广中医-方剂学-3和解剂(精)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、概念,经配伍具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃、截疟等作用，治疗邪在少阳半表半里证、肝脾不和证、肠胃不和证、疟疾的方剂，统称为和解剂.,二、立法依据,和法,“既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”,“和方之制，和其不和者也”,“和之义则一，而和之法变化无穷焉”,三、分类与适应证,和解少阳,少阳病（半表半里证）,小、大柴胡汤、蒿芩清胆汤,调和肝脾,肝脾不和之证,四逆散、逍遥散,调和肠胃,肠胃不和，升降失调之心下痞证,半夏泻心汤,四、注意事项,本类方剂总以祛邪为主。,凡属邪在肌表，或邪已入里（阳明热盛）者，均不宜使用和解剂。,脏腑极虚，气血不足之寒热不宜使用和解剂，恐延误病情。,【主证】,小柴胡汤,伤寒论,伤寒少阳病,太阳病,表证,阳明病,里证,少阳病,半表半里证,【主证】,小柴胡汤,伤寒论,伤寒少阳病,半表半里证,心烦喜呕,默默不欲饮食,外感伤寒,化热,（或本经自受发病）,少阳（半表半里）,正邪相争,往来寒热,枢机不利,胸胁苦满,胆热内犯,犯胃扰心,胆热炎上,口苦,咽干,目眩,脉弦,“火”、“枢”,【主证】,【病机】,热犯少阳，正邪相争，枢机不利,【治法】,和解少阳 （透表泄热，疏畅枢机）,小柴胡汤,伤寒论,伤寒少阳病,半表半里证,太阳病,表证,汗法,阳明病,里证,清法,下法,少阳病,半表半里证,和法,“既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”,【,方解,】,君：,柴胡,20g,疏散少阳之邪,疏畅少阳枢机的郁滞,小柴胡汤,伤寒论,表,里,柴 胡,【,方解,】,君：,柴胡,20g,疏散少阳之邪,疏畅少阳枢机的郁滞,外散（半表）,臣：,黄芩,9g,清泄少阳之热,内清（半里）,小柴胡汤,伤寒论,表,里,柴 胡,黄 芩,【,方解,】,君：,柴胡,20g,疏散少阳之邪,疏畅少阳枢机的郁滞,外散（半表）,臣：,黄芩,9g,清泄少阳之热,内清（半里）,二药相伍，外散内清，散不透表，清不走里，恰入少阳，和解少阳之邪 ，偏于外散,小柴胡汤,伤寒论,表,里,君：柴胡,臣：黄芩,“柴胡疏木，使半表之邪得以从外宣，黄芩清火，使半里之邪得以从内彻 ”,【,方解,】,君：,柴胡,20g,臣：,黄芩,9g,佐：,人参,9g,扶助正气,恰入少阳，和解少阳之邪,小柴胡汤,伤寒论,表,里,君：柴胡,臣：黄芩,佐：人参,【,方解,】,君：,柴胡,20g,臣：,黄芩,9g,佐：,人参,9g,扶助正气,御邪内传,半夏,9g,和胃降逆止呕,与人参相配，一者降胃气，一者升脾气，达脾升胃降呕止之功,恰入少阳，和解少阳之邪,扶正以祛邪,小柴胡汤,伤寒论,【,方解,】,君：,柴胡,20g,臣：,黄芩,9g,佐：,人参,9g,扶正以祛邪,御邪内传,半夏,9g,和胃降逆止呕