新生儿单侧肺通气策略徐颖怡

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第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广州医学院研究生答辩,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,新生儿单侧肺通气的策略,徐颖怡,广州市妇女儿童医疗中心,6,、总结,4,、,1,、,新生儿呼吸系统的特点,题纲,2,、,选择单肺通气的的手术种类、方式,3,、术前评估,“,盲探,”,的可行性,5,、其他注意事项,单肺通气的肺保护策略,新生儿呼吸系统的特点,-,解剖,新生儿头大、颈短、口腔小、舌相对较大,鼻腔较狭窄，易堵塞；,喉头位置较高，位于,C3-4;,气道最狭窄处位于声门下的环状软骨处；,会厌长、窄,;,会厌软骨较大，与声门成,45,角,新生儿气管短，长，直径小；,新生儿气管直径，气管支气管分叉高，在,T2,平面；所成角度两侧基本相同；,胸腔相对小，胸壁顺应性高，肋骨呈水平位，膈肌相对高，呼吸肌力量薄弱。,新生儿,成人,肺泡通气量,【ml/(kg.min),100-150,50,潮气量（,ml/kg,）,6,7,无效腔气量（,ml/kg,）,2.2,2.2,无效腔气量,/,潮气量,0.3,0.3,呼吸频率（次,/min),40,20,肺容量,功能余气量,(FRC),30,34,余气量,(RV),20,14,功能余气量,/,肺总容量,0.48,0.40,余气量,/,肺总容量,0.33,0.20,新生儿呼吸系统的特点,-,呼吸功能比较,新生儿,成人,呼吸机制,总呼吸顺应性,1,20,比呼吸顺应性,1,1,总气流阻力,12,1,比气流阻力,1,1,酸碱状态,PaCO2,（,kPa,）,3.7-3.8,5.1-5.3,血浆,HCO3-(mmol/L),17-22,24-28,PH,7.36,7.40,PaO2(kPa),8-10.7,10.7-13.3,AaDO2,（,kPa,）,3.3(14-10.7),1.33(14-12.7),新生儿呼吸系统的特点,-,呼吸功能比较,单侧肺通气的绝对适应证,全肺灌洗术,胸腔镜手术,支气管胸膜瘘,单侧巨大囊肿,气管支气管破裂,手术开放较大气道,感染性分泌物,肺内出血,肺隔离,OLV,技术,单腔支气管导管法,支气管堵塞器阻塞法,双腔支气管导管,(DLT),法,选择性肺叶隔离,（,Selective lobar blockade,）,单肺通气的历史与现状,单肺通气在儿科的国内外现状,单肺通气在儿科的应用中,争议,尤其多。,双腔管最小的型号仅是,26F,或,28F,，,不能够应用于新生儿、婴幼儿，儿童。,通常方法是,把单腔管插到对侧主支气管。,在一些报道中在儿科手术（,2-16Y,）中使用阻塞器达到肺分隔目的。气管导管,也有报道使用透视检查辅助放置,5F Arndt BB,完成,2,岁甚至更小婴幼儿的操作。,BB,放置于气管导管（）外。,单肺通气在儿科的国外应用,Arndt Wire-guided endobronchial blocker,型号：,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,我院小儿建立单肺通气支气管堵闭器的型号,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,Click to add Text,5F,7F,9F,封堵器,01,02,03,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,我院新生儿选择单肺的方式,支气管堵闭器,5F,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿选择单肺的方式,-,改良球囊,5F,新生儿选择单肺的方式,两种单肺方式的优缺点比较,优点：操作方便，使用纤支镜把气管导管送至对侧支气管并固定，不易移位,缺点：常伴有管径过粗、通气不足和术野暴露不良（残气难以排除，萎陷的效果不良）的缺点,1,。,Garg R.,Airway management techniques for one lung ventilation in children - what else!,Indian J Anaesth. 2014 Jan;58(1):100-1.,单腔管插到对侧支气管,两种单肺方式的优缺点比较,支气管堵闭器堵塞患侧支气管,优点：,BB,以气囊阻塞手术侧支气管实施单肺通气，可以在提供良好的术野的同时又最大程度地保证了通气,1,；由于术侧肺堵闭完整、健侧肺通气充分，从而最大限度地避免了肺内分流、防止低氧和二氧化碳储留的发生；可以低负压通过堵闭器远端开孔对术侧肺进行抽吸，从而缩短肺萎陷时间、提高肺萎陷质量。,Niwal N, Ranganathan P, Divatia J.,Bronchial blocker for one-lung ventilation: An unanticipated complication.,Indian J Anaesth. 2011 Nov;55(6):636-7.,缺点：气囊的移位,;,新生儿使用,BB,不能与纤支镜同时进入。