外科围手术期的抗凝治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/11/4,*,外科围手术期的抗凝治疗,2020/11/4,1,目录,VTE,的危害性,VTE,预防的重要性,VTE,风险评估,-Caprini,评分,骨科大手术后 DVT 的预防措施,普外科手术后 DVT 的预防措施,内科患者,VTE,预防推荐,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,2020/11/4,2,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,严重威胁人类健康,VTE,是,美国,第三的最常见的心血管疾病，,位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.,NO.3,2020/11/4,3,VTE发病率呈上升趋势,VTE,发病率（每,100,000,患者,年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韩国统计，亚洲,VTE,发病率在不断上升,发病率,4,年上升,56%,p=0.0001,2020/11/4,4,VTE每年夺去无数生命,因,VTE,相关疾病,死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510.,AlexanderT.Cohen, et al.,ThrombHaemost2007;98:756764.,美国,1,欧洲,*,2,296,370,患者,/,年,370,012,患者,/,年,*,欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国,6,个国家,2020/11/4,5,VTE,每年死亡人数远超,乳腺癌,+,艾滋,+,交通事故,VTE,乳腺癌,+,AIDS,+,交通事故死亡,英国每年死亡人数,5,BMJ 2007;334:1017-1018.,2020/11/4,6,VTE,包括,DVT,和,PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,2020/11/4,7,VTE严重影响患者生活质量,DVT,导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用,1,：,20-50%,会发生,PTS,2,，每年约,3,万,DVT,患者因,PE,死亡,3,。,院内死亡中，每,10,例中就有,1,例是,PE,导致的,4,。,1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15.,2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.,英国下议院健康委员会,2004-2005,年度会议第二次报告,.,住院患者的,VTE,预防,4. William H. Geerts, et al.,Chest. 2004;126:338S-400S.,2020/11/4,8,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P,e,t a,l,. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液,淤滞,血管壁损伤,Virchow,三角,高凝,状态,2020/11/4,9,术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标,单病种质量控制指标,1,卫生部,骨科,6个,病种临床路径,2,1.,2.,2020/11/4,10,VTE的危险因素,高危因素,髋部腿部骨折,髋关节膝关节置换术,大型普外科手术,严重创伤,脊柱损伤,中危因素,关节镜手术,中央静脉,化疗,充血性心衰及呼衰,荷尔蒙替代疗法,恶性肿瘤,口服避孕,瘫痪中风,怀孕,/,，产后,静脉血栓病史,血栓形成倾向,低危因素,卧床,3,天,长期坐姿,年龄增长,腹腔镜手术,怀孕,/,，产前,静脉曲张,Anderson FA Jr, et a,l,. Circulation 2003;107:I9I16.,2020/11/4,11,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,2020/11/4,12,Caprini风险评估模型历史悠久,Caprini,风险评估模型被用于手术及内科住院患者,1980s,后期,对,Caprini,风险评估模型进行了更新,2009,年,回顾性研究对,Caprini,风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科,2009,年,ACCP9指南使用,Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患者进行风险评估,2012,年,1988,年,Caprini,教授等在其医院外科开展了,DVT,风险评估项目,密西根大,学,健康系統,采用,Caprini,评分作为内科及手术患者的,VTE,风险评估模型,2005,年,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10.,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,2020/11/4,13,研究显示：风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）,术后,30,天内,VTE,发生率（,%,）,Caprini,风险评分,Bahl V, et al.,Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE,发生风险随,Caprini,评分的增加而增加,纳入,8216,名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,2020/11/4,14,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评,分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2020/11/4,15,ACCP9,根据,Caprini,评分对,普外科*，整形外科患者进行,VTE,风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,2020/11/4,16,ACCP9,筛查手术患者的,大出血,及,并发症危险因素,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2020/11/4,17,是否预防？,如何预防？,基本预防措施,机械预防措施,药物预防措施,普外科手术后 DVT 的预防措施,2020/11/4,18,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程,*,：,推荐应用血栓预防措施,直至出院,如存在血栓高危因素，,包括是肿瘤和,/,或有,VTE,病史推荐可在出院后继续用药,，推荐出院后继续使用低分子肝素,直至术后,28,天,2020/11/4,19,是否预防？,如何预防？,基本预防措施,机械预防措施,药物预防措施,骨科大手术后 DVT 的预防措施,2020/11/4,20,基本预防措施,在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。,术后抬高患肢时，,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,，以免影响小腿深静脉回流。,鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。,尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。,2020/11/4,21,机械预防措施,包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜。,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。,只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。