,恰入少阳，和解少阳之邪,生姜,9g,大枣,4,枚,助半夏降逆止呕,解半夏毒,助人参益气健脾,姜枣相合，在柴、芩作用下，调和少阳；在参、夏作用下调和脾胃,小柴胡汤,伤寒论,【,方解,】,君：,柴胡,20g,臣：,黄芩,9g,佐：,人参,9g,扶正以祛邪,御邪内传,半夏,9g,和胃降逆止呕,恰入少阳，和解少阳之邪,生姜,9g,大枣,4,枚,助半夏降逆止呕,解半夏毒,助人参益气健脾,使：,炙甘草,9g,调和诸药,参、草、枣，扶助正气；培土和中，防木郁乘土,小柴胡汤,伤寒论,【,功用,】,和解少阳,以祛邪为主，兼顾正气,;,以和解少阳为主，兼和胃气,【,主证,】,1,、少阳证,小柴胡汤,伤寒论,讨论：,服用小柴胡汤后，为何有的病人出现“发热,汗出而解”,表,里,君：柴胡,臣：黄芩,佐：人参,【,功用,】,和解少阳,以祛邪为主，兼顾正气,;,以和解少阳为主，兼和胃气,【,主证,】,1,、少阳证,2,、,热入血室,小柴胡汤,伤寒论,血室：,指冲脉；指肝脏（经）；指子宫,热入血室,经水适来,经水适断,妇人伤寒，经水适来与经水适断，血海空虚，邪热乘虚而入，热与血结，出现寒热如疟的病证。,妇人中风、伤寒，经水适来适断；,发热恶寒，发作有时；,谵语，昼明暮作，如见鬼状；,胸胁下满，如结胸状。,小柴胡汤,伤寒论,热入血室案,辛亥二月，毗陵学官王仲景妹。始伤寒七八日，昏塞，喉中涎响如锯，目瞑不知人。病势极矣。予诊之，询其未昏塞以前证。母在侧曰，初病四五日，夜间谵语，如见鬼状。予曰，得病之初，正值经候来否。答曰，经水方来，因身热病作而自止。予曰，此热入血室也。仲景云妇人中风发热，经水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰，病热极矣，先当化其涎，后当除其热，无汗而自解矣。予急以一呷散投之，两时间涎定得睡。是日遂省人事。自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热除，无汗而解。,（,伤寒九十论,热入血室证,）,小柴胡汤,伤寒论,【,功用,】,和解少阳,以祛邪为主，兼顾正气,;,以和解少阳为主，兼和胃气,【,主证,】,1,、少阳证,2,、热入血室,3,、疟疾、黄疸以及内伤杂病而见少阳证者,小柴胡汤,伤寒论,【,运用,】,辨证要点：,寒热往来，胸胁苦满，口苦，脉弦。,临证加减：,热入血室证兼气滞者，加香附、苏梗、枳壳；兼血瘀者，加归尾、桃仁、元胡；兼热伤阴血者，加生地、丹皮。,黄疸者加茵陈、山栀子,现代运用：,感冒、疟疾、病毒性肝炎、胆囊炎、胆道感染、胸膜炎、乳腺炎、睾丸炎以及产后发热等见少阳证者。,小柴胡汤,伤寒论,大柴胡汤,【,主证,】,少阳兼阳明热结证,少阳,兼阳明热结,寒热往来,，胸胁苦满，心烦喜呕,大便不解或下利,，,【,治法,】,和解少阳，内泻热结,胸胁心下硬满而痛,，,呕不止,君：,柴胡,18g,臣：,黄芩,9g,和解少阳，清透少阳邪热,轻下阳明热结，痞而不满,大黄,6g,【,方解,】,枳实,9g,佐：,白芍,9g,柔肝缓急止痛,半夏,9g,、生姜,15g,降逆止呕，呕不止，重用生姜,使：,大枣,4,枚,调药和中，姜枣调和表里,“少阳固不可下，然兼阳明腑证则当下”,【,讨论,】,比较大小柴胡汤,1.,大柴胡汤内泻阳明热结，为何只加大黄、枳实，用量与大承气汤有何不同？