外科学第十三章创伤

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,1,*,创 伤,2020/11/3,1,1,创伤,一、概论,二、类型及程度,三、病理及生理,四、并发症,五、创伤救治,2020/11/3,2,1,一、概论,概念,概况,特点,原因,发生过程,2020/11/3,3,1,创伤概况,目前全球死亡和残疾的首要原因（1-35岁USA死亡）,我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因,死亡及伤残人群75%,是青壮年,最主要的原因交通伤,全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，1990年,美国平均每天有115人死于交通事故,我国1960年的致伤18637人，致死5762人,致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！ 2002年,社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置,2020/11/3,4,1,国内外现状,美国：三级创伤中心,欧洲：每个城市有固定的创伤中心,中国：创伤基地筹建中北京，北医三院,2020/11/3,5,1,创伤特点,突发、急骤、无法预测,多发创伤、复合伤的发生率高,病情复杂严重，治疗上涉及到多个科室,严重创伤的死亡率和致残率很高,2020/11/3,6,1,创伤原因,交通工具 ：汽车、火车、飞机、等,坠落,机器伤：切割、挤压、碾挫,运动伤、生活伤,烧伤、冻伤、电击伤,环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等,火器伤、刀伤,战争,2020/11/3,7,1,创伤发生过程,致伤因子：机械性外力,机理：动力性作用,结果：组织连续性破坏和功能障碍,2020/11/3,8,1,预防 不重视prevention and injury control,It is estimated that these laws have resulted in a 9% to 12% reduction in occupant fatalities,earthquake resistance,close parental supervision for the first 5 years,traffic accident,2020/11/3,9,1,二、类型及程度,创伤的机制,创伤类型,创伤严重程度,2020/11/3,10,1,创伤机制,依据致伤原因,锐器伤：,刺伤、切割伤,钝器伤：,挫伤、挤压伤,（Crush injury),切线动力：,擦伤,（rubbing),切割伤,(laceration),火器伤,：,子弹、弹片,冲击伤： 高压、高速气浪,2020/11/3,11,1,创伤类型,依据部位及治疗特点,颅脑-神外,胸部-胸外,腹部-普外,盆腔-泌外,体表-烧伤,四肢-骨科,骨盆-骨科,脊柱-骨科,2020/11/3,12,1,创伤类型 依据皮肤完整性,开放性损伤,皮肤破裂,Open injury,闭合性损伤,皮肤完整,Closed injury,2020/11/3,13,1,开放损伤 vs 闭合损伤,擦伤,撕裂伤,切割伤,刺伤,开放骨折,挫伤,挤压伤,扭伤,振荡伤,闭合伤,关节脱位/半脱位,闭合骨折,闭合性内脏损伤,2020/11/3,14,1,创伤类型, 依据受伤时限,原发性损伤（primary injury):,外力作用当时的瞬间或短暂时间内所,发生的组织或器官损害。,继发性损伤（subsquent injury):,在原发性损伤基础上，由于一系列创伤后,反应所导致的组织或器官损害。,2020/11/3,15,1,创伤类型,依据受伤的复杂程度,多发伤,multiple injuries,同一致伤因素使人体同时或相继遭受两个以上解剖部位的严重创伤,复合伤,complex injury,两种以上致伤因素造成同一解剖部位的创伤,2020/11/3,16,1,创伤类型,依据严重程度,轻伤：,组织受损轻，局部影响为主,重伤：,胸、腹部损伤或颅内损伤；大面积 皮肤剥脱伤；脊柱骨折合并脊髓及神 经损伤；多发骨折；骨筋膜室综合征等,重度损伤除对局部组织及器官造成严重损毁外，常可伴随呼吸、循环及意识方面的障碍,2020/11/3,17,1,创伤严重程度的判断及评价方法,判断依据：,创伤对组织、器官的损毁程度,及对全身影响的大小,评价方法：,各种具针对性的分级及评分系统,GCS,(Glasgow coma scale),AIS-ISS,(abbreviated injury scale-injury severity score),ASIA,(American spinal cord injury association),分级及评分意义：,a.,判断预后,b.评估治疗方法,2020/11/3,18,1,Glasgow Coma Scale,Eye Opening,Best Verbal,Best Motor,Scale,None,None,None,1,To Pain,Incomprehensible Sounds,Extension to Pain,2,To Voice,Inappropriate Words,Flexion to Pain,3,Spontaneous,Confused,Withdraws to Pain,4,Oriented,Localizes Pain,5,Obeys Commands,6,2020/11/3,19,1,1分分值,1,2,3,4,5,6,5腹部,皮肤,擦/挫/浅撕裂(20cm)/撕脱伤20cm深入皮下组织丢失100cm,2,但失血量20%,血管,髂内外静脉轻度裂伤,髂内外静脉重度裂伤,髂总静脉轻裂伤,髂总/内/外动脉轻度裂伤,门/肾/脾/肠系膜上静脉轻度裂伤,肝/肾/脾/肠系膜上动脉轻度裂伤,下腔静脉轻度裂伤,髂总静脉重度裂伤,髂总/内/外/动脉重度裂伤,左述静脉重度裂伤,左述动脉重度裂伤,下腔静脉重度裂伤,腹腔静脉/腹主动脉轻裂伤,腹主动脉/腹腔静脉重度裂伤,肝撕脱伤(肝的所有血管全部断裂,内部器官和空腔器官,肾上腺/肛/卵巢/阴茎/会阴轻挫裂,左述/空腔/实质器官/胰腺轻挫裂(未穿通),网膜/肠系膜/挫/裂伤失血量20%,胃肠/肛大块撕脱/复杂破裂,胆管横断,胰重度撕裂,直肠破裂/复杂/组织丢失,膀胱/十二指肠穿孔未横断,胎盘剥离伤失血20%,十二指肠破裂累及壶腹或胰,十二指肠撕脱/复杂破裂/污染,实质器官,肾轻挫/裂1cm限于腹膜后,无漏尿,肝挫裂包膜下面积50%,直径2cm,深3cm,脾挫、裂伤面积50%,直径2cm,深50%裂1cm无漏尿,肝/脾挫伤包膜下50%,直径3cm,失血20%,肾裂伤延伸至皮质、髓质，主肾血管受累,肝裂伤实质3cm,脾段破裂/组织撕脱,肾门撕脱伤,全肾及血管毁损,肝复杂伤累及肝/门/腔静脉/肝动脉/主要肝管,脾大块毁/脾门破裂/撕脱/星状裂,简明创伤评分（AIS-90）标准,1=,轻，2=中，3=重，4=极重，5=危重，6=死亡,九个分区：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,20,2020/11/3,20,1,创伤严重程度评分 