消化内镜诊断与治疗进展

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,消化内镜诊断与治疗,诊断内镜,发展历史,1868,年 德国人,Kussmaul,受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜,发展历史,1932,年,Wolf,和,Schindler,合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜,定名为,Wolf - Schindler,式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元,发展历史,1948,年,Benedict,在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值,1957,年,Hirschowitz,和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代消化内镜技术的诞生,发展历史,1983,年 美国,Welch Allyn,公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又一次飞跃,内镜的结构与技术,消化内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装置）两大部分,内镜技术的改进,清晰度增高,超细内镜,硬度可变,放大,电子胃肠镜,胃镜检查禁忌症,相对禁忌症：,1,）心肺功能不全,2,）消化道出血，血压波动较大或不稳定,3,）严重高血压患者，血压偏高,4,）严重出血倾向，血红蛋白低于,50g/L,或,PT,延长超过,3,秒以上,5,）高度脊柱畸形,6,）消化道巨大憩室,7,）,70,岁及以上患者,绝对禁忌症：,1,）严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者，无法耐受内镜检查,2,）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者,3,）患有精神疾病或严重智力障碍者等不能配合内镜检查者,4,）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者,5,）明显的胸腹主动脉瘤,6,）脑卒中患者,7,）急性重症咽喉疾患内镜不能插入者,8,）严重出凝血功能异常者,结肠镜检查禁忌症, 腹腔动脉瘤,有腹膜炎或肠穿孔症状者,严重的心、脑、血管病变者,活动性出血性结肠病变,急性放射性结直肠炎,晚期癌肿伴盆腔转移或明显腹水者,腹部或盆腔手术后有严重和广泛肠粘连者, 女性月经期, 严重出凝血功能异常者, 患有精神疾病或严重智力障碍等不能配合内镜检查者,正常胃镜检查,食管炎,食管病变,食管溃疡、异物,食管癌,胃内病变,胃镜检查,胃溃疡,胃内异物,胃癌,十二指肠病变,正常结肠镜检查,肠镜检查,直肠息肉与结肠癌,消化内镜种类,胃镜（包括鼻胃镜）,十二指肠镜、小肠镜、结肠镜,胰管镜（子母式）、胆管镜（子母式）,超声内镜,放大内镜（,100-170,倍）,治疗内镜（为含糊名词）,胶囊内镜,诊断用辅助器械,活检钳,细胞刷,造影导管,冲洗管,口圈,经鼻胃镜,、不接触舌根、所以无咽头反射、 呕吐感。,、检查中可以和病人交谈、病人的不安较少。,、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉剂，所以因麻醉引起的休克危险性较少。,、因为不要镇静剂、所以安全性高、可以开车来医院、检查完了后马上可以工作。,、无咽头反射、所以蠕动少、可以不用解痉药。,、检查后不用漱口、很快就可以饮食。,色素内镜,-,碘染色,原理：正常食管,的鳞状上皮中含有,糖原，与,Lugol,溶,液中的碘单质反,应后呈棕色。胃,柱状上皮和食管,肿瘤中不含糖原,，不被染色,色素内镜,-,靛胭脂染色,1.,是对比染色剂,2.,多用于结肠，有利于检出平坦及凹陷型病变,3.,用于溃疡性结肠炎,色素内镜,-,靛胭脂染色,乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为,0.4%,靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。,色素内镜,-,美兰染色,1.,吸收染色剂,正常的小肠和结肠细胞可被染色,2.,用于肠化生的识别,3.,用于对溃疡性结肠炎的内镜监测,电子染色内镜,-,NBI(Narrow Band Imaging),NBI,是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来,染色内镜进展,窄带内镜,(NBI),窄带内镜,(NBI),通过对内镜光源的改进,无需喷洒染料即可获得与色素内镜相同的诊断能力,便捷省时,可成为鉴别结直肠息肉性质的新的内镜检查方法。,NBI,借助波长分别为,500 nm,、,445 nm,和,415 nm,的窄谱光源,获得,240 m,、,200 m,和,170 m,黏膜深度的图像,并由于血红蛋白在,415 nm,处的最大吸收值使黏膜血管网呈现为清晰的棕色。