,2.,与小柴胡汤相比，为何重用生姜？为何不重用半夏？,3.,与小柴胡汤相比，为何去人参、甘草？为何不去大枣？,【,运用,】,辨证要点：,往来寒热，腹痛便秘，舌红苔黄，脉弦数,现代应用：,急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等属热郁少阳，邪结阳明者,临证加减：,若胁脘痛剧者，加川楝子、延胡索；若见黄疸者，加茵陈、栀子；若胆结石者，加金钱草、海金沙等,蒿芩清胆汤,【,主证,】,少阳湿热痰浊证,【,病机,】,湿热郁遏少阳，胆热偏盛,【,方解,】,君：,青蒿脑,6g,芳香，化湿辟秽,苦寒轻清，清透少阳邪热,黄芩,9g,清胆（少阳）热，清热燥湿,蒿、芩相配，透邪泄热，引邪外出，和解少阳而偏于清热,臣：,半夏,5g,燥湿降逆和胃,竹茹,9g,清胆胃热，化痰止呕,二者相配，清热化痰，和胃止呕,【,方解,】,君：,青蒿脑,6g,芳香，化湿辟哕,苦寒轻清，清透少阳邪热,黄芩,9g,清胆（少阳）热，清热燥湿,蒿芩清胆汤,【,方解,】,君：,青蒿脑,6g,芳香，化湿辟哕,苦寒轻清，清透少阳邪热,黄芩,9g,清胆（少阳）热，清热燥湿,臣：,半夏,5g,燥湿降逆和胃,竹茹,9g,清胃热，化痰止呕,佐：,碧玉散,清热利湿而凉肝胆,滑石,9g,清热利湿,青黛,2g,清肝胆之热,甘草,1.5g,调药和中,蒿芩清胆汤,【,方解,】,君：,青蒿脑,6g,芳香，化湿辟哕,苦寒轻清，清透少阳邪热,黄芩,9g,清胆（少阳）热，清热燥湿,臣：,半夏,5g,燥湿降逆和胃,竹茹,9g,清胃热，化痰止呕,佐：,碧玉散,清热利湿而凉肝胆,赤茯苓,9g,清热利湿,枳壳,5g,、陈皮,5g,理气助祛湿化痰,蒿芩清胆汤,【,临床运用,】,辨证要点：,寒热往来，寒轻热重，吐酸苦水，舌红苔黄腻，脉弦滑数,亦可用于暑湿疟疾,蒿芩清胆汤,【,医案选读,】,郑某，男，,18,岁。,1970,年夏至日后连续耕田数日，其时暑热下迫，水湿上腾，人伏于水田之中，深受暑湿之邪，遂发热恶寒，阵阵发作，热重而寒轻。并且呕吐黄水，纳食不进，小溲黄赤。余望其舌苔黄腻，切其脉来滑数，断为暑湿郁阻少阳胆与三焦，投蒿芩清胆汤三剂，诸证悉退。（,历代名方精编,）,蒿芩清胆汤,【,临床运用,】,辨证要点：,寒热往来，寒轻热重，吐酸苦水，舌红苔黄腻，脉弦滑数,亦可用于暑湿疟疾,临证加减：,若呕甚者加左金丸、代赭石；湿重者加白豆蔻、草果、藿香；痰湿上蒙清窍而眩晕者加石菖蒲、蔓荆子,现代运用：,急性胆囊炎、黄疸性肝炎、急性胃炎、慢性胰腺炎属胆湿热者。,蒿芩清胆汤,小柴胡汤,蒿芩清胆汤,功善和解少阳，透表力强，并能益气和胃，扶,正祛邪；用治少阳病半表之邪偏重，兼胃虚气逆,者，证每多伴有咽干目眩，不欲饮食等证候。