原发性肝癌第八版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性肝癌第八版,原发性肝癌,Primary liver cancer,，,PLC,概述,我国，死亡率占肿瘤死亡率第,2,位,可发生在任何年龄，,40-50,岁多见，男性多于女性，东南沿海,病因,不明，与以下因素相关：,病毒性肝炎：,HBV,（多见）、,HCV,肝硬化：肝细胞癌合并肝硬化多见,黄曲霉素，亚硝胺类,环境污染，尤其水污染,肝寄生虫、酒精、遗传因素等,分类,大体病理形态分：巨块型、结节型、迷漫型,大小分：微小肝癌 直径,2cm,、小肝癌,2,直径,5cm,、大肝癌,5,直径,10cm,、大肝癌 直径,10cm,病理组织分：干细胞癌（,HCC,，占,90%,以上，,91.5%,）、胆管细胞癌,(5.5%),、混合型,(3.0%),生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型、弥散型,癌细胞分化程度分：,I,级高分化，,II,、,III,级中分化，,IV,级低分化,转移方式,血行转移：肝内转移,-,最多见（侵犯门静脉分支形成癌栓）,肝外转移：肺（最多见）、骨、肾、肾上腺、脑等,淋巴转移：较少见,肝门淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁、锁骨上淋巴结。,直接侵犯：结肠、胃、膈肌、胰腺等。,种植转移：腹膜转移、血性腹水、女性卵巢等。,临床表现,早期无症状，发现症状一般中晚期,临床表现,1,、肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛或隐痛）肝包膜张力增大导致）,累及横膈,肩部牵涉痛（右侧多见）,肿瘤坏死、破裂,出血,急腹症，甚至休克,门静脉或肝静脉癌栓,常有腹胀、腹泻、顽固性腹水，黄疸等,2,、消化道症状和全身症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。恶病质。,3,、发热：多,37.538,，个别达,39,以上，呈弛张热，抗生素无效，吲哚美辛可退热。,4,、,癌旁表现,：多为特征性生化改变，先于癌症局部症状出现。,常见：低血糖、红细胞增多症、高钙血症、高胆固醇血症；皮肤卟啉症、女性化、类癌综合征、肥大性骨关节病、高血压和甲亢等。,5,、其他：转移病灶导致症状,诊断及标准,体征,肝大：中晚期肝癌最常见体征。呈不对称性肿大，表面明显结节诶，质硬压痛，可随呼吸移动。,黄疸：多见于迷漫型肝癌或胆管细胞癌。,肿瘤侵犯肝内主要胆管，或肝门外转移淋巴结压迫胆管。癌肿破入肝内较大胆管。癌肿广泛破坏肝导致肝细胞性黄疸。,腹水：草黄色或血性。腹膜受浸润，门静脉受压，门静脉或肝静脉 内癌栓形成，合并肝硬化等。,合并肝硬化者：肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张等。,实验室检查,AFP,血液酶学及其他肿瘤标记物检查,影像学检查,1,、超声：最常用，筛查,准确率,90%,左右，直径,1cm,左右微小癌,2,、,CT,：分辨率高，准确率,90%,以上,3,、,MRI,：对良恶性肿瘤，尤其与血管瘤鉴别优于,CT,；可行肝静脉、门静脉、胆道重建成像，发现癌栓,4,、选择性肝动脉造影：准确率,95%,左右，直径,0.5cm,；有创,5,、超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查：确诊方法，存在假阴性，导致肿瘤破裂、出血、针道扩散,6,、腔镜探查：肿瘤位于表面，探查并据情况采取治疗,7,、,X,线：右侧膈肌抬高、运动受限或局部隆起。胃或结肠肝区被推压。食管胃底静脉曲张。肺、骨转移灶等。,鉴别诊断,肝硬化,继发性肝癌,肝良性肿瘤,肝脓肿,肝棘球蚴病,肝毗邻器官肿瘤,并发症和转归,1,、癌结节破裂出血：发生率高（有报,14%,）,2,、上消化道出血：合并肝硬化或门静脉癌栓致门脉高压,食管胃底静脉曲张。,3,、其他：肝衰竭。并发感染。胸水（右侧多见）。血性腹水。肝外转移症状。,治疗,关键：早期诊断，早期采用手术切除为主的综合治疗,一、手术治疗：,部分肝切除,+,肝移植,部分肝切除：首选,+,最有效方案,肝癌切除,5,年生存率,30-50%,小肝癌切除,5,年生存率约,75%,微小肝癌切除,5,年生存率高达,90%,腹腔镜、开腹,手术适应症,1,、病人一般情况,较好，无重要脏器器质性病变；,肝功正常或仅有轻度损害，,肝功分级,属,A,级；或肝功,B,级，经短期护肝治疗恢复,A,级；,肝外无广泛转移性肿瘤。