,NBI,检查仅需在,2,种光源间转换,用时不过,1,秒钟,且无需喷洒色素,鉴别息肉性质的有效性与色素内镜相同,且高于普通肠镜检查。,窄波内镜,正常粘膜 胃体 胃窦,NBI,内镜,在胃早癌诊断中应用,胃体型黏膜,主要分布在胃体和胃底，其,MV,结构典型表现为蜂窝状的上皮下毛细血管网（深褐色封闭的多角形线样）和清楚的集合小静脉（暗绿色树枝样血管），中央是卵圆形的深色的腺管开口，腺管开口边缘是浅色的腺管边缘上皮，两个腺管开口之间为中间部分。正常胃体和胃底黏膜,MV,和,MS,形态规则，分布规律。,胃窦型黏膜,存在于胃窦，为中央螺旋形深褐色的上皮下毛细血管网，外围为线样或网格样浅色的腺管边缘上皮，腺管边缘上皮之间看不到明确的深色的腺管开口结构，也见不到明显的集合小静脉，腺管边缘上皮之间为中间部分。同样，正常胃窦黏膜的,MV,和,MS,形态规则，分布规律。,慢性胃炎发展至胃癌过程中重要一步为出现,肠上皮化生,，,NBI,内镜下观察：粘膜上皮表面出现浅蓝色棘状结构（,LBC,）,NBI,识别肠上皮化生的敏感性为,89,，特异性为,93,。,NBI,内镜,在胃早癌诊断中应用,GASTROENTEROLOGY 2011;141:20172025,常规内镜,NBI,C-WLI,M-NBI,病理,M-NBI,诊断胃粘膜肿瘤准确度，敏感度和特异性分别为,90.4%,，,60.0%,，,94.3%,，其准确度和特异性显著高于,C-WLI,（,P0.05,）,。,白色不透光物质,（,WOS,）,可鉴别腺瘤和高级别瘤变,/,胃癌,荧光内镜,原理：人体病变组织与其相,应的正常组织相比，组织的,物理和化学特性都发生了变,化，因此对应的自体荧光光,谱在荧光强度、峰位位置、,峰值变化速率和不同峰值之,间的比值等方面存在差异，,这些反映了病变组织的特异性。,当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发,出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增,加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。,荧光内镜,放大内镜,放大内镜,工藤,pit,分型,（结直肠 黏膜,隐窝,形态,分型）,类型,形态,特点,临床意义,I,圆形（正常,pit),正常粘膜,II,星型或乳头状,炎性或增生性病变,III,s,管状或圆盘状，比正常,pit,小,腺瘤性病变,III,L,管状或圆盘状，比正常,pit,大,腺瘤性病变,IV,沟槽状，分支状，或脑回样,绒毛状腺瘤,V,不规则,(VI),或无结构（,VN,）,粘膜下癌或进展期癌,放大内镜,放大内镜,A B C,A:,正常横结肠黏膜常规内镜观察；,B,：黏膜染色后局部放大,40,倍观察，见正常,I,型,pit,结构；,C,：黏膜染色后放大,100,倍观察，见正常,I,型,pit,结构。,放大内镜,A B C,A,：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；,B,：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破,坏并融合呈纵横交错的筛网状结构；,C,：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。,放大内镜,早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面,pit,排列不规则，部分区域,pit,结构消失，呈现,VI,型,pit,结构。本例行,EMR,切除，病理示黏膜内癌。,放大内镜,直肠上段微小进展期癌，直径约,0.9 cm,，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大,70,倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的,VN,型,pit,结构。,早期大肠癌多为, ,型表现。,大肠癌表面型,(,型,),，尤其是表面凹陷型,(c),病变的检出率有明显提高。,超声内镜,在内镜前端安装发射超声波的振子的,“,超声内镜,”,，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了,内镜超声引导下治疗术,内镜超声引导下胰腺囊肿引流术,内镜超声引导下细针注射术,1.,内镜超声引导注射肉毒杆菌毒素,2.,内镜超声下腹腔神经节阻滞术,3.,内镜超声下的肿瘤治疗,胶囊内镜,胶囊,实时查看器,接收器及接收器腹带,应用专用软件,胶囊内镜基本构造,磁控胶囊内镜作为一种无创检查，将会更多的应用于临床,胶囊内镜,贲门,憩室,Gastrointest Endosc 2012;75:373-81.,胶 囊 内 镜 适 应 症,1,、不明原因的消化道出血。,2,、慢性腹痛或腹泻疑为小肠器质性疾病所,致。,3,、了解克罗恩氏病和乳糜性腹泻累及的范,围，观察手术吻合口情况。,4,、监控小肠息肉病的发展。,5,、其他检查提示或怀疑小肠影象学异常。,某女，,39,岁。反复解黑,便,1,年余。多次肠,镜、胃镜未见异常。胶,囊内镜示近屈氏韧带空,肠息肉样病变伴活动性,出血。,小肠血管扩张,某女，,40,岁，反复,腹部闷痛伴中、低,热半年余。