,清胆热之力较强，并能利湿化痰，理气宽胸，,多用治少阳病胆热偏盛，兼有湿热痰浊阻滞之证，,临证并见寒轻热重，吐酸苦水，甚或黄涎，舌红,苔腻，脉弦滑数等证。,两方均能和解少阳；用治邪犯少阳，机枢不利,而见寒热往来，胸胁胀满，口苦脉弦等少阳证者。,【,类方比较,】,【,讨论,】,比较小柴胡汤与蒿芩清胆汤,蒿芩清胆汤为何易小柴胡汤柴胡为青蒿？,蒿芩清胆汤为何去小柴胡汤中人参、大枣？,肝木,脾土,生理：木克土,病理：木郁乘土（木不疏土）,土虚木乘（土壅木郁）,四逆散,【,主证,】,肝郁气滞诸证：诸如胁肋胀痛，脘腹胀满疼,痛，喜怒太息，情志不畅等,【,病机,】,肝脾不调，气机不畅；肝失疏泄，脾滞不运,【,治法,】,疏肝解郁，行气理脾,【,方解,】,君：,柴胡,疏肝解郁,臣：,白芍,养血柔肝,缓急止痛,柴芍相伍，是疏肝解郁的最佳配伍,疏肝解郁而不耗伤阴血，养血敛阴以条达肝气，恰合肝体阴用阳之性,佐：,枳实,行气破结,与柴胡配伍，一升一降，调畅气机,使：,炙甘草,调和药性 益脾和中伍芍药，酸甘化阴，缓急止痛,四逆散,【,功用,】,【,主证,】,疏肝解郁,1,、肝郁气滞诸证：诸如胁肋胀痛，脘腹胀满疼,痛，喜怒太息，情志不畅等,2,、阳气内郁之四逆证,四逆散,伤寒邪气内传，肝气郁结,气机枢机不利,阳气内郁，不能达于四肢,四逆（手足不温，脉弦）,四逆散,【,方解,】,君：,柴胡,疏肝解郁,臣：,白芍,养血柔肝,缓急止痛,疏肝解郁而不耗伤阴血，养血敛阴以条达肝气，恰合肝体阴用阳之性,佐：,枳实,理气破结,使：,炙甘草,调和药性 益脾和中伍芍药，酸甘化阴，缓急止痛,，透邪升阳,与柴胡配伍，疏肝理脾，调畅气机,使邪气外透，阳气升发，与阴气相和,【,功用,】,透邪解郁，疏肝理脾,四逆散,辨证要点：,胸胁、脘腹胀痛，脉弦,临证加减：,气郁化火甚者加金铃子散或郁金、青皮；兼血瘀者 加失笑散或丹参、赤芍、川芎,现代运用：,慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎等病证属肝脾（肝胃）不和者。,【,运用,】,四逆散,逍遥散,【,主证,】,肝郁血虚脾弱证,肝郁,脾虚,血虚,肝主疏泄,肝藏血,脾主生血统血,木不疏土,土壅木郁,【病机】,肝气郁结，血虚脾弱,【治法】,疏肝解郁，养血健脾,【,方解,】,君：,柴胡,疏肝解郁,臣：,白芍,养血柔肝,当归,补血和血,佐：,茯苓,健脾利湿,白术,健脾燥湿,补气健脾,脾弱,疏肝柔肝,肝郁,养血和血,血虚,与归芍相配，资助后天气血生化,疏,肝气以调肝之用，养阴血以补肝之体，恰合肝体阴用阳之性,使：,炙甘草,益气和中，调和诸药，缓急止痛,与柴芍相伍，疏肝理脾，抑木扶土,逍遥散,君：,柴胡,疏肝解郁,臣：,白芍,养血柔肝,当归,补血和血,佐：,茯苓,健脾利湿,白术,健脾燥湿,补气健脾,脾弱,疏肝柔肝,肝郁,养血和血,血虚,使：,炙甘草,益气和中，调和诸药，缓急止痛,【,方解,】,佐使：,烧生姜,以其辛散之性，在柴胡作用下，疏肝解郁，生姜兼可和胃,薄荷,逍遥散,【,运用,】,肝郁甚者加香附、川芎；,血虚甚者加 熟地黄、何首乌；,脾虚甚者加黄芪、党参；,血瘀者加桃仁、川芎、丹参。