外科学泌尿感染

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科学泌尿感染,外科学泌尿感染外科学泌尿感染,1了解泌尿、男性生殖系感染的发病概况。,2了解膀胱、前列腺、附睾感染的类型、症状、诊断与治疗原则。,3熟悉急性尿道炎的致病菌、传染途径、临床表现与治疗原则。,4熟悉慢性前列腺炎的综合治疗方法。,0.5 课时,定义和特点,l,泌尿、男生殖系统感染是指致病菌在泌尿、男,生殖系统,内繁殖而引起的炎症,l,致病菌大多,为革兰阴性杆菌,l,在解剖上尿道与生殖系统有共同通道或相邻近并与外,界相通，两者可相互传播或同时引起感染,泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染,l,尿路感染的发病率很高,而下尿路及生殖系统更高,致 病 菌,l,致病菌是引起感染的重要条件,l,最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占,60% 80%,。球菌感染日渐增多，耐甲氧西林葡萄,球菌感染成为临床治疗的难题,l,还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、,厌氧菌、真菌、原虫或病毒等,发 病 机 制,l,抑制平衡作用,正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌等，称为正常菌群,正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用,l,细菌的毒力,如带有K抗原的大肠杆菌毒力强,l,细菌的菌毛,菌毛产生粘附素能与尿路上皮细胞受体结合，细菌即粘附于尿路粘膜，侵袭尿路上皮而引起感染,l,尿路上皮细胞分泌功能,分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制细菌和调节粘附结合力的作用,l,其它,可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素等相关,泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染,诱发因素,1、,梗阻因素,先天性泌尿生殖系统异常、结石、肿瘤、狭窄等，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力,2、,机体抗病能力减弱,糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等,3、,医源性因素,留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等,4、,其它,女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于内分泌与机械性原因使输尿管口松驰扩张，尿液排出滞缓，容易上行感染,感染途径,l,上行感染,致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播,散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌,l,血行感染,在机体免疫功能低下或某些因素促发下，细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，致病菌多为金黄色葡萄球菌,l,淋巴感染,致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，少见,l,直接感染,由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿等，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等,诊断方法,急性感染一般都有比较典型的临床表现，诊断中必须注意,寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有准确的估计，,采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节,l,尿标的采集(1)分段收集尿液,，一般采用中段尿；,(2)导尿,常用于女性患者；,(3)耻骨上膀胱穿刺,：此法留取的尿标本最,为可靠,尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长,l,尿液镜检,一般应立即进行涂片检查，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过3个则为脓尿，提示有尿路感染。,无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的存在,l,细菌培养和菌落计数,如菌落计数含10,5,/ml应认为有感染，少于10,4,/ml可能为污染，10,4,10,5,/ml之间为可疑，应重复培养,l,泌尿系感染的定位检查,泌尿系感染有上、下尿路感染之分，两者的治疗与预防均不同,区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等,影 像 学 检 查,包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影结合尿动力学、CT、放射性核素检查和B型超声检查等,l,明确有无畸形,l,明确有无梗阻性病变,l是否合并结石,、肿瘤等,l,尿动力学改变情况,l了解双肾功能情况并判断分肾功能,l,有无输尿管返流,l监测残余尿及肾盂膀胱的排空时间,治疗原则,l,明确感染的性质,必须明确其性质和病原菌，,有针对性地用药,l,鉴别上尿路感染还是下尿路感染,前者症状重，预后差，易复发；后者症状轻，预后佳，少复发,l,明确血行感染还是上行感染,血行感染发病急剧，全身症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物,l,查明泌尿系有无梗阻因素,梗阻常为尿路感染的诱因,，感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发,l,检查有无泌尿系感染的诱发因素,l,测定尿液pH,若为酸性，宜用碱性药物，反之尿液为,碱性，则宜用酸性药物,l,抗菌药物的正确使用,治疗泌尿系感染的目的，是要达,到尿液无菌。,抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，,尿细菌培养转阴后2周。同时应用二种或二种以上的抗菌药,物,l,抗菌药物使用原则,敏感、联合、长期、高浓度,第二节 上尿路感染,一、,急性肾盂炎(acute pyelonephritis),急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。,致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。,多为上行感染，,或由血行感染播散到肾。,女性的发病率,高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老,年更易发生。,尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情,况可以造成继发性肾盂炎,病 理,l,急性肾盂炎时肾肿大及水肿，表面散在大小不等的脓,肿，肾盂粘膜充血水肿，散在小出血点,l,早期肾小球多不受影响，病变严重时可肾小管、肾小,球受破坏,l,病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失,l,在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病,变迁延、反复发作成为慢性,临床表现,发热,突然发生寒颤、高热，体温上升39以上，热型类,似脓毒症，,大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，,持续1,周左右,腰痛,肾区压痛、肋脊角叩痛,膀胱刺激症状,有时不明显 ，,寒颤、高热往往在前,诊 断,l,有典型的临床表现,l,尿液检查有白细胞、红细胞蛋白、管型和细菌,l,尿细菌培养每毫升尿有菌落10,5,以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显,l,上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感染以膀胱刺激为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身症状,l,要注意有无泌尿系梗阻，膀胱输尿管反流等解剖异常,治 疗,全身治疗,卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出,抗菌药物治疗,可选用药物有,磺胺类,：复方新诺明（SMZ-TMP ）等,喹诺酮类,：抗菌谱广、作用强，对衣、支原体亦有效，除不宜用于儿童及孕妇外临床已广泛应用。