胃镜、,B,超未见异常；小,肠钡透示慢性小肠,炎；结肠镜示回肠,未段、升结肠溃疡；,胶囊内镜示空肠未,段、回肠多发性纵,行溃疡，提示,CD,。,小肠息肉,小肠多发黄色瘤,(,以空肠多见,),小肠淋巴瘤,小肠寄生虫,小肠线虫,小肠镜,主机,电子小肠镜,外套管,气囊控制器,共聚焦激光内镜,由共聚焦激光显微镜,和传统电子内镜组合而,成，除作标准电子内镜,检查外，还能进行聚焦,显微镜检查。最大优点,在于内镜检查时无须活,检和组织病理学检查，,即可获取活体内表面及,表面下结构的组织学图像。,共聚焦激光内镜,可在体内及时发现,病灶，于这项技术具,备了观察体内活组织,的能力，所以可以,“,有的放矢,”,而非随机,地进行活检，从而在,需要进行常规活检时,能提供更准确地检样,共聚焦激光内镜,那些特征不明显的,扁平腺瘤、尤其是患,Barrett,食管病、溃疡,普通内镜图片黏膜改变不可见,性结肠炎的患者群体,早期病变的监控提供,极大的帮助,共聚焦显微内镜图片,疑似,Barrett,食管,食管腺和柱状上皮上覆有,一层绒毛结构,共聚焦显微内镜图 片显示出由上皮柱状细胞 病变而来的杯状细胞,证实了,Barrett,食管病,常规内镜,10X,无显微细节,放大内镜,100X,可见,隐窝,共聚焦内镜,1000X,可见,隐窝,细胞结构,总结,治疗内镜,消化道出血的治疗,非静脉曲张性出血的治疗,1.,喷洒止血术,2.,注射止血术,3.,金属钛夹止血术,4.,氩离子电凝止血术,5.,电凝止血术,6.,微波止血术,7.,光凝止血术,喷洒止血术,一、适应症：,1.,局限性的较表浅的出血,2.,贲门粘膜撕裂综合征,3.,内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血,二、禁忌症：,1.,弥漫性粘膜病变,2.,巨大血管瘤、毛细血管瘤出血,3.,应激性溃疡,4.,滋养动脉破裂出血,三、常用药物：,去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,注射止血术,一、适应症：,1.,溃疡面显露的小血管出血,2.,贲门粘膜撕裂综合征,3.Dieulafoy,病变出血,4.,局限性血管畸形出血,5.,胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血,6.,十二指肠乳头切开术后出血,二、禁忌症：,1.,广泛损伤出血,2.,大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血,三、器械及药物：,注射针、,1,：,10000,肾上腺素、无水酒精、凝血酶、,1%,乙氧硬化醇,内镜下注射药物,金属钛夹止血术,一、适应症：,1.,急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血,2.,贲门粘膜撕裂综合征,3.Dieulafoy,病变出血,4.,非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血,5.,肿瘤出血,血管残端可见性出血,6.,结肠憩室出血,7.,内镜治疗后出血,8.,带蒂息肉切除前预防出血,9.,直径小于,0.5cm,的穿孔并出血,二、禁忌症：,1.,大于,2mm,直径的动脉性出血,2.,溃疡大穿孔合并出血,3.,弥漫性粘膜出血,三、器械：,各种类型金属夹,Dieulafoy,病金属钛夹止血术,静脉曲张性消化道出血：,1.,曲张静脉套扎术,2.,硬化剂治疗：,1%,乙氧硬化醇、,5%,鱼肝油酸钠,3.,栓塞治疗术：,组织粘合剂,N-J,基,-,-,腈基丙烯酸酯,曲张静脉套扎术,食管曲张静脉套扎术,硬化剂治疗,栓塞治疗术,消化道占位的内镜下治疗,消化道息肉切除术,内镜粘膜切除术,(EMR),内镜粘膜下剥离术,(ESD),粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗,消化道息肉切除术,:,图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切,消化道息肉切除术,:,图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切,内镜粘膜切除术,(EMR),一、适应症,1.,对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断,2.,切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤,二、操作方法：,1.,息肉切除法：即粘膜下注射,-,切除法,2.,透明帽法,3.,套扎器法,4.,分片切除法,基本方法,结肠息肉,EMR,术,:,结肠扁平状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切,息肉整体送检,内镜粘膜下剥离术,(ESD),一、主要适应症：,1.,消化道巨大平坦息肉：直径,2cm,息肉推荐,ESD,治疗,2.,早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌,3.,粘膜下肿瘤,二、常用器械：,IT,刀、,Hook,刀、,Flex,刀、,TT,刀、海博刀等,ESD,基本操作要点,一、标记,二、粘膜下注射,三、边缘切开,四、剥离,五、创面处理,A.,胃镜下见一浅表凹陷性早期胃癌（活检证实为高分化腺癌）,B.,高频超声小探头（,20MHs,）显示肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整（黏膜下层）,C.,在注射生理盐水后内镜下见肿瘤隆起（可见电凝标记了病灶边缘）,D.,内镜下高频电切肿瘤,E.,胃黏膜切除术后胃镜下所见,F.,胃黏膜切除术后标本显示肿瘤局限在黏膜层，表明无淋巴结转移风险。,粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗,常用方法：,1.,直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直接套扎,2.,透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径,1.3cm,者,3.,双通道内镜法,4.,尼龙绳结扎联合,EMR,：适用于基底较宽且来源较表浅的病灶,5.,部分,ESD,辅助尼龙绳结扎：适用于直径,3cm,的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤,良恶性狭窄的内镜治疗,一、扩张术：,1.,概念：,强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂,2.,方法：,1,）探条扩张术,2,）气囊或水囊扩张术,二、支架置放术：,利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张,食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术,贲门失弛缓症水囊扩张治疗,内镜下取异物,胰胆疾病的治疗,一、经内镜逆行胆、胰管造影术,二、经内镜十二指肠乳头切开术,三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术,四、胆管结石取出术,五、胆汁引流术,1.,鼻胆管外引流术,2.,胆汁内引流术,六、胆、胰管管腔内超声检查术,逆行胰胆管造影术（,ERCP,）,将十二指肠镜插至十二指肠降段内，发现十二指肠乳头后，由活检孔道将塑料导管插入到乳头开口内，,注入造影剂，做,X,线胆胰管显影并射片。,内镜下十二指肠乳头切开术（,EST,）,内镜下乳头括约肌切开取石术,内镜下鼻胆管引流术,十二指肠镜下造影管插入成功后放入导丝，,将一长的塑料管一端置入胆总管的中段，另一端拉出鼻腔外作为引流用。,内镜下胆管支架置入术,POEM,内镜微创手术治疗贲门失弛缓症,POEM,手术是由日本昭和大学横浜北部病院的井上晴洋教授于,2008,年发明并应用于临床。,2010,年,11,月上海中山医院在国内开展首例,POEM,手术，作为治疗贲门失弛缓症的一种全新的内镜微创技术，它具有手术时间短，创伤小，无疤痕，恢复快，疗效佳的特点，充分体现了 “经自然腔道微创治疗”的优越性。,这是一项高难度的新技术，经过积极术前准备，在全麻下，运用最新微创切除器械，步骤主要为：,1,、食管黏膜层切开：在胃,-,食管交界处（,GEJ,）上方,10cm,处，用,Hook,刀纵形切开黏膜层约,2cm,显露黏膜下层；,2,、分离黏膜下层，建立黏膜下,“,隧道,”,，直至,GEJ,下方胃底约,3cm,；,3,、环形肌切开：胃镜直视下从,GEJ,上方,7,8cm,，应用,TT,刀从上而下纵形切开环形肌至,GEJ,下方,2cm,。切开过程中由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，对于创面出血点随时电凝止血；,4,、关闭黏膜层切口：完整切开环状肌后，将黏膜下,“,隧道,”,内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚金属夹对缝黏膜层切口。胃镜监视下放置胃肠减压管。,经皮内镜胃造瘘术（,PEG,）,经皮内镜下胃造瘘术（,PEG,术）是借助内镜置入胃造瘘管以进行肠内营养的一种治疗技术，可避免剖腹手术。与传统胃造瘘相比，有较安全、容易、快捷、省钱等优点。适应症：凡各种原因造成经口进食困难引起营养不良，而胃肠功能如常，需长期营养支持者，均适合此手术。特别是各种神经系统疾病及全身性疾病所致不能吞咽，如脑血管意外、肿瘤、颅脑外伤等,。,经自然腔道内镜外科,(NOTES),一、,NOTES,的概念：,通过人体的自然腔道如口腔、肛门、,尿道及阴道等置入软性内镜，分别,穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及,阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作,通道和气腹，在内镜下完成各种,腹部外科手术。,三、,NOTES,常用手术穿刺入路：,1.,经气管：目前仅用于甲状腺的动物实验研究,2.,经胃,3.,经肛门,-,结肠,4.,经阴道,5.,经膀胱,6.,经脐,四、存在的问题：,1.,空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭的问题,2.,腹腔感染,3.,空间定位困难,4.,切除标本取出困难,5.,伦理问题,谢谢,