AIS-ISS,评定多发伤和复合伤情严重程度的院内评分方案,3个损伤最严重部位AIS分值的平方和，最大75,ISS90/60mmHg,2020/11/3,36,1,四、并发症,3,、脂肪栓塞综合征,脂肪颗粒进入血流,肺、脑等栓塞,常见于长管状骨骨折,暴风雪样改变,2020/11/3,37,1,四、并发症,4,、挤压综合征,持续压力,肌肉组织缺血坏死,（,ischemic necrosis), ,急性肾衰,(acute renal failure,ARF),2020/11/3,38,1,五、创伤救治,高级创伤生命支持,ATLS,A,dvanced,T,rauma,L,ife,S,upport,现代创伤救治原则与流程,2020/11/3,39,1,高级创伤生命支持,ATLS,A,dvanced,T,rauma,L,ife,S,upport,黄金1小时,院前急救,首次评估,二次评估,40,2020/11/3,40,1,Golden Hour，黄金一小时,数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管)-50%,数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血)-30%,数天至数周（感染、MODS)-20%,黄金一小时,：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低,2020/11/3,41,1,院前急救的内容,PREHOSPITAL CARE,维持气道通常,抗休克与止血,简单包扎固定,迅速转运,记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情，止血带时间,2020/11/3,42,1,Prehospital care,1.Securing the area,2. Determining the need for emergency treatment,3.Initiating treatment according to protocols for medical direction,4.Communicating with medical control,5.Rapid transfer of the patient to a trauma center,The last diagnosis,2020/11/3,43,1,创伤患者的运送 （Transportation),体位：依病情取仰卧、侧卧、或半坐位,以有利于呼吸和血液循环为原则,脊柱外伤者避免身体卷曲,骨折的局部制动与临时固定：,以有利于止痛和减少合并症为目的,患者运送途中有效血循环量的维持,止血带的应用与管理：,定时松开,2020/11/3,44,1,院前分诊（Triage),年龄55或5岁,孕妇,有心脏病、肺病或免疫抑制,DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病,GCS14,RR29,sBP64kmh,变形50cm, 乘客车厢变形30cm）,获救时间20min,坠落高度6m,翻车,撞击行人速度8kmh,摩托车撞击32kmh或人、车分离,2020/11/3,45,1,ATLS处理原则,抢救第一，检查其次,优先处理最危急患者生命的情况,不必因诊断不明确而延误有效的治疗,病史在首次评估与诊治中不是必需的,2020/11/3,46,1,重大事故优先处理原则,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理病情危重、多发创伤的患者,在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理耗时短、所需医疗人力与设备少的患者,2020/11/3,47,1,特殊人群优先处理原则与成人相同,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大,孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变,老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史,2020/11/3,48,1,A：维持气道与颈椎保护,视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折（chin lift, jaw thrust）,颅脑外伤昏迷或GCS=8,假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,2020/11/3,49,1,B：呼吸与通气支持,通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。,注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。,昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,2020/11/3,50,1,C：循环与止血,失血是创伤患者最常见的死亡原因,注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏,止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，尽量不用止血带、止血钳等。,注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。,注意：老年人,2020/11/3,51,1,D：功能残疾,神经系统的功能评价可以用GCS , ASIA,意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。,注意：talk and die, 硬膜外血肿,2020/11/3,52,1,E：暴露与保温,彻底暴露利于对患者的全面检查,环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素,注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液低体温的最好办法。