氧氟沙星等,青霉素类,：常用半合成青霉素类，氨苄青霉素等,头孢菌素类,：共三代头孢菌素，头孢氨苄、头孢曲松等,氨基糖苷类,：庆大霉素等,其他,：去甲万古霉素、亚胺培南（泰能）,抗菌治疗宜个体化，疗程714日,对症治疗,应用碱性药物如碳酸氢钠、Ca离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）黄酮哌酯（津源灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状,二、肾积脓(pyonephrosis),l,肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔,l,致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌或结核杆菌,l,临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血,l,膀胱镜检 查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示肾功能减退或丧失,l,治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术或患肾切除术,三、肾皮质多发性脓肿,l,肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖,l,小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈,l,致病菌大多为金黄色葡萄球菌，大多数病人由远处炎性病灶经血运播散引起，可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿,l,临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约12周,l,B型超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断,l,若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术，应及时应用抗生素,四、肾周围炎(perinephritis),l,肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎或形成脓肿称肾周围脓肿,l,致病菌以金黄色葡萄球及大肠杆菌多见,l,病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致,l,临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。,l,腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小。B型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，可抽得脓液,l,治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。脓肿形成，应作穿刺或切开引流,第三节、下尿路感染,一、急性细菌性膀胱炎,l,病因 致病菌多数为大肠杆菌,l,女性的发病率明显高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常见，如处女膜伞、尿道口处女膜融合；会阴部常有大量细菌存在,l,有感染的诱因存在，如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染,l,男性常继发于其它病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包茎、尿道狭窄等,女性尿道外口正常解剖及畸形,正常解剖 处女膜伞 尿道口处女膜融合,病 理,l,浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、粘膜下层,l,粘膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖,l,炎症以尿道内口及膀胱三角最明显,l,炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹,l,若治疗不彻底或有异物，残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性,l可,分渗出性、出血性、化脓性三种类型,临床表现,l,发病突然,l,尿痛尿频尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜,l,急迫性尿失禁，女性常有血尿,l,全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热,l,女性常与经期、性交有关,l,男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎,诊 断,应注意鉴别的疾病,男性附睾炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生,女性阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室、处女膜及尿道口畸形、尿道旁腺感染积脓等可能为其原发病,实验室检查,尿液中白细胞增多，也可有红细胞,尿菌落计数、细菌培养及药敏,在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张,尿道有分泌物应作涂片细菌学检查,治 疗,l,多饮水，口服碳酸氢钠化尿液，减少对尿路的刺激,l,可用颠茄、阿托品解痉药等,l,膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛,l,抗菌药物应用,l,绝经期后妇女经常会发生尿路感染 ， 雌激素替代疗法以,维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可,以减少尿路感染的发生,二、慢性细菌性膀胱炎,l,病因,常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可,诱发或继发于某些尿路病变,l,病理,膀胱粘膜苍白、变薄或肥厚，显微镜下可见固有膜,内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生，逼尿肌纤,维化，膀胱容量可缩小,l,临床表现,反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻,骨上膀胱区不适,诊 断,l,诊断不难，必须寻找反复发作或持续存在的原因，否则难以彻底治疗,l,男性尽量不作此诊断，应作直肠指检了解前列腺有无病变，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石,l,女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无子宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等,l,注意糖尿病、免疫功能低下等疾病,l,实验室检查，尿中少量白细胞，尿培养可阳性。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别,l,B型超声、排泄性尿路造影、膀胱镜,治 疗,l,应用抗菌药物,l,保持排尿通畅,l,处理诱发尿路感染的病因,l,全身支持,三、尿道炎,淋菌性尿道炎(gonorrheal,urethritis,),特点,由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜,淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌,淋菌性尿道炎主要由性接触直接传播，潜伏期较短,临床表现,淋球菌急性感染后，经过25日潜伏期发病。