,新生儿需要选择单肺通气的的手术种类,新生儿需要,进行,单侧肺通气,的手术,类型,食道闭锁,肺大疱,肺或支气管,囊肿,膈疝,脓胸,纵隔肿瘤,新生儿,肺囊腺瘤,样畸形,术前评估,术前评估,重点项目,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿选择单肺的方式,“盲堵”,新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立,2,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立,广州市妇女儿童医疗中心麻醉科,新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立,CT,测量,-“,盲探”的可行性,术前应用螺旋,CT,扫描,能精确测定小儿气管长度、支气管长度和内径以及气管与支气管成角等呼吸道解剖指标，,指导放置支气管堵闭器行单侧肺通气。,有助于缩短支气管堵闭器定位时间和肺萎陷时间，防止支气管粘膜损伤，提高萎陷效果，可提高新生儿麻醉的安全性。,单侧肺通气导致肺损伤,缺氧性,肺损伤,肺损伤,与细胞表面受体互相作用，激活细胞信号转导通道,释放大量炎性因子,机械牵张,性肺损伤,单肺,通气,肺,萎,陷,组,织,缺,氧,肺血管,内皮细,胞损伤,诱发中性,粒细胞,（,PMN),的粘附与激活,氧自,由基,TNF-,IL-6,IL-8,IL-3,MCP-1,MIP-2,IL-1,机械正压通气,手术对肺组织牵拉,肺反复萎陷复张,细胞激活，细胞因子释放,新生儿单肺通气肺保护策略,麻醉方式,术前,入室后,诱导,术中监测,静注长托宁,吸氧、监测,BP,、,HR,、,ECG,、,SPO2,、体温监测,810ml/kg/h,滴注维力能静滴,力月西 、,舒芬太尼,g/kg,、,爱可松,七氟醚,吸入维持麻醉,呼气末二氧化碳分压（,PETCO2,）,气道峰压（,Ppeak,）,气道平台压（,Pplat,）,气道阻力（,Raw,）,肺顺应性值,肺顺应性环（,P-V,环）,建立有创动脉（,ABP,）、血气分析,中心静脉压（,CVP,）,监测指导输液,麻醉用药,麻醉药物肺保护作用,长托宁,长托宁是一种新型高选择性抗胆碱药，拮抗,胆碱能,M1M3,受体的作用；,文献报道：长托宁除具有抑制腺体分泌、中枢镇静及稳定心率等作用外，还能解除小血管平滑肌痉挛，使小血管扩张，能降低肺动脉压力，并能降低肺毛细血管静水压，改善肺微循环及肺泡弥散功能，提高,PaO2,，有利于充分氧交换，减少肺部并发症。,麻醉药物肺保护作用,七氟醚,既往研究,1 Boisset S,，,Steghens JP,，,Favetta P,，,et al,Relative antioxidant capacities of propofol and its main metabolites,Arch Toxicol .2004,，,78,（,11,）：,635-642,2 De Rossi LW,，,Horn NA,，,Buhre W,，,et al,The effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-integrin activation in vitro,Anesth Analg,，,2002,，,95,，（,3,）：,583-587,3 Kalimeris K,，,Christodoulaki K,，,Karakitsos P,，,et al. Influence of propofol and volatile anaesthetics on the inflammatory response in the ventilated lung. Acta Anaesthesiol Scand,，,2011,，,55,（,6,）：,740-748,4,De Rossi LW,，,Horn NA,，,Buhre W,，,et al,The effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-integrin activation in vitro,Anesth Analg,，,2002,，,95,，（,3,）：,583-587,PCV,与,VCV,两种通气模式,观察,110,名胸科手术的患者，在进行,OLV,期间不同通气模式对动脉氧合功能的影响,在相同潮气量下，两种通气模式对,OLV,期间以及术后早期的动脉氧合的影响,无显著差异,。,J Cardiothoracic Vascu Anesth,.,2009;23(6):770-4,对,15,名患者进行研究，在潮气量不变的情况下，,VCV,后紧接着行,PCV,，通气,20 min,后同时测呼吸回路和通气侧肺主支气管内的压力，,OLV,期间，,PCV,减少最大气道压力主要是由于,降低了呼吸回路的压力，而与通气侧肺主支气管气道压力的减少关系不大,。,Br J Anaesth.2010;105(3):377381,41,例患者在行胸腔镜手术,OLV,期间，,PCV,与,VCV,两种通气模式对动脉氧合影响不大，但,PCV,可以降低最大气道压,。,J Cardiothorac Surg. 2010;5:99,单肺通气的模式,传统,通气策略,保护性,通气策略,Vs,1,单肺通气的模式,单肺通气的模式,1,、传统通气策略,定义：,OLV,期间采用接近双肺通气时的潮气量,评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出,大潮气量造成肺损伤？