肌张力低下、嗜睡、反应差、吸吮反射减弱等。,2020/11/3,45,2,、防止感染：,严格遵守无菌技术操作，尤其是手的消毒（床旁备消毒洗,手液）；保持患儿皮肤粘膜的清洁。,3,、热卡供给：,早期喂养，观察喂食情况及摄入液体的量。,4,、保暖,2020/11/3,46,（二）蓝光治疗的护理,1,、,治疗前的准备：,光疗箱要预热；检查灯管是否全亮，以免影响治疗的效果。灯管连续使用,2000,2500 h,需更换新灯管。在治疗,Rh,溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。,2020/11/3,47,2,、,治疗中的护理,（,1,）,充分暴露患儿的皮肤并遮挡生殖器，尿布尽量要小；用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼。,（,2,）,光疗箱内周边放置棉垫（避免擦伤；心理需求）。剪短指甲，包好患儿的手脚（禁止捆绑），以免擦伤或抓破皮肤。,2020/11/3,48,2020/11/3,49,2020/11/3,50,（,3,）,密切注意温度的变化（箱温、体温），注意维持体温的恒定。,（,4,）,防止水分丢失，注意温度、湿度的控制；严格控制输液速度，保证液体均匀滴入。,2020/11/3,51,（,5,）,勤巡视，密切观察病情变化，注意患儿反应、面色、黄疸的增减情况及有无神经系统病理征。观察有无光疗的副作用，及时予以对症处理。,（,6,）,注意患儿皮肤粘膜的清洁，光疗箱内保持清洁，以保证疗效。,（,7,）,有条件的尽量使用蓝光毯进行光疗，可减少不必要的护理工作量。,2020/11/3,52,（三）换血疗法的护理,1,、换血前的准备,（,1,）,耐心向家属讲解换血的相关知识，取得家属的理解和信任，填写换血同意书。,（,2,）环境准备：,最好设置专门的换血房间，换血前用紫外线或多功能三氧灭菌仪消毒,30,分钟,1,小时，室温控制在,24,26,。,2020/11/3,53,（,3,）器械及药物准备：,心电监护仪、输液泵、远红外线辐射床、留置针、,10%,葡萄糖酸钙、肝素等。,（,4,）血液准备：,换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。,2020/11/3,54,2,、换血时的护理,（,1,）,护士换血时头脑要清晰，思想要集中，操作轻巧、熟练，各种管道连接准确无误。,（,2,）,严格执行无菌技术操作，一旦空针或管道污染，应及时更换。,（,3,）,妥善固定动脉穿刺端的肢体，观察穿刺处指端血液循环，有异常情况及时松动捆绑物如：甲板、胶布等，给予局部按摩，待肤色恢复正常后，再重新固定。,2020/11/3,55,2020/11/3,56,（,4,）,观察患儿反应及生命体征情况，若患儿出现烦躁、面色改变、呼吸困难、心率增快及血压下降等心衰表现时，应暂停换血，采取相应的处理措施，待心衰纠正后继续换血（注意控制换血的速度）。,2020/11/3,57,（,5,）,换血进度要适宜，保持血液出入量平衡，根据监护仪的各项参数及患儿的病情调整换血的进度，每输入,100ml,血时，静脉缓推,10,葡萄糖酸钙,1ml,，注意局部反应，防止钙外漏。若出现抽血困难，应检查留置针的位置及管道有无阻塞，切忌用力推注肝素生理盐水。,2020/11/3,58,2020/11/3,59,2020/11/3,60,（,6,）,注意保暖，准确记录,T,、,P,、,R,、,BP,、血氧饱和度及出入血量。,（,7,）,换血前后留取血标本，换血开始及 终了时各采血标本一次，在采集血标本时，若管道内残留有肝素生理盐水时，应将肝素生理盐水抽取废弃掉后，再留取血标本，避免影响检验结果。,2020/11/3,61,3,、,换血后的护理,（,1,）,换血结束后局部加压止血,3,5min,，待出血停止后，消毒穿刺部位，避免感染的发生。,（,2,）,持续心电监护，每,1,2h,测血压一次，注意患儿神志、反应、面色、动脉穿刺端血液循环及生命体征的改变。,2020/11/3,62,（,3,）,继续蓝光治疗，观察患儿黄疸程度、尿量及神经系统症状，注意有无烦躁、抽搐、核黄疸早期表现以及出血、贫血、水肿、低血钙、低血糖、高血钾、酸中毒等并发症，发现异常及时报告医生。,（,4,）,一般情况较好者，换血结束后可正常喂奶。观察患儿有无呕吐、腹泻及腹胀等异常表现。,2020/11/3,63,2020/11/3,64,2020/11/3,65,（四）药物护理,冰冻或冰存血制品使用时，一定要在室内预热，使之与体温接近后再输入。,输注白蛋白前最好先输入,5%NaHCO2,以改善酸性环境，有利于胆红素与白蛋白的结合。,2020/11/3,66,（五）健康教育,1,、家属的心理护理：,讲解疾病知识；消除顾虑；树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗和护理。,2020/11/3,67,2,、,出院指导,：,（,1,）,可疑胆红素脑病的患儿，出院后继续康复治疗，并每月到医院随访，了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗症的发生。,（,2,）,若为,G-6-pD,缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选择，以免诱发溶血。,2020/11/3,68,（,3,）,若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到母乳喂养。如黄疸加重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。,2020/11/3,69,谢谢！,2020/11/3,70,