,【,附方,】,逍遥散,加味逍遥散：加丹皮、栀子,黑逍遥散：加熟地,【,医案选读,1】,王某，女，三十八岁，医生。患慢性肝炎两年余，近月常右胁疼痛，喜长太息，心烦易怒，睡眠欠佳，食少腹胀，下肢明显浮肿，身重嗜卧，月经常后期而至，血色浅淡而量少观其舌苔白腻，脉象左弦右缓此乃血虚肝脾不和之逍遥散证。但病者自述，已服逍遥散（汤剂）近二十剂不效。经反复斟酌，确认逍遥散证，遂处以茯苓,50,克，白术,25,克，当归、白芍、柴胡各,15,克、腹皮，橘皮各,10,克，甘草,7.5,克，薄荷、生姜少许。煎服二剂，尿量增多，浮肿渐消。继服四剂，肿平痛减，食欲有增后按此方加减，共服十余剂，诸证痊愈而出院。,【,医案选读,2】,孙某，男，,46,岁。,1993,年,6,月,16,日来诊。患有胃病，吐酸病史，稍有不慎或情志不畅，即胃痛，吐酸加重，现胃痛嘈杂，食欲不振，伴有口苦，健忘，舌红苔少，少津，脉弦细数。证属肝郁化火，郁热犯胃，治以疏肝解郁，清热泻火为法，方用逍遥散合左金丸，以黄连清热泻火，佐以吴茱萸从之，又能引药入肝胃二经，开郁化滞。,处方：柴胡,12g,，茯苓,15g,，白术,12g,，白芍,12g,，当归,12g,，吴茱萸,2g,，黄连,12g,，甘草,3g,，薄荷,6g,，姜枣为引，,5,剂，水煎服。,二诊：服药后，胃痛呕吐大减，仍有胃脘不适，上方减茱连药量至吴茱萸,1g,，黄连,6g,，继进,3,剂，病获痊愈。,四逆散,逍遥散,重在疏肝理脾，调畅气机，兼能透邪解郁，原,治阳郁证，临证尤多用治肝脾不和所致之胸胁、,脘腹疼痛，脉弦等证候。,重在疏肝解郁，兼能养血健脾，为调经的常用,方；临证用治肝气郁结，血虚脾弱之月经不调,证，见经行腹痛，头痛目眩，乳房胀痛，脉弦,等证候。,均可疏肝理脾，用治肝脾不和之胸胁、脘腹胀,痛，脉弦之证。,【,类方比较,】,当归芍药散,【,主证,】,肝血不足，脾虚湿停证,血虚,肝郁,脾虚,腹中急痛，头晕心悸，或下肢浮肿，小便不利。舌淡苔白腻，脉濡细或弦细,【,方解,】,君：,白芍,30g,养血柔肝缓急止痛,川芎,15g,臣：,行气活血,以芍为君，芍倍于芎，重在养血柔肝，条达肝气而不耗伤血,白术,12g,健脾燥湿,柔肝扶脾,佐：,茯苓,12g,健脾利湿,泽泻,15g,淡渗利湿,培土利湿,当归,9g,养血和血,活血行滞,条达肝气,当归芍药散,痛泻要方,【,主证,】,脾虚肝旺之痛泻,“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”,【,病机,】,土虚木乘,【,治法,】,扶脾柔肝，升阳止泻,【,方解,】,君：,白术,12g,健脾燥湿止泻,臣：,白芍,9g,柔肝缓急止痛,补脾柔肝，土中泻木,佐：,陈皮,6g,理气以助祛湿止泻,醒脾以助健脾,防风,3g,在白术作用下，鼓舞脾胃清阳之气以升阳止泻,在白芍作用下，散郁以助疏肝,祛风以助去湿，风能胜湿,为脾经之引经药,李东垣：“补脾胃，非防风为引不能行”,痛泻要方,【,组方特点,】,补脾泻肝，扶土抑木,风药配伍,半夏泻心汤,【,主证,】,寒热互结之痞证,小柴胡汤证,