,2,、保护性通气策略,：,定义：较小潮气量（,tidal volumes, VT,）和呼气末正压通气（,PEEP,）,评价：避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张,降低气道压力和气道阻力,减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤,对动脉氧合功能影响,?,Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i10816,Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64,单肺通气的模式,保护性通气策略的呼吸参数,潮气量：,5-6mL/kg,峰压：, 35cm H,2,O,平台压：, 25cm H,2,O,PEEP,值,：,5-10cm H,2,O,(,于,P-V,曲线低拐点以上,2CM H2O),通气频率：根据,CO,2,水平调节,I:E=1:2,保护性通气策略是否可取？,52 cases were investigated. A,protective ventilatory strategy,decreases,the,proinammatory systemic response,after esophagectomy,improves lung function, and results in,earlier extubation.,9 ml/kg,without PEEP,Vs.,5,ml/kg,with,5cmH,2,O,PEEP,Anesthesiology 2006; 105:9119,100,名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，,肺功能障碍（肺不张或,PaO,2,/FIO,2,300 mm Hg,）发生率明显低于传统通气组,Vt 10 ml/kg, ZEEP,Vs.,VT 6 ml/kg,5 cm H,2,O PEEP,Chest. 2011; 139(3): 530-507,正 方,单肺通气的模式,肺泡复张策略,3,肺泡复张策略的定义及效果,Acta Anaesthesiol Scand,.,2008;52(6):766-75,J Cardiothorac Vasc Anesth,.,2009;23(4):506-8,定义,肺泡复张策略（,alveolar recruitment strategy, ARS,）是指通过增加跨肺压使不张的肺泡单位重新开放的过程,效果,OLV,期间,ARS,可使通气侧肺更多萎陷肺泡复张，改善通气侧肺的,V/Q,比值，防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，改善术中动脉氧合,42,例患者在胸外科手术,OLV,前（双肺通气时）预先给予,ARS,（,10,次手控通气，峰压以,40cm H2O,为限，然后继以,15cm H2O,的,PEEP,行双肺通气，潮气量,10ml/kg,吸呼比,1,：,2,，频率,8-10,次,/,分，持续至,OLV,开始）。此方法能够有效的改善此后整个,OLV,期间的动脉氧合。,Eur J Anaesthesiol,.,2011;28(4):298-302,单肺通气前肺泡复张术,20,例患者在胸外科手术,OLV,前和结束后给予,ARS,（,10,次手控通气，平台压以,40cm H2O,为限，然后继以,20cm H2O,的,PEEP,行双肺通气，潮气量,10ml/kg,吸呼比,1:2,，频率,8-10,次,/,分,在,OLV,开始前的双肺通气期间实施,ARS,，可以提高此后,OLV,的通气效率，减少肺泡无效腔，改善动脉氧合。,Br J Anaesth.2012;108(3):517-24,体温,新生儿身体各脏器发育不成熟，麻醉,后易形成低体温，低温也是抑制,HPV,的一个因素。,使用热风机、电热毯等保温,措施维持患儿体温正常。,术中的注意事项,气管插管后，单肺通气前及单肺结束后,必须进行气管内吸痰,避免发生小气道堵塞导致术野肺萎陷不全,或者术后肺不张影响术后肺功能；,“盲探”前根据术前,CT,测量、纤支镜检查做好预测以提高放置堵闭器成功率；,注意堵闭器套囊压力的测定；,注意体位变动时，堵闭器位置的调整；,肺复张应注意分次吹胀，,预防复胀性肺水肿和低二氧化碳血症的发生；,单肺结束后使用纤支镜检查有无支气管粘膜 损伤；,注意新生儿保温,精细调控液体出入量,-,液体过量易导致通气肺的肺水肿,套囊压,气管导管套囊过度充气膨胀会减少气管粘膜的血流量。,建议套囊压,30cmH2O,.,使用最少的气体膨胀套囊达到密封的效果。,套囊压,检查,VBM,专用气囊测压表：,使用测压表之前检查,a.,用手按住鲁尔连接口,b.,捏充气球茎,使压力值达到,40cmH2O,，保持,2-3,秒，如果压力值下降，必须送厂家维修。,2.,接一次性测压管,连接气囊充气口，捏充气球茎。,3.,测定气囊压力。,释放阀,理想压力范围,鲁尔连接,充气球茎,总结,新生儿采取单侧肺通气进行麻醉，并采取一系列的肺保护策略，能明显取得良好的肺萎陷效果、减少术中出血量和手术时间，从而缩短拔管时间、减轻术后气道粘膜损伤情况，说明了单肺通气在新生儿的应用是安全而有效的。,选择单腔管还是,BB,主要被取决于操作者的熟悉程度。,总结,支气管堵闭器利用气囊阻塞手术侧支气管的方法来实施单肺通气，可以在提供良好的术野的同时又最大程度地保证了通气。,根据评估情况调整支气管堵闭器角度、标记预计插入长度，从而缩短了定位时间、提高了成功率。,支气管堵闭器行单肺通气在新生儿的应用是安全而有效的。,但术中仍要密切注意堵闭气囊移位的发生。,细节决定成败！,Thank You!,