术中低氧血症处理探讨与改进

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,术中低氧血症的处理探讨与改进,温州医学院附属二院麻醉科,李 军,前言,麻醉期间低血压 天天发生！,麻醉期间低氧饱和度 时常来扰！,面对低血压与低氧饱和度态度,小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？,是否有章可循？是否能做到得心应手？,这些最常见的问题你都能摆平吗？,你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？,病例一,患者，女性，29岁，因,车祸,致“重度颅脑外伤、脑挫伤、急性硬膜下血肿、脑疝”，拟行“开颅血肿清除术”,2011-5-10,1515,由急诊科直送手术室,入室时：NIBp：135/80mmHg、HR：135bpm、呼吸囊辅助呼吸，S,P,O,2,：45%，左右上肢各留置一22G套管针输液,立即连接麻醉机，通过呼末CO,2,测得RR：5bpm，手控呼吸感觉气道顺应性尚可，行机控呼吸， S,P,O,2,逐渐上升至100%,急诊科护士,交班,：患者在去做CT的路上发生呕吐，拉回急诊科插管后再次去做CT，重度昏迷，两侧瞳孔大，用过少量甘露醇，多巴胺维持血压,1535 向家属了解病情和取得患方授权后开始麻醉,麻醉用药：罗库溴铵50mg，七氟烷：3%，5分钟后改1.5%,气管内吸引吸出少量淡血性分泌物（手术医生说有左肺挫伤）,手术医生检查瞳孔发现瞳孔较原先明显缩小，等大等园,1540 行右颈内静脉置管，经过,基本顺利（曾置导丝不畅，二次成功）,1545 手术医生消毒铺巾，给予芬太尼，瑞芬（50ug/ml）：10ml/h泵注，患者血压下降，加快输液，使用去甲肾上腺素（2mg/50ml）微泵维持血压,1555 开始切皮，行右桡动脉穿刺，置管失败，加压包扎,同时发现气道阻力高，32cmH,2,O，考虑存在,误吸,，予以甲强龙80mg、乌司他丁20万U，调整呼吸参数，继续行动脉穿刺。最后在左足背动脉使用22G针穿刺成功,1615,发现SpO,2,开始下降，波动于99%-97%，排除机器干扰和调整指套位置，仍没有上升，并且有下降趋势，立即行动脉血气分析,1625 SpO,2,进一步下降,，,95,%、94%、93%、,90,%、89%、85%、,80,% ,50,% (PaO,2,74、 57、 44 、27 ),通知手术医师病人出现低氧，此时硬脑膜已经打开，正在处理出血,手术医生陈述手术进展顺利，目前为止出血量约400ml，现在颅内情况稳定,此时已经输入LR 1000ml，HES 1000ml,问题,她为什么突然出现如此严重的低氧,？,她体内究竟发生了什么,？,眼看着SpO,2,疯狂的下跌，我的心跳开始加速！她危在旦夕，,我该怎么处理,？,病例二 如何分析?,女，36岁，47kg，既往体健，ASA I级,右肾囊肿，术前心肺检查完全正常，拟在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术”，SpO,2,99%,全麻诱导无殊，异丙酚、舒芬太尼、爱可松；导管插入23cm，听诊双肺呼吸音正常,左侧卧位下行手术，七氟烷维持麻醉无殊；听诊双肺呼吸音仍正常,气腹后15min发现SpO,2,逐步下降，气道压从14逐步升高到27cmH,2,O，手控呼吸无改善， SpO,2,最低达到46%,患者怎么了？如何鉴别与处理？,听班者到达，听诊呼吸音发现右肺呼吸音低，手控呼吸阻力大， SpO,2,不超过70%,右膈肌完整：排除手术致右侧气胸可能,暂停手术，腹腔放气后SpO,2,快速恢复到100%,重新充气、手术开始后5min不足又出现上述情形,如何考虑？,病例3 讨论与分析,女，29岁，ASA I级，因不孕症而在全麻下行宫腔镜联合腹腔镜检查术,常规全麻诱导：异丙酚、舒芬太尼、爱可松，麻醉维持为1%-4%七氟烷,在截石位行宫腔镜检查时血压低、分别给予麻黄素2次（6mg）效果欠佳，给予新福林多次小剂量效果一般，改新福林（1mg/500ml）静脉控制滴注后维持血压可,行腹腔镜检查前加深吸入麻醉并考虑泵入瑞芬太尼（HR50-58bpm，NIBP80-85/45-52mmHg间），由于心率慢给予阿托品,腹腔充气后短暂时间发生心率140-150bpm，NIBP升高到180/110mmHg,增加七氟烷吸入浓度、单次给予异丙酚、增加泵入瑞芬太尼浓度仍高血压、室上速,给予静脉利多卡因、艾司洛尔，血压、心率有短暂下降,气道压上升（12-28cmH,2,O），听诊两肺出现湿罗音， FiO,2,96%时 SpO,2,开始下降,该患者发生了什么？为什么？,