,2020/11/3,53,1,首次评估伴随的治疗,A：,jaw thrust, chin lift,清醒病人：鼻咽气道,昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开,B：,治疗张力性气胸，给氧，监测SaO,2,C：,建立静脉通路：2条Ivs,化验：血型、配血、Hct、HCG,治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。,一般不用血管活性药、激素、NaHCO,3,、或持续晶体，必要时手术治疗。,E:,保温,2020/11/3,54,1,首次评估中的辅助检查,ECG：,心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。,尿管：,监测肾脏灌注,在什么情况下不导尿？,尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动出血、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。,胃管：,排空胃腔，避免误吸，观察出血。,2020/11/3,55,1,首次评估中的辅助检查,监测：,RR，HR，BP，ABG，SaO,2,，尿量,X线检查：,胸AP，骨盆AP，颈椎侧位，腰椎侧位。不应因妊娠回避必要的X线检查,DPL与B-US,2020/11/3,56,1,二次评估 Secondary Survey,在首次评估结束，患者生命体征平稳后进行二次评估,Head to toe,全面的神经系统检查，GCS,X线检查、化验,Tubes and fingers in every orifice,60,2020/11/3,57,1,创伤检查注意事项,抢救第一，检查第二,爱伤观念,简捷,重点突出,注意隐匿损伤,动态观察,2020/11/3,58,1,病史：,A：,Allergies,M：,Medications currently used,P：,Past illnesses/Pregnancy,L：,Last meal,E：,Events/Environment related to the injury,向患者的亲属、现场救治人员询问过去病史和创伤发生的情况,2020/11/3,59,1,创伤机制：,钝性伤：,询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出,穿通伤：,受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离,烧伤与低温：,爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因,环境因素：,接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护,2020/11/3,60,1,致伤原因,伤因及伤情,：如交通事故、塌方、坠落、,刀枪伤等,受伤部位,：如足跟着地坠落伤,跟骨骨折,脊柱骨折,颅底骨折,社会及心理因素：,2020/11/3,61,1,既往史,高血压,心脏病,糖尿病,肝硬化,尿毒症,血液病,骨质疏松,肿瘤,强直性脊柱炎,用药史,皮质激素,细胞毒药物,2020/11/3,62,1,头部,眼睛的检查：瞳孔、视力、结膜或眼底出血、穿通伤、晶体、眼球凹陷,颌面部骨折：影响气道时紧急处理,2020/11/3,63,1,头颅,意识 (GCS),瞳孔,其它神经功能,鼻腔、外耳道,头皮,2020/11/3,64,1,颈部与颈椎,头、面部创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。,颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折,颈部血管的损伤（超声、造影）,急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查,一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤,2020/11/3,65,1,胸部,视：开放性气胸与连枷胸、血肿,触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折,听诊：肺，气胸，血胸。,注意心包填塞与张力性气胸的表现,X线检查,注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤,2020/11/3,66,1,胸部,检查方法：望触叩听（胸廓挤压痛、呼吸音）,损伤器官或组织：肋骨、肺、主动脉弓、,心脏、食管等,2020/11/3,67,1,腹部,具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征,腹部的体征随时间变化,诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT,骨盆骨折可以合并大量的失血,腹膜后器官的损伤：十二指肠、胰腺、肾脏与输尿管等,2020/11/3,68,1,腹部,腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）,移动性浊音,肝浊音界,肠鸣音,2020/11/3,69,1,会阴、直肠、阴道,会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血,直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力,阴道检查：出血、裂伤,注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。,注意：HCG检查,2020/11/3,70,1,骨骼、肌肉,四肢：畸形、触痛、运动功能,骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻,肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍,血管、神经的损伤,肢端血运差可能是筋膜综合征所致,注意：不检查患者的背部，不是完整的检查,2020/11/3,71,1,神经系统,CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。,固定：颈托与spine board。,密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。,2020/11/3,72,1,伤口检查,形状,深度,出血情况,污染情况,有无异物,2020/11/3,73,1,小结,目前全球死亡和残疾的首要原因我国第四位重要死因,概念：由机械性外力造成的组织损伤,创伤类型：多发伤、复合伤,创伤严重程度的评价方法：GCS，AIS-ISS, ASIA,并发症:感染 、休克 、脂肪栓塞综合征 、挤压综合征,ATLS？原则,ABCs, AMPLE,2020/11/3,74,1,