山东大学第二医院呼吸内科无创机械通气

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ventilation,，,NPPV,或,NIPPV,）：,是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（,bi-level positive airway pressure,，,BiPAP,）和持续气道内正压（,continuous positive airway pressure,，,CPAP,）等多种气道内正压通气模式。,BiPAP,是注册的术语，其实质是压力支持（,PSV,）或压力控制（,PCV,）,+,呼气末正压（,PEEP,）。,推荐意见证据水平的说明：,A,级：有随机对照试验，具备足够的数据；,B,级：有限数据的随机对照试验依据；,C,级：非随机的试验，观察性的研究依据；,D,级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。,2024/9/21,概 述,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。,NPPV,的最大优点是无需建立有创人工气道。随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。,2024/9/21,优 势,（,1,）,NPPV,由于,“,无创,”,的特点使机械通气的,“,早期应用,”,成为可能；,（,2,）,NPPV,减少了气管插管或气管切开的使用，从而,减少人工气道的并发症,；,（,3,）,NPPV,在单纯氧疗与有创通气之间，提供了,“,过渡性,”,的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试,NPPV,治疗；在撤机过程是，,NPPV,可以作为一种,“,桥梁,”,或,“,降低强度,”,的辅助通气方法，有助于成功撤机；,（,4,）,NPPV,作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着,NPPV,技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。,目 录,无创机械通气的概述和相关术语,NPPV,的适应证,NPPV,的禁忌证,NPPV,使用方法简介,NPPV,不能耐受的常见原因及对策,2024/9/21,NPPV,的适应证：,AECOPD,多项,RCT,及荟萃分析结果均显示，与常规治疗相比，,NPPV,用于,AECOPD,的成功率可达,80%,85%,。有效的,NPPV,治疗可在短时间内（通常为,1,2h,）使,PaCO,2,降低、,pH,值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。,目前的研究结果不支持有意识障碍的,AECOPD,患者使用,NPPV,治疗。然而，如果患者的意识改变与,CO,2,潴留有关，,NPPV,治疗后意识显著改善，可以继续,NPPV,。,当没有有创通气条件或患者,/,家属拒绝有创通气时，,NPPV,可作为替代治疗，文献报道其成功率约为,60%,70%,。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。,NPPV,是,AECOPD,的常规治疗手段。对存在,NPPV,应用指征、而没有,NPPV,禁忌证的,AECOPD,患者，早期应用,NPPV,治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住,ICU,的时间,A,级。,2024/9/21,NPPV,的适应证：稳定期,COPD,在美国的指南中稳定期,COPD,患者应用,NPPV,的指征如下：,（,1,）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；,（,2,）气体交换异常：,PaCO,2,55mmHg,或在低流量给氧情况下,PaCO,2,为,50,55mmHg,，伴有夜间,SaO,2,88%,的累计时间占监测时间的,10%,以上；,（,3,）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。,通常治疗,2,个月后重新评价，如果依从性好（,4h/d,）且治疗有效继续应用,。,由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用,NPPV,，如果有效且依从性好（,4h/d,），则继续应用,C,级,。,2024/9/21,NPPV,的适应证：心源性肺水肿,NPPV,有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：（,1,）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；（,2,）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。,NPPV,在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者,。,NPPV,可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率,A,级,。,首选,CPAP,，而,BiPAP,可应用于,CPAP,治疗失败和,PaCO,2,45mmHg,的患者。目前多数研究结果认为,BiPAP,不增加心肌梗死的风险，但对于,急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用,BiPAP,。,2024/9/21,NPPV,的适应证：免疫功能受损合并呼吸衰竭,免疫功能受损患者合并呼吸衰竭的特点：,1.,免疫力低下，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤；,2.,其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高；,3.,肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物，为,NPPV,的治疗提供了相对有利的条件。,尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，,NPPV,可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住,ICU,时间。因此对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用,NPPV,，可以减少气管插管的使用和病死率,A,级。,因为此类患者总病死率较高，建议在,ICU,密切监护条件下使用。