消化系统疾病——肝性脑病

,第四篇 消化系统疾病,第十六章,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,）,讲授目的和要求,1.,掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则,2.,熟悉肝性脑病的病因、实验室检查,3.,了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等）,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,严重肝病,代谢紊乱,主要,临床表现,意识障碍,行为失常,和昏迷,中枢神经,系统功能失调,定 义,肝性脑病,肝性昏迷,门体分流性脑病,氮性脑病,亚临床或隐性肝性脑病,相关名称,定 义,肝性脑病：,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（,hepatic coma,） 。,门体分流性脑病,(,porto-systemic encephalopathy,，,PSE,),：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制,亚临床或隐性肝性脑病,（,subclinical or latent HE,）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和,/,或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,病因和发病机制,肝硬化,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝炎,急性肝功能衰竭,妊娠期,急性脂肪肝,严重胆道感染,病 因,高旦白饮食,消化道出血,低钾性碱中毒,感染,便秘,缺氧,低血糖,镇静药使用不当,常见诱因,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,两个主要的病理基础,神经毒素,神经递质的变化,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓（,GABA/BZ,）复合体学说,假性神经递质学说,色氨酸,发病机制,神经毒素,-,氨是促发,HE,最主要的神经毒素,一、氨的形成和代谢,1,、氨的形成,胃肠道：,谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺,NH3+,谷氨酸）,血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（,4g),食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解,大量弥散入血,随粪便排出,肾脏：,肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨,骨骼肌和心肌,NH,4,NH,3,H,+,OH,+,2,、氨的清除,肝脏：,鸟氨酸代谢循环形成尿素,脑、肝、肾：,-,酮戊二酸,+NH,3,谷氨酸,谷氨酸,+NH,3,谷氨酰胺,肾脏排氨：,排尿素、排酸的同时也以,NH,4,+,形式大量排氨,肺：,血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因,生成过多,清除减少：,肝功能衰竭时清除能力降低,门体分流氨绕过肝脏进入体循环,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒：,促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧：,致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性,消化道出血：,肠腔内血液分解成氨,便秘：,有利于毒性产物吸收,感染：,增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多,低血糖：,脑内去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,相关诱因对血氨的影响,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低,增加了脑对中性氨基酸如络氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能有抑制作用,脑星形胶质细胞含有谷氨酸合成酶，可促进氨与谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿,氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,二、神经递质的变化,1. ,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ,）,2.,假性神经递质,3.,色氨酸,1.-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,(GABA/BZ),复合体学说,大脑神经元表面,GABA,受体等组成,GABA/BZ,复合体，调节氯离子,通道,GABA,BZ,巴比妥类,任何受体激活氯离,子进入突触后神经,元,神经传导抑制,氨的作用下，脑星形胶质细胞,BZ,受体表达上调,肝脏病变时,血中,r-,氨基丁酸,(GABA),明显增多,血中,GABA/BZ,受体也明显增多,血中,r-,氨基丁酸是脑中主的抑制性神,经递质,与,GABA/BZ,受体结合后,Cl,大量内流使神经细胞超极化。,神经递质及其受体,2.,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺素、,多巴胺、乙酰胆碱、,谷氨酸和门冬氨酸,-,羟酪胺、苯乙醇胺,食物中酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,脑组织,-,羟化酶,脱羧酶,肝对其清除发生障碍,芳香氨基酸,在肠道生成,酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和,苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,神经递质及其受体,3.