新生儿坏死性小肠结肠炎[2]

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿坏死性小肠结肠炎2,新生儿坏死性小肠结肠炎2新生儿坏死性小肠结肠炎2,病 例,男婴，24周，新生儿早期合并,RDS, PDA, 4,度,IVH.,目前在高频通气下，,FiO,2,30-40%,，缓慢增加奶量。,生后19天，,出现腹胀,，氧饱和度下降，,WBC,增高，低血压，,胃潴留,大便正常。,鉴别诊断？,坏死性小肠结肠炎（,NEC,）,败血症,肠扭转,肠梗阻,胃肠炎,喂养不耐受,牛奶蛋白过敏,考虑？,患儿的一般情况?,腹壁紧张度,腹壁颜色,低血压,肠鸣音,NEC,的临床表现,腹胀,(70-98%),喂养不耐受及潴留,(70%),呕吐,(70%),肉眼血便,(25 63%),大便隐血,(22 59%),腹泻,(4 26%),腹壁静脉显露，红斑或淤青,肠鸣音减少,非特异症状,呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压,实验室检查,WBC,增高或减低,核左移,血小板减少,凝血功能异常：,PT,A,PTT,延长，,Fib,减少,代谢性酸中毒,低钠血症,低血糖或高血糖,CRP,增高,血培养阳性,确诊依据,腹部摄片,需正、侧位,肠管扩张、僵直,肠壁积气,(,小泡或线状,),扩张的肠管固定,腹部异常气体,腹水,腹部气体减少甚至消失,门静脉积气,腹部游离气体,气腹,超声,腹内积液,肠管炎症改变,肠壁积气，门静脉积气,第,18,天,第,20,天,第,19,天,肠壁积气,肠穿孔,“FOOTBALL” SIGN,气腹,心包积气,肠道渗液,肠穿孔,病理,肠壁粘膜及粘膜下层坏死,通常会累及远端回肠或结肠,肠坏死,Bell,氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版,分 级,全身症状,腹部症状,放射线检查,治疗,I.,疑似,I A,体温不稳定，呼吸暂停,心率下降,胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血,正常或轻度肠梗阻,禁食,抗生素,x 3,天,IB,同,IA,同,IA,肉眼血便,l,同,IA,同,IA,II.,确诊,IIA:,轻度病变,同,IA,同,I,及肠鸣音异常，腹壁紧张,肠梗阻，肠壁积气,禁食，抗生素,x 7,至,10,天,IIB:,中度病变,同,I，,及轻度代酸、轻度血小板减少,同,I,及肠鸣音异常，明确的腹胀，蜂窝织炎，右下腹肿块,同,IIA，,及门静脉积气，有或无腹水,禁食，抗生素,x 14,天,III,晚期,IIIA:,严重病变,肠道无穿孔,同,IIB,及低血压,心率下降，呼酸，代酸，,DIC，,粒细胞减少,同,I,和,II,及腹膜炎症状，明显的腹胀、腹壁紧张,同,IIB,及明确的腹水,禁食，抗生素,x 14,天，补液，通气治疗，穿刺术,IIIB:,严重病变,肠道穿孔,同,IIIA,同,IIIA,同,IIB,及气腹,同,IIA,及手术,常规治疗,禁食,TPN,全身治疗,纠酸，纠正电解质异常，纠正凝血功能障碍，必要时输血、血小板，补液，呼吸支持,胃肠减压,大号胃管,密切观察，由同一人反复进行体检,每612小时连续随访腹片直至稳定,咨询外科医生,抗生素,病原体,G,细菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌,氨苄青霉素和庆大霉素,万古霉素和头孢氨噻肟,氯林可霉素,灭滴灵,-,用于肠穿孔或有穿孔的高危因素,若真菌培养阳性用抗真菌药,疗 程,7 