,手术适应症,2,、根治性肝切除：,单发的微小肝癌和小肝癌；,单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，肿瘤包膜完整，周围界限清楚，受肿瘤破坏肝组织少于,30%,；,多发肿瘤，但肿瘤结节少于,3,个，且局限于肝的一段或一叶。,手术适应症,3,、姑息性肝切除：,3-5,个多发肿瘤，局限于,2-3,个肝段或半肝，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝,50%,以上；如肿瘤分散，分别作局限性切除；,半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝,50%,以上；,位于肝中央区（肝中叶，或,IV,、,V,、,VI,、,VIII,段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达全肝,50%,以上；,I,或,III,段的大肝癌或巨大肝癌；,肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应做肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后放疗；,周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时做原发性肝癌切除,+,转移瘤切除术,手术适应症,（姑息性切除？）,4,、肝癌合并单管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌栓：癌栓形成时间不长，病人一般情况允许，原发肿瘤较局限，应积极手术，切除肿瘤,+,取出癌栓。,5,、伴有脾亢和食管胃底静脉曲张者，切除肿瘤同时切除脾，重度曲张者作断流术。,手术适应症,肝移植适应症：,肝功能,C,级的小肝癌病例,国际用米兰标准：,1,个肿瘤,5cm,；,23,个肿瘤，直径均,3cm,，无血管侵犯或肝外转移。,二、肿瘤消融,简便、创伤小,适应症：,不宜手术或不需要手术的肝癌；,术中或术后用于治疗转移、复发瘤。,三、放疗,适应症：,一般情况较好，不伴严重肝硬化，无黄疸、腹水，无脾亢和食管静脉曲张，肿瘤较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者，可采用放疗为主的综合治理。,四、经肝动脉和,/,或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞（,TACE,）,适应症：不可切除的肝癌或肝癌切除术后辅助治疗。,一些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌，经此治疗后肿瘤缩小，部分病人可获得手术切除机会。,常用药物：氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、表柔比星、多柔比星等；碘化油为栓塞剂。,原则上肝癌不做全身化疗。？,五、全身药物治疗,包括生物和分子靶向药物治疗（多吉美）及中医中药治疗。,免疫治疗：免疫核糖核酸、胸腺肽、干扰素、,IL-2,等。,复发肝癌的治疗,5,年内,50-70%,病人转移、复发,定期随诊：,B,超、,AFP,治疗：,TACE,、微波。射频、冷冻、无水乙醇注射等；,一般情况良好、肝功正常，病灶局限，可再次手术。,肝癌破裂出血的治疗,全身情况较好、病变局限，技术条件具备，急诊行肝切除治疗。,病情重，条件不允许，术中行肝动脉结扎或栓塞术，同时作射频或微波治疗；情况差者只做填塞止血，尽快结束手术。,出血量少，血压、脉搏等生命体征尚稳定，估计肿瘤不能切除者，严密观察下输血、不也，条件允许行,TACE,。,肝功能分级（,Child-Pugh,分级）,项目,异常程度得分,1,2,3,血清胆红素（,mmol/L,）,34.2,34.251.3,51.3,血浆清蛋白（,g/L,）,35,2835,28,凝血酶原延长时间（,S,）（凝血酶原比率,%,）,13,（,50,）,46,（,3050,）,6,（,30,）,腹水,无,少量，易控制,中等量，难控制,肝性脑病,无,轻度,中度以上,总分,56,分者肝功能良好（,A,级），,79,分中等（,B,级），,10,分以上肝功能差（,C,级）,肝脏解剖,肝癌分级与分期,诊疗思路,