,2024/9/21,NPPV,的适应证：支气管哮喘急性严重发作,NPPV,在哮喘严重急性发作中应用存在争议，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用,C,级,。在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果,NPPV,治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。,2024/9/21,NPPV,的适应证：,NPPV,辅助撤机,NPPV,作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。,目前,NPPV,辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用,NPPV,（有创,-,无创序贯策略）,；另一种是拔管后常规氧疗。当出现呼吸衰竭加重后再使用,（,NPPV,补救策略）,。目前的研究报道中，支持有创,-,无创序贯策略的依据较多。而,NPPV,补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率,NPPV,辅助撤机策略的应用指征：（,1,）患者在,COPD,急性发作前生活基本可以自理；（,2,）感染是,AECOPD,的原因；（,3,）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（,4,）全身的一般状态比较好，意识清楚；（,5,）痰液不多和气道清除能力较好；（,6,）需要的通气参数：吸入氧浓度,40%,，压力支持,12cmH,2,O,（,1cmH,2,O,0.098kPa,），同步间歇指令通气（,SIMV,）频率,12,次,/min,。,建议在合适的病例中，可以应用,NPPV,辅助早期撤机拔管，尤其是在,COPD,并高碳酸性呼吸衰竭的患者,A,级,。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非,COPD,患者中，,NPPV,辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足,C,级,，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,2024/9/21,NPPV,的适应证：辅助纤维支气管镜检查,对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，,NPPV,辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险,B,级,，但应做好紧急气管插管的准备,。,2024/9/21,NPPV,的适应证：手术后呼吸衰竭,NPPV,可防治手术后呼吸衰竭，在,COPD,或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显,B,级,，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。,2024/9/21,NPPV,的适应证：肺炎,NPPV,治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡,NPPV,治疗的利弊。对于合适的患者，可以在,ICU,中密切监护下实施,NPPV,治疗,C,级,。一旦,NPPV,治疗失败，应及时气管插管。,2024/9/21,NPPV,的适应证：,ALI/ARDS,对符合以下条件者可试行治疗：（,1,）患者清醒合作，病情相对稳定；（,2,）无痰或痰液清除能力好；（,3,）无多器官功能衰竭；（,4,）简明急性生理学评分（,SAPS,）,34,；（,5,）,NPPV,治疗,1,2h,后,PaO,2,/FiO,2,175mmHg,；（,6,）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。特别注意，,NPPV,只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。,不建议常规应用,NPPV,治疗,ALI/ARDS,，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗,C,级,。如,NPPV,治疗,1,2h,后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,2024/9/21,NPPV,的适应证：胸壁畸形或神经肌肉疾病,应用的参考指征主要如下：（,1,）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；（,2,）有肺心病体征；（,3,）气体交换指标：白天,PaCO,2,45mmHg,或夜间,SaO,2,下降（,SaO,2,90%,的持续时间超过,5min,或累计时间,10%,的总监测时间）；（,4,）急性呼吸衰竭恢复期但存在,CO,2,潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（,5,）,FVC,50%,预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用,NPPV,。,对于适合的病例，,NPPV,可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势,C,级,，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。,2024/9/21,NPPV,的适应证：胸部创伤,胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症（如气胸）和无创通气的禁忌证者，应选用,NPPV,治疗,B,级,。,2024/9/21,NPPV,的适应证：拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，,NPPV,可以作为一种有效的替代治疗,C,级,。,与,NPPV,成功的相关因素有：（,1,）患者基础,PaCO,2,较高（而与基础,PaO,2,和,pH,值无关）；（,2,）基础疾病为充血性心力衰竭和,COPD,；（,3,）患者清醒且排痰能力较好。,2024/9/21,NPPV,的适应证：其他疾病,NPPV,也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着,NPPV,治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用,NPPV,。,尽管,NPPV,可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用,NPPV,D,级,。