14,天，取决于严重程度,症状消失,重新开始肠道喂养时,X,线不一定要正常,重新开始肠道喂养时应缓慢,外科治疗,手术指征：,肠穿孔,肠坏死,内科保守治疗失败,手术方式：,肠切除，肠造瘘,肠切除，端端吻合,VLBW,肠穿孔的治疗,腹腔引流与剖腹探查,回顾性分析表明：腹腔引流的结果与剖腹探查类似,多中心,RCT,：,目前正在进行,引流需用于相对稳定的新生儿中，依情况而定,NEC,合并肠穿孔,NEC,肠穿孔引流后,NEC,的危险因素,危险性增加,早产,SGA,PDA,高渗性液体喂养,危险性降低,产前激素,母乳,无影响,早期喂养,有,UA / UV line,“,快速”增加喂养量,经口喂养与,NEC,发生的关系,Cochrane：,经口喂养、早期开始喂养及喂养量的增长,并不能,增加,NEC,发生的机率,长期合并症,肠狭窄,20-30%,通常是大肠,短肠综合症,残留的肠道不足以保证充足的营养和液体吸收,小肠或小肠联合肝脏移植？,胆汁淤积：由于长期使用,TPN,NEC,对早产儿的影响,增加神经系统异常发生的危险性,早产儿,NEC,发生的高危因素,喂养,快速增长,配方奶而非母乳,肠道,动力,屏障功能不成熟,粘多糖,-,细菌粘附性,细胞间隙,紧密连接完整性,IgA,和,T-cell,免疫不成熟,NEC,的病理生理机制,肠道缺血,病原菌定植或移位,肠腔内有过多的蛋白底物,新生儿肠道免疫不成熟,肠循环,胎儿,肠道血流有限：因为,O,2,有限，肠道处于相对静止,状态,新生儿,血流,+ O,2,供明显增加,自动调节,与脑类似,前几周较差，后好转,缺氧,血管收缩，缺血及肠缺氧,喂养,增加血流量,肠循环,通过产生,NO，,降低肠道血管阻力,因此，肠道血管能对低血压、缺血产生有效反应,NO,由内皮细胞产生,如果内皮细胞受损,-,NO -,缺血,缺血、再灌注、炎症介质、细菌毒性等均可致内皮细胞损伤,缺血与再灌注,氧自由基堆积，促进肠损伤、肠坏死,NO,及超氧化物歧化酶可以减少损伤,回肠对缺血再灌注损伤有较好的耐受性,炎症介质,早产儿的肠细胞产生较高浓度的前炎症因子,白介素浓度增高,血小板活化因子与,TNF,和自由基联合作用引起肠损伤,NEC,患儿的血小板活化因子（,PAF,）降解酶水平降低,母乳包含较高水平的,PAF,降解酶,N,O,的作用,NO,小量时有保护作用,NO,松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用,NO,调节,PAF,活性，减少中性粒细胞粘附,然而，大量时，,NO,损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障功能,感 染,生后1周内肠道细菌定植,主要是厌氧菌,早产会延迟或破坏细菌定植,早产儿易有病原菌定植,肠道的酶类对减少病原菌有重要作用,配方奶喂养,主要是是有潜在致病力的细菌定植,NEC,时细菌过度生长,细菌外毒素引起坏死,肠壁的氢气引起气肿,早产儿的肠道,肠道动力减少,渗透性增加,细菌、病毒和毒素容易透过肠粘膜,细菌清除率下降，细菌过度生长,肠道免疫功能不成熟,淋巴细胞数量较少,产生分泌性,IgA,的能力下降,胃泌素、胃酸和粘液的产生减少,Caplan, M. S. et al. Neoreviews 2001;2:e103-e109,NEC,病理机制示意图,NEC,的预防,预防早产,产前应用激素,母乳喂养,开始肠道喂养,口服免疫球蛋白,(IgG / IgA),PAF,拮抗剂,内皮生长因子,口服免疫球蛋白,口服,IgA and IgG,可以对肠粘膜产生免疫保护,Cochrane 5,个研究,并没有减少,NEC,的发生率,PAF / EGF,没有好的临床试验,激素,产前应用：减少,NEC,发生率和严重程度,产后应用：？,小 结,NEC,是早产儿的主要疾病之一,早产、感染和肠道缺氧缺血是其主要的原因,经口喂养对,NEC,的发生并没有主要影响,(,除外,母乳喂养,),初期是内科干预,对,VLBW,肠穿孔的治疗尚存在争议,NEC,是神经系统异常的高危因素,可能会有新的干预措施,谢谢,