初期患者尿道口粘膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道排出大量脓性分泌物，阴茎肿胀、尿频、尿急、尿痛明显，两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。及时治疗者大约1周后症状逐渐减轻，部分病人可继发急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎，可引起炎性尿道狭窄,诊断,有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多,核白细胞内找到成对排列的,革兰氏阴性双球菌,治疗,多类抗生素均有效，治疗以青霉素类药物为主。感染初期,使用菌必治250ml，肌注，一次剂量，并口服喹诺酮类、头孢,菌素或磺胺类药物，一般714日为一疗程。淋菌性尿道狭窄,的处理以定期扩张尿道为主，尿道口狭窄切开，尿道内切开术。,配偶应同时治疗 。,非淋菌性尿道炎,特点,病原体以沙眼衣原体或支原体为主,通过性接触传播，潜伏期较长,比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播性疾病中占第1位,临床表现,一般在感染后15周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，常见于晨间，可引起急性附睾炎，导致男性不育,诊断,有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养,治疗,常用四环素类、大环内酯类及喹诺酮类治疗，性伴侣应同时治疗,第四节 男生殖系统感染,一、急性细菌性前列腺炎,特点,急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作,致病菌多为革兰阴性杆菌,大部分病人治疗后炎症可以消退，少数严重者变为前列腺脓肿,临床表现,发病突然，有寒颤和高热、尿频、尿急、排尿痛、会阴坠胀痛,诊断,有典型的临床表现和急性感染史,直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感,常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘,治疗,卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，应用耻骨上穿刺造瘘,预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流,二、慢性前列腺炎,慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性,慢性细菌性前列腺炎,大多数慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程,致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染主要是经尿道逆行感染所致,前列腺组织学特点,前列腺分为内层与周围层，周围层腺管呈逆行倒流。感染时致病菌大量挤向周围层,如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制,前列腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想，难以根治的原因,临床表现,1、排尿改变及尿道分泌物,2、疼痛,3、性功能减退,4、精神神经症状,5、并发症,诊断,临床上常难以明确分类,1、直肠指检 前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛、呈沼泽状，病程长者，前列腺缩小，变硬、不均匀，有小硬结,2、前列腺液检查,前列腺液白细胞10个/高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎(prostatitis)。,尿分段及前列腺液培养检查,3、B型超声显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀,治疗,治疗效果往往不理想。,首选具有较强穿透力的抗菌药物。目前常用于临床的药物有喹诺酮类、头孢菌素类等,综合治疗可采用：,1、热水坐浴及理疗（如离子透入、微波治疗）可减轻局部炎症，促进吸收,2、前列腺按摩，每周1次，以引流炎症分泌物,3、忌酒及辛辣食物，避免长时间会阴部受压，有规律的性生活,4、中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物,5、前列腺内注射等,慢性非细菌性前列腺炎,大多数慢性前列腺炎属此类，病因未明，发病可能与性生活无规律、长时间坐位工作等致盆腔及前列 腺充血有关。饮酒及辛辣食物常可加重前列腺症状,临床表现,类似慢性细菌性前列腺炎。前列腺液内白细胞增多，但往往多次细菌培养都找不到细菌,临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺,痛,治疗,使用抗生素;A-受体阻滞剂可解痉、可改善症状;每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以 及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素,三、急性附睾炎,(,epididymitis),病因,附睾炎多见于中青年，常由泌尿系感染和前列腺、精囊炎扩散所至。在老年人，开放性前列腺切除或经尿道前列腺电切后，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使菌尿经输精管逆流至附睾,病理,炎症可使附睾肿胀，累及睾丸形成附睾睾丸炎，引起继发性鞘膜积液，可有精索炎，炎症反应可波及腹股沟区,临床表现,发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。患侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索，下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，睾丸界限常不清，可伴有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高,诊断,根据典型临床表现，易于诊断。但要注意与阴囊内其他疾病鉴别,治疗,卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、冷（热）敷。选用广谱抗生素治疗，病情较重者，宜尽早静脉用药，脓肿形成则切开引流,四、慢性附睾炎,多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病人无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。附睾较硬，呈结节状,临床表现,为阴囊有轻度不适，或坠胀痛，附睾局限性增厚及肿大，与睾丸的界限清楚,需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生于附睾尾部，输精管增粗并扪及串珠状结节，,尿液镜检有白细胞，红细胞，B型超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据,治疗,托起阴囊局部热敷、热水坐浴、理疗等可缓解症状，前列腺炎综合治疗，附睾切除,小 结,1、,泌尿、男生殖系统感染,致病菌大多为革兰阴性杆菌，其中最常见的来自肠道细菌，大肠杆菌约占60% 80%,。目前球菌感染日渐增多，耐甲氧西林葡萄球菌感染成为临床治疗的难题。,2、,泌尿感染分上尿路感染与下尿路感染，前者症状重、预后差、易复发，后者症状轻、预后佳、少复发，治疗前需行尿细菌培养，,抗菌药物使用原则,敏感、联合、长期、高浓度,小 结,3、,淋菌性尿道炎,由革兰阴性的奈瑟双球菌（淋球菌）引起，主要由性接触直接传播，潜伏期2-5日，症状主要为尿痛，尿道口脓性分泌物，诊断：,尿道分泌物涂片可找到,革兰氏阴性双球菌，,治疗以青霉素类药物为主，亦可头孢曲松，大观霉素。,4、,非淋菌性尿道炎,病原体以沙眼衣原体或支原体为主，通过性接触传播，潜伏期较长，症状主要为尿刺痒，晨起尿道口稀薄分泌物，,常用四环素类、大环内酯类及喹诺酮类治疗。,5、,性传播疾病治疗均需夫妻或性伴侣同服。,小 结,6、,大多数前列腺炎为慢性非细菌性前列腺炎，临床表现多样，诊断上前列腺液检查较为重要，治疗上以综合治疗为主，大多临床疗效良好，预防复发非常重要,谢谢！,