孙凤英羊水栓塞的诊断与急救

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,剖宫产羊水栓塞的诊断与急救,赵文香,羊水栓塞是剖宫产手术最严重的并发症。有19%的羊水栓塞是发生在剖宫产手术时，发生率虽然不高，但一旦发生死亡率却非常高。急时、正确的诊断和处理羊水栓塞，是麻醉大夫的一项基本功。,羊水栓塞是指分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合症。,病因学羊水中的有形物质进入母体血循环而引起的一系列病理生理变化。,羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。,诱因：,经产妇居多；,多有胎膜早破或人工破膜史；,常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；,胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产；,死胎不下。,羊水进入母体循环的条件是：,胎膜已破；,有较强的子宫收缩；,血管开放。,进入的途径为：,子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；,胎盘边缘静脉窦；,损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。,发病机理,1.急性呼吸循环衰竭：,羊水中存在的来自胎儿的微粒物质母体血循环 造成肺小血管机械性阻塞，刺激肺组织产生和释放前列腺素及5-羟色胺等血管活性物质 肺血管发生痉挛 肺动脉压升高 右心负荷加重，左心房压急剧下降 心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降、肺通气与血流比例失调最终致末梢循环衰竭 急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。,羊水中的过敏物质可引起过敏反应而导致过敏性休克，是羊水栓塞病人迅速死亡的重要原因。,2.急性弥散性血管内凝血（DIC）：,羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍：羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。,羊水中还含有第因子激活物、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶。,羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统，使纤溶蛋白溶酶原转变为纤溶蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物，同时也可溶解纤维蛋白原，促使血液从高凝状态转变为低凝状态。,此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。,3.多脏器损伤：,DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。,临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时称为多系统脏器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF）。其死亡率几乎达100%。,临床表现 羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为能及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。,多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。,1.呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。,暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停几分钟内死亡。,缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，大多数是在产后出现阴道流血不止、血液不凝时才被发现 。,2.全身出血倾向：,剖宫产的羊水栓塞几乎全部表现为宫腔出血、血液不凝固、休克，出血量与休克深度不符。,部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克、呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC。,DIC 呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。,3.多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺血缺氧，出现少尿、无尿、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；,脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。,诊断,主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。,在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机。1.X线摄片：典型者可见双肺弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2.肺动脉或下腔静脉中取血找到羊水成分即可确诊。,3.DIC实验室检查：,血小板10010,9,/L或进行性下降；,纤维蛋白原1.5g/L；,凝血酶原时间15秒或超过对照组3秒以上；,鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；,试管法凝血时间30分钟（正常812分钟）；,血涂片可见破碎的红细胞。,以上检查中有3项阳性即可诊断DIC。,骤死病例只有经过尸检方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹红染色见红色脂肪球也可确诊。,抢救措施,羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。,归纳为以下几方面。1.抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量糖皮质激素，常选用氢化可的松，即时200300mg，加入5%10%葡萄糖溶液中静脉滴注。或地塞米松20mg静推后，再用20mg加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。,2.纠正缺氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，必要时紧急气管插管控制呼吸。供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。3.解除肺动脉高压：供氧只能改善肺泡氧分压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有：,（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，松弛支气管平滑肌，减低静脉压与右心负担的作用。剂量为0.250.5g加入10%25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为3060mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，解除迷走神经对心脏的抑制，改善微循环。剂量为0.51mg，静脉注射，必要时每1015分钟一次，直至患者颜面潮红或症状好转。心率在120次/min以上慎用。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为510mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注。,4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭，应及时做中心静脉监测，可根据中心静脉压指导输液。伴失血者应补充新鲜血及其他血液成分。,（2）纠正酸中毒：做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺2040mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。,5.防治DIC：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量0.51mg/kg（约50mg），加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。但应避免过量，维持凝血时间在20分钟左右为好。最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等，以补充凝血因子，防止产后出血不凝。,6.预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂，去乙酰毛花苷（西地兰）0.20.4mg稀释于25%葡萄糖液20ml，静脉注射，必要时46小时重复一次，总量每日1.2g。另辅以速尿4080mg，静脉注射，防治心力衰竭，对提高抢救成功率具有重要意义。,7.防治多器官损伤：羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次便是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的血液灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于30ml时，应给予利尿药物治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采用血液透析等急救措施。,8.及时正确使用抗生素，以预防感染。9.产科处理：及时的产科处理对于抢救成功与否极为重要。羊水栓塞发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能、防止DIC、抢救休克等。,手术时及胎儿剖出后密切注意子宫出血等情况。如有难以控制的大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重。,谢 谢,