,2024/9/21,NPPV,的适应证,2024/9/21,NPPV,的适应证（,A,级证据）,1.,使慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；,2.,使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；,3.,对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；,4.,有助于,COPD,患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。,2024/9/21,目 录,无创机械通气的概述和相关术语,NPPV,的适应证,NPPV,的禁忌证,NPPV,使用方法简介,NPPV,不能耐受的常见原因及对策,2024/9/21,NPPV,的禁忌证,1,心跳或呼吸停止,2,自主呼吸微弱、昏迷,3,误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差,4,合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔,/,大出血、严重脑部疾病等）,a,5,未引流的气胸,a,6,颈部和面部创伤、烧伤及畸形,7,近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术,a,8,上呼吸道梗阻,9,明显不合作或极度紧张,a,10,严重低氧血症（,PaO,2,45mmHg,）、严重酸中毒（,pH,值,7.20,）,a,11,严重感染,a,12,气道分泌物或排痰障碍,a,注：,a,属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡,NPPV,的利弊后，再决策是否应用,NPPV,；推荐意见：,NPPV,的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭,D,级,2024/9/21,NPPV,的禁忌证,NPPV,唯一的绝对禁忌是心跳骤停和呼吸停止。相对禁忌证包括：经过调整仍无法适应佩戴面罩引起的不适；因为精神状态损害（除非该损害是由于高碳酸血症引起），而存在高误吸风险；口、鼻内存在大量分泌物；反复呕吐；新近上呼吸道或消化道手术等。,2024/9/21,目 录,无创机械通气的概述和相关术语,NPPV,的适应证,NPPV,的禁忌证,NPPV,使用方法简介,NPPV,不能耐受的常见原因及对策,2024/9/21,NPPV,的基本操作程序,1,患者的评估：适应证和禁忌证,2,选择治疗场所和监护的强度,3,患者的教育,4,患者的体位：常用半卧位（,30,45,度）,5,选择和试佩戴合适的连接器,6,选择呼吸机,7,开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,8,逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）,9,密切的监护（漏气、咳痰等）,10,治疗,1,4h,后评估疗效,11,决定治疗的时间和疗程,12,监控和防治并发症和不良反应,13,辅助治疗（湿化，雾化等）,2024/9/21,参数的初始化：,患者可以耐受的最高吸气压法,由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：,从,CPAP,（,4,5cmH,2,O,）或低压力水平（吸气压：,6,8cmH,2,O,、呼气压：,4cmH,2,O,）开始，经过,2,20min,逐渐增加到合适的治疗水平。,当然，整个,NPPV,治疗,过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,2024/9/21,NPPV,常用的通气参数的参考值,参数,常用值,潮气量,612ml/kg,呼吸频率,1630次/min,吸气流量,自动调节或递减型，峰值：,4060L/min（排除漏气量后）,吸气时间,0.81.2s,吸气压力,1025cmH,2,O,呼气末正压（,PEEP）,依患者情况而定（常用：,45cmH,2,O，型呼吸衰竭时需要增加）,持续气道内正压（,CPAP）,610cmH,2,O,2024/9/21,2024/9/21,目 录,无创机械通气的概述和相关术语,NPPV,的适应证,NPPV,的禁忌证,NPPV,使用方法简介,NPPV,不能耐受的常见原因及对策,2024/9/21,一、患者自身病情因素,由患者自身病情因素导致的不耐受，归根结底是对,NPPV,适应证、禁忌证把握不当。目前比较认可的无创正压通气适应证是轻中度,AECOPD,、有创一无创序贯通气、免疫抑制患者、心源性肺水肿及早期,ARDS,等。归结起来，,NPPV,适用于轻中度,型呼衰和轻度,I,型呼衰患者。,对于重症哮喘、重症肺炎、间质性肺疾病合并严重呼吸衰竭时，实施,NPPV,颇有争议；一则患者耐受性低，二则疗效不佳，条件允许，应尽早切换为有创正压通气,(IPPV),。,另外，在实施,NPPV,的过程中还要认识并把握好禁忌证，如意识淡漠，丧失气道保护能力，气道分泌物多，面部、上气道有损伤，上消化道出血等，均有可能导致治疗失败。,2024/9/21,二、人为操作因素,1,、呼吸机及通气模式参数选择不当：,触发灵敏度；同步性能；吸气压力上升时间；潮气量等。,2,、与患者沟通不充分：,在,NPPV,前应尽量与患者充分交流，告知其,NPPV,的作用和目的、连接和拆除面罩的方法、在治疗过程中可能会出现的各种感觉、各种可能出现的问题和我们的应对措施以及自主咳嗽排痰的重要性和方法等。,3,、,NPPV,实施过程中监测不完善：,漏气；面罩佩戴不合适、头戴固定过紧、口干甚至是加温湿化器温度过高等等细节。,2024/9/21,三、不良反应,1,、口鼻咽干燥：经鼻吸气并更换鼻罩为口鼻罩，增强鼻黏膜对吸人气体的湿化作用，嘱患者间断饮水，应用主动加温湿化器对吸人气体进行加温湿化，提高吸人气体的温度和湿度。,2,、,面罩压迫：选用合适类型和大小的材质较好的硅胶或气垫面罩，调整合适的固定张力，间断松开面罩以避免对同一部位的长时间压迫，均有利于避免皮肤压伤；在鼻面部面罩压迫处贴保护膜也可对鼻面部皮肤起到保护作用。,3,、,胃肠胀气：防治的方法包括在保证疗效的前提下避免吸气压力过高,(25cmH20),、间断应用,NPPV,、留置胃管持续引流、避免碳酸饮料摄人以及嘱患者闭口经鼻吸气等。,4,、,其他：如果支持压力过大，少数患者也会出现鼻窦、耳部的疼痛，通过间断调低支持压力可使其在一定程度上得到缓解。眼部刺激通常是由于面罩漏气导致气体吹入眼中所致，可在双眼下方加垫一块小纱布或适当加大上部头带压力以减少漏气来改善。,2024/9/21,CPAP,和压力滴定,2024/9/21,谢谢,2024/9/21,谢谢大家！,结 语,