,2020/11/4,22,药物预防措施,目前有下列三种方法（选其中之一）：,术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。,戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。,术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持INR在 2.0 2.5，勿超过 3.0。,上述任一种抗凝方法的用药时间一般,不少于 710d,。,2020/11/4,23,药物预防注意事项,上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。,维生素 K 拮抗剂（INR 2.03.0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。,如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 710d。,建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。,骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。,人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。,全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d。,2020/11/4,24,药物预防注意事项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。,对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。,不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。,决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。,应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，及时处理。,椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。,使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。,2020/11/4,25,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者,ACCP9,指出目前尚无针对重症患者的,VTE,风险评估模型。,对于重症患者的,VTE,预防建议：,1.,不建议常规超声检查筛查,DVT,2.,建议使用,低分子肝素或,LDUH,进行,VTE,预防,3.,出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：,IPC,或,GCS,。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受,VTE,预防措施的内科住院患者，建议患者仅在制动或住院时进行,VTE,预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,2020/11/4,26,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,术前长期口服维生素K阻断剂 （华法林） 病人的处理原则,术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则,急诊手术的紧急处理,2020/11/4,27,术前长期口服维生素K阻断剂 （华法林） 病人的处理原则,术前口服维生素K阻断剂的病人， 若术中需要凝血功能正常， 建议,提前5 d,停药。术后1224 h后重新开始服用。若术前12 d复查INR 仍延长， 可给予口服小剂量维生素K （12 mg）。,术前有房颤、 人工机械性心脏瓣膜、 人工生物瓣置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人， 在维生素K阻断剂停药期间推荐给予,治疗剂量,的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗 。,接受治疗剂量低分子肝素的病人， 术前最后一次注射应仅给予半量， 且在术前24 h进行； 接受治疗剂量普通肝素的病人， 术前最后一次注射应在术前4 h进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素12 d， 或直至INR达到治疗范围。,对于接受过渡性治疗的病人， 中小手术后1224 h即可恢复应用维生素K拮抗剂； 对于手术创伤大、 出血风险高的病人， 术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72 h或病人凝血状态稳定后。,治疗剂量 低分子肝素： 100 IU/kg，每日2次， 或200 IU/kg， 每日3次； 伊诺肝素 （克塞， enoxaparin） 1 mg/kg， 每日2次， 或1.5 mg/kg，每日3次。肝素： 将aPTT延长至正常值的1.52.0倍。,预防剂量 低分子肝素： 5000 IU， 每日1次； 伊诺肝素30 mg，每日2次或40 mg， 每日1次。肝素： 5000 IU， 每日2次。,2020/11/4,28,术前接受抗血小板药物治疗病人的处理原则,一般情况下， 对于择期手术病人， 如术前服用阿司匹林或氯吡格雷， 建议,停药至少5 d， 最好10 d,； 如病人术后无明显出血征象，,24 h后,可恢复服用。,对于血栓事件中高危病人， 建议继续应用阿司匹林至手术； 服用氯吡格雷者则至少停药5 d， 尽可能停药10 d。,冠状动脉放置金属裸支架的病人， 建议择期手术安排在支架术后6周后进行， 需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架， 建议择期手术安排在术后612个月后进行， 需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术， 则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷； 发生严重出血者， 可输注单采血小板或其他止血药物 （如抗纤溶药物、 重组凝血因子）。若需停用氯吡格雷， 是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷预防药物支架内亚急性血栓。,对于冠状动脉放置支架的病人， 若已经不再需要应用双联抗血小板药物， 不推荐过渡性治疗。,2020/11/4,29,急诊手术的紧急处理,术前应常规检查凝血功能， 一般INR1.5， 大部分手术均可安全进行， 而无需特殊处理。,术前口服氯吡格雷等药物的病人， 若需急诊手术或发生大量出血， 可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、 重组凝血因子）。,对于术前口服华法林等药物的病人， 若需急诊手术， 而INR明显延长， 可以给予输注新鲜冰冻血浆 （ 58 mL/kg）或凝血酶原复合物 （因子、 、 和浓缩物， 或因子、和因子浓缩物及因子浓缩物）（50 U/kg）。,对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人， 可测定血小板动态功能 （血栓弹力图）、 静态功能 （血小板聚集）。但是， 需要强调的是， 检验结果仅供临床参考， 而不作为手术决策依据。,外科医师术前应仔细询问病史和查体， 以了解病人血小板和凝血功能， 如刷牙是否有出血， 皮下有无淤斑， 术前抽血后压迫是否较易止血等。,对于特殊病人， 在抗血小板治疗不可长期停药的情况下， 建议优先使用替罗非班， 起效快， 给药后5 min对血小板抑制作用可达到96%； 其半衰期短， 仅2 h。停药24 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%， 出血时间恢复正常。使用方法是将50 mg替罗非班溶于0.9%生理盐水或5%葡萄糖100 mL， 初始30 min负荷剂量0.4 g/ （kgmin），以1 g/ （kg min） 的速率维持滴注。,2020/11/4,30,1-,分析患者的风险因素,3-,判断患者的风险等级,如何评估风险?,2-,计算患者的风险评分,2020/11/4,31,谢谢！,2020/11/4,32,