误用寒下,徒伤中气,虚,寒凉伤中,寒,邪热乘虚内陷,热,中虚不运,寒热互结,痞,胃气不降,脾气不升,下利,呕吐,【,治法,】,散、温、清、补,中焦气机不利,肠鸣,【,方解,】,君：,半夏,12g,散结除痞，降逆止呕,臣：,干姜,9g,温中散寒，辛散兼助半夏开痞,黄芩,9g,苦寒清热,佐：,黄连,9g,泄热开痞,寒热相当,辛苦平等,寒热平调,辛开苦降,人参,9g,补脾益气，伍半夏升清降浊,大枣,4,枚,助人参补气，伍干姜调和脾胃,使：,炙甘草,9g,调药和中,参草枣，补中益气以助运化,【,功用,】,寒热平调，散结除痞,半夏泻心汤,【,组方特点,】,寒热并用,辛开苦降,【,运用,】,以心下痞满，呕吐下利为辨证要点；,若呕甚者，或舌苔厚腻者，去人参、大枣，加枳实、生姜、砂仁等以理气止呕 ；,若下利较重（日数十行），食谷不化，为脾虚较重，加甘草一两，此方名,甘草泻心汤,；,若腹中雷鸣，干噫食臭者，为兼有水气，加生姜四两散饮止噫，减干姜为一两，此方名,生姜泻心汤,；,若,湿浊甚者，加藿香、佩兰、蔻仁； 兼食积者加山楂、神曲、莱菔子。,半夏泻心汤,指用辛味药如干姜、半夏以开结消痞；配合苦味药如黄芩、黄连，苦寒以清降泄热，从而用治寒热互结，肠胃不和所致的心下痞证的一种治法，如半夏泻心汤。,【,医案选读,】,主诉：,张,x x,，女，,19,岁。,1986,年,9,月,1,日初诊。起病月余，心下痞满不舒，昼轻夜重，子夜时尤甚，至黎明下利后始安，痞满发作时暖气口臭，口干，不欲饮食，面色萎黄，行走无力，苔薄黄而干，脉沉。,辨证：,为胃虚，水饮食滞停于心下，寒热互结，升降失凋，气机壅滞。治宜和胃消痞，宣散水气。,处方：,生姜泻心汤主之。生姜,15g,，炙甘草、党参、黄芩、半夏各,10g,，黄连、干姜各,4g,，大枣,10,枚。,3,剂后痞满减轻，已能进食，腹中雷鸣、下利消除，继服,4,剂告愈。,例,1,：,患者李,XX，,女，24岁。于四天前患病，症见寒热往来，口苦咽干，头目眩晕，胸胁胀满，时欲呕吐，不思饮食，擅自服用“防风通圣丸”而病情未见好转，反而见胸腹间痞满不适，频频呕吐，吐出胃内容物，腹中肠鸣，大便泄泻，便下水样物，日行23次，舌苔薄黄而腻，脉弦滑数。,病例分析,* 例,2,：,患者曾,XX，,女，36岁。曾有“肝炎”病史。近来自觉身体倦怠乏力，饮食减少，纳谷不香，饭后则经常胃脘不适，大便溏烂。现仍觉两胁不舒，时或疼痛，善太息，头晕目眩，月经多错后，经量偏少，经期间少腹时作痛，舌淡苔白脉弦细而虚。,1. 何谓“和解”？小柴胡汤如何体现和解少阳法？ 2.小柴胡汤中柴、芩相配与蒿芩清胆汤中蒿、芩相伍，其,作用有何异同? 3.蒿芩清胆汤的治证、病机有何特点？ 4.四逆散、逍遥散、痛泻要方如何通过药物配伍达到调和,肝脾的？ 5.薄荷在逍遥散、银翘散、桑菊饮中的作用有何不同？ 6.试述痛泻要方治证的病机特点；方中应用白芍、防风有,何意义？ 7.结合半夏泻心汤治证的病机特点，试分析方中以黄芩、,黄连配伍干姜的意义。 8.小柴胡汤、半夏泻心汤、败毒散中均用人参，其作用有,何不同？,复习思考题,