新版泌尿系统梗阻

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系梗阻,焦作市第二人民医院,泌尿外科主任,卢建路,第一节 概 论,一、概况,1、肾小管-肾盏-肾盂-输尿管-膀胱-,-尿道均为管道,2、 梗阻,感染 结石,3、膀胱以下梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢，,但双肾可发生积液,4、膀胱以上梗阻，肾积水快，但一侧肾受影响,二、梗阻病因,肾：,结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等,交界处,先天性狭窄、异位血管、纤,维束、高位连接,肾小管,多囊肾、海绵肾、尿酸肾病,膀胱：,胱颈,BPH、纤维化、肿瘤,胱内,结石、肿瘤,膀胱功能障碍-动力性梗阻，常见于,神经系统疾病、糖尿病等,输尿管：,结石常见，炎症、结核、肿瘤、腹,膜后纤维化。,先天性畸形,输尿管膨出、异位开口、腔,静脉后输尿管,外压性,前列腺癌、结肠癌、宫颈癌侵及,输尿管下端,盆腔手术损伤、放疗，妊娠、盆腔脓肿,尿道：,狭窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎症、损伤引起狭窄，结石、结核、肿瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜-男婴常见。,三、病 理 生 理,基本改变：梗阻以上尿路扩张,初期,管壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻,后期,失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减弱,肾脏改变：,肾盂内压达到肾小球滤过压肾小球停止滤过尿液形成停止，肾血流仍正常,肾,安全阀,开放,肾盏在穹隆部开始有小裂隙尿液渗至肾、肾盂周围肾盂内压,肾小球滤过恢复起到保护肾组织的作用肾组织缺氧、萎缩,慢性梗阻肾盂扩张、壁变薄肾乳头萎缩肾实质萎缩变薄肾盂容积增大大水囊,急性完全梗阻轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩,肾实质萎缩原因,1、肾盂内持续高压直接压迫肾乳头,2、肾积水时肾实质的缺氧,梗阻最危险的是细菌直接入血，其途径：,1、有细菌的尿经过肾盏穹隆部裂隙进入血液,2、通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系上皮层,入血-菌血症或败血症,梗阻后肾功变化：,肾小球滤过率降低；肾血流量减少；尿浓缩能力下降；尿酸化能力受损；但尿稀释能力不受影响,第二节 肾 积 水,一、概念：,尿从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水（hydronephrosis)。,二、病因,1、先天性病变,连接部狭窄，高位连接、,肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管,2、继发性病变,结石、肿瘤、炎症和结核,三、临床表现：,1、原发病的症状和体征,2、腰部钝痛，不适，肾绞痛等,3、继发感染,四、诊断,查明病因、梗阻部位、程度、有,无感染及肾功损害程度,1、化验：尿常规、培养、结核菌、和脱落细胞；血肾功、离子、二氧化碳结合力,2、,尿路造影：,IVU：肾实质显影时间长,RP：IVU不清晰时行此检查，RP插管有困难，行肾穿刺造影术-注意无菌操作。,MRI水成像,3、B超；无创伤性，区分积水与实质肿块,4、CT、MRI,5、放射核素扫描，ECT-了解肾功及梗阻,五、治疗,1、病因治疗,去除肾积水病因，保留患肾,最理想,如为可复性,去除病因，效果好,手术方法,取决于病因性质,2、肾造瘘术：情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘,3、肾切除术：积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。,第三节良性前列腺增生,(benign prostatic hyperplasia,BPH),一、病因：,1、老龄,2、有功能的睾丸,二、病理：,发生：BPH开始于尿道周围腺体,移行带,前列腺癌起始于,外周带,BPH引起排尿梗阻的原因:,BPH引起排尿梗阻的原因,1、胱颈平滑肌不松弛,前列腺内围绕膀胱颈为富含,-肾上腺素能,受体,平滑肌，逼尿肌收缩时不松弛梗阻，在膀胱颈部形成环状结构，前列腺不大。,2,、前列腺瘤增大，堵塞尿道,移行带腺体向两侧及胱内突出堵塞胱口,压迫周围腺体外科包膜，前列腺段尿道弯,曲、伸长、尿道受压变窄、精阜下移,3,、逼尿肌不稳定收缩,出口梗阻逼尿肌收缩增强小房小梁、憩,室逼尿肌代偿性肥大逼尿肌不稳定收缩,尿失禁,梗阻不解除残余尿无张力膀胱充盈性尿失禁, ,继发感染 膀胱高度扩张,结石 ,输尿管末端活瓣作用丧失,输尿管返流,双肾积水，肾功损害,三、 临 床 表 现,1、,尿频,最初出现的症状,2、,进行性排尿困难,最重要症状,3、,尿潴留,不能排净膀胱内全部尿液，出现 残余尿,过多的残余尿,膀胱失去收缩力,出现尿潴留,充溢性尿失禁,4、其他：合并感染,尿路刺激症状,结石,血尿，尿路刺激症状,晚期,肾积水，肾功不全,长期排尿困难,腹股沟疝、脱肛或内痔等,四、 诊 断,1、病史和体检：,50岁以上男性，进行性排尿困难,老年人有膀胱炎、膀胱结石或肾功不全时，即使无排尿困难亦应注意有无BPH,查体：下腹膨胀，肛诊前列腺增大,2、其他：,尿流率检查：最大尿流率15ml/s,排尿不畅，,0.18, fPSA/tPSA50ml,曾出现过急性尿潴留,2、,等待观察,3、,药物治疗：,-受体阻滞剂-平滑肌张力,，尿道阻力，,排尿功能改善,哈乐、桑塔、高特灵,5还原酶抑制剂-抑制双氢睾酮保列治,4、,手术：,导尿或膀胱穿刺造瘘术，TUR-P术,开放手术：耻骨上经膀胱,经耻骨后,5、,其他：,激光治疗；,经尿道气囊高压扩张术；,经尿道高温度治疗；体外高强度聚焦超声；前,列腺尿道支架；,前列腺增生症手术的金标准,适应症：,合并膀胱结石、肿瘤及上尿路积水，肾功受损之BPH；自觉症状明显，严重尿频影响休息和生活者；残余尿量大于50ml；有尿潴留史；,禁忌症：,严重心脑血管、出血性疾病及肺肝肾功异常；严重尿路感染；精神异常，不能配合治疗；心脏起搏器；过大前列腺，相对禁忌；,经尿道前列腺切除术,Transurethral resection of prostate(TUR-P),并发症：,1.近期并发症：,猝死；尿道损伤；术后出血；被膜穿孔；三角区及输尿管口损伤；TUR-P综合症；急性睾丸附睾炎；,2. 远期并发症：,外括约肌损伤；尿道狭窄；膀胱颈挛缩；,第四节 急性尿潴留,病因：,1、机械性梗阻：胱颈、尿道的任何部位-BPH,尿道损伤和狭窄多见，结石，肿瘤异物,2、动力性梗阻：尿潴留系排尿功能障碍所引起-麻醉手术后，神经系统损伤、炎症及肿瘤，平滑肌松弛剂，低钾等。,第四节 急性尿潴留,治疗：,1、病因明确,解除病因、恢复排尿,2、腰麻和肛管手术后,针灸；新斯的明，导尿,3、导尿为常用方法,膀胱高度膨胀,4、不能插入导尿管,耻骨上膀胱穿刺抽尿,如长期引流,膀胱造瘘术,