色氨酸,肝功能正常色氨酸与白蛋白结合，不通过血脑屏障,肝病时白蛋白合成降低,其他物质对白蛋白竞争,游离色氨酸增多，通过血脑屏障,5-,羟色胺,5-,羟吲哚乙酸,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（,AAA,）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸,支链氨基酸（,BCAA,）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,BCAA/AAA,：正常,3,HE1,胰岛素肌肉分解,BCAA,BCAA,与,AAA,竞争通过血脑屏障，,AAA,脑内,5-HT,大脑抑制,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳,/,支比例增高,使芳香更易,进入脑组织,使脑中假性神,经,递质,增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,旦白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在,肠道分解,毒素间的协同作用,临床表现,性格改变,行为失常,理解力减退,记忆力减退,计算力减退,定向力障碍,书写障碍,谵妄和狂躁,昏睡和昏迷,临床表现,主要表现为高级神经中枢的功能紊乱及运动神经反射异常（扑翼样震颤、肌阵挛、反射亢进和病理反射）,取决于：,原有肝病的性质,肝细胞损害的轻重缓急,诱因,HE,的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期,I,期（前驱期）：,轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，,EGG,多数正常,II,（昏迷前期）：,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,有特征性改变,III,期（昏睡期）：,昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，,EGG,异常,IV,期（昏迷期）：,神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，,EGG,明显异常,以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,急性肝性脑病,-,急性肝功能衰竭表现,慢性肝性脑病,-,肝硬化或门体分流,原发肝病表现,扑翼样震颤,腱反亢进或消失,肌张力增高,锥体束征阳性,体 征,蜘蛛痣,腹水,肝掌,HE,的临床分类,急性,HE,：,见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压,。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状,慢性,HE,：,门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显,PSS,，常见于,LC,、门体分流手术后、,TIPS,。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因,亚临床型,HE,：,不同程度的肝功能受损、不同程度,PSS,门体分流率、需神经心理测试,实验室和其他检查,血氨,：慢性,HE,多，急性多正常,脑电图检查,：节律变慢，,4,7,次,/,秒的,波或三相波，也有,1,3,次,/,秒的波,诱发电位,：有视觉诱发电位（,VEP,）、听觉诱发电位（,AEP,）和躯体感觉诱发电位（,SEP,）。,SEP,价值较大,心理智能测验,：对于诊断早期,HE,包括亚临床,HE,最有用，常用数字连接试验和符号连接试验,影像学检查,：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,临界视觉闪烁频率,诊断和鉴别诊断,主要诊断依据,严重肝病和,/,或广泛门体分流,精神错乱、昏睡或昏迷,肝性脑病的诱因,明显的肝功能损害或血氨增高,扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病,鉴别诊断：,与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,治 疗,一、消除诱因,禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪,及时控制感染及上消化道出血,避免快速和大量、排钾利尿和放腹水,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,开始给无,旦白高热,量高维生,素饮食,以碳水化合物和植物旦白为好,饮 食 治 疗,二、减少肠内有毒物的生成和吸收,饮食：,开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至,40,60g/d,，以植物蛋白最好,灌肠或导泻：,清除肠内积食、积血,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,33%,硫酸镁,30,60ml,导泻,乳果糖灌肠：首选,抑制细菌生长：,抗生素应用,乳果糖口服：,30,60g/d,，分,3,次,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱,降氨药物：,谷氨酸钾、谷氨酸钠,盐酸精氨酸：,10,20g,鸟氨酸门冬氨酸：,20g/d,支键氨基酸,GABA/BZ,复合体受体拮抗药：,荷包牡丹碱,氟马西平,人工肝,四、肝移植,五、其他对症治疗,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,预 后,诱因明确且易消除者预后较好,肝功能较好的门体性脑病预后较好,肝功能差者预后较差,暴发性肝功衰所致的,HE,预后最差,复习思考题,1.,肝性脑病的常见诱因有哪些？,2.,肝性脑病各期的临床特点。,3.,肝性脑病诊断的主要依据。,4.,肝性脑病的治疗原则。,5.,氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？,6.,肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？,病案分析,男性、,55,岁、患乙型肝炎,5,年、近一年来腹,胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、,常自服利尿剂，,3,天前赴宴会后出现黑便，每,天一次，软便，量约,50Ml/,次，昨晚始出现神,志模糊，体查,BP100/60mmHg,神志欠清，,能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝,掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性,浊音阳性。写出该患者可能的诊断？,