外科绪论及无菌术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,外科学的含义,外科学的英文名称为：Surgery,用手工作。,我国古代称治疗外部疾病的科学为外科学；,现代外科学是临床医学中的一门重要学科；,2020/11/3,1,外科学的含义,现代外科学包括外科疾病的发生和发展规律、诊断和预防方法，以及手术技术和术前术后处理。,现代外科学是指：能运用手术和非手术疗法处理外科疾病，使病人恢复健康。,外科和内科没有明确的分界线，一般讲凡需要以手术或手法为主要治疗方法的疾病属外科范畴，而以药物或调节饮食、生活为主要治疗方法的属内科。,2020/11/3,2,外科学的主要内容,先天性畸形；先天性肥厚性幽门狭窄、肛门闭锁、先心病, ,损伤：外伤、热、电、放射线, ,感染：细菌、脓肿、病毒、寄生虫, ,肿瘤：各个部位、良性、恶性,功能障碍：肠套、脾亢, ,器官移植学:,2020/11/3,3,外科学的分科,外科学的范围很广，一个医师不可能全部掌握，因此分为若干专科：,按年龄分：小儿、老年, ,按人体部位分：胸部外科、腹部外科、 头颈部外科, ,按系统分：神经外科、泌尿外科、心血管外科、骨外科，肝胆外科，胃肠外科。, ,2020/11/3,4,现代外科学发展的里程碑,2020/11/3,5,外科学的先驱者,Ambroise Pare 止血；,W.T.G. Morton镇痛；,Louis Pasteur 防止感染。,2020/11/3,6,Ambroise Pare,为人所熟知的一个典型的临床对照实验是在,Denvilliers,战役时曾经为二个罹患同样伤口的伤兵做治疗，他对其中一个士兵，他用当时的传统方法来处理其伤口，即用沸腾的油涂在伤口上做烧灼；而另一个士兵是采用扩创（,debridement,）、清洗（,cleansing,）并覆盖上清洁敷料的方式来做治疗。后来，隔天早上事实就证明他的方法是正确的，因为第二个病人基本上都没有出现任何全身性症状；可是第一个病人却出现高烧、心跳加速和意识混乱的现象。当大家恭喜,Pare,发明这种相当成功的新方法时，他只是谦虚地说道：“我包扎地的伤口，而上帝使他愈合”（,Je le pansay,dieu le guarit,），至今这句名言仍携刻在巴黎,Pare,的雕像上面。,2020/11/3,7,W.T.G Morton,公元 I846年，William TGMorton用乙醚为一位病人麻醉得到地成功，当时手术的主刀者是John Collins Warren，而示范地点是在麻省总医院（Massachusetts General Hospital）。手术成功后，Morton迅速将此结果发表出来。从此以后乙醚麻醉法便迅速传至世界各地。全身麻醉影响所及最明显的例子就是在1847年使用氯仿为维多利亚女王做接生的麻醉，我们熟悉的名词“chloroforna la reine”其字面的意义就是“给女王”。,2020/11/3,8,Louis Pasteur,L.Pasteur(1822,一,1895),发表了菌源说,(germ theory),。在,19,世纪中叶,Pasteur,是第一个证明发酵作用,(fermentatfen),和食物的腐败,(putrefaction),是由微生物所造成的，他更进一步推理说伤口化脓亦通过类似的机理。在公元,1867,年，,Lister,发表一系列的论文来介绍外科的灭菌概念,(antiseptic surgery),。其基本原理就是将在手术过程所有可能与病患组织接触的微生物予以杀死。仔细清洗患者的皮肤与外科医师的双手，使用无菌的包布来覆盖手术四周的皮肤，以及使用无菌的器械和缝合材料，是无菌手术的基本概念。,Lister,的概念和操作方法迅速传至全世界。由于,Lister,的功劳，使得各种类型的手术和数目不断地激增。一旦手术成为一项安全的治疗方法，而且术后感染明显地得低，外科手术便能够被广泛接受而用来治疗许多疾病。,2020/11/3,9,面对重症患者，医生的无奈。（漫画“会诊”）,2020/11/3,10,外科学重大贡献年表,2020/11/3,11,2020/11/3,12,外科重大贡献年表,2020/11/3,13,乡村牙医,2020/11/3,14,外科重大贡献年表,2020/11/3,15,2020/11/3,16,20世纪后半期外科临床研究取得的辉煌成绩。如：器官移植、血管外科、外科营养、代谢支持、微创外科。时代是在改变的，昔日的辉煌是否依旧呢？外科医生在21世纪是卸下脏器，换上零件，就象车间工人？还是分子外科发展（molecular surgery）它又将如何影响21世纪的外科呢？,2020/11/3,17,今日的苹果坠地不能再创造一个牛顿。21世纪，随着分子生物学、遗传学、影像技术、微电工学、计算机。微创外科必是21世纪外科发展的潮流。而在这强大的洪流也给外科临床研究创造了巨大的空间和机遇，等待着我们去开发。,2020/11/3,18,基础医学的基因组学和蛋白质组学的研究可能在不久的将来揭示人类疾病的发生、发展和转归的机制。生物工程、纳米材料、干细胞和异种移植将是器官移植实验研究的新方向。,2020/11/3,19,时代的发展，很可能有必要把分子生物学研究作为现代，既21世纪外科住院医生培训的内容。我们在这个变动中的时代，外科医生怎样掌握自己，仍然需要探讨。,2020/11/3,20,怎样学好外科,实践、思考、知识的结合,2020/11/3,21,理论联系实际,2020/11/3,22,必须具有整体观念,2020/11/3,23,重视三基,三基内容：,基础理论：解剖、生理,基本知识：外科、诊断,基本技能：手术、切开、止血、缝合,2020/11/3,24,实践、思考、知识的结合,2020/11/3,25,一 实践第一,解决实际问题的才能或本领只能在实践中得到。学习临床医学一刻都不能脱离临床实践。尤其是刚刚接触临床的医学生和年轻医生必须把临床实践放在第一位，重视实践，认真从实践中总结经验教训是能否更快成长和不断成长的一个基本环节,。,2020/11/3,26,二 认真思考,什么是思考？一般的闪念反应并不能说是思考。思考是有目的一种探索，透过表面现象去理解事物的本质；是“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”；是种创造性的脑力劳动。一个外科医生必须不断提高自己的临床思维能力，而思维能力只能通过自己的思考，不断总结自己的思考是否正确。方能得到提高。我国先哲十分重思考，对“思”有很多提法，如思考、思量、思索苟子、劝学篇思索以通之。沉思、反思、左思右想、思前想后、深思熟虑等。,2020/11/3,27,三 重识知识,知识重要，这无须多说，但对知识的作用却往往有很不全面的认识。知识的作用在于运用；运用于实践，运用于思考。重视知识，而不去运用的医生并不少见。许多人对Bacon的一句名言“知识就是力量”的理解不深。Bacon的这句名言是以运用知识为前提的。,2020/11/3,28,三 重识知识,17世纪末当自然科学兴起。 Bacon是为了铲除愚昧、打破偶像、反对偏见、反对教堂而强调知识的，所以指出“知识就是力量”是以应用为前提的；是为了认识自然，改造自然。他接着就说：学问本身并不给人以运用它们的能力，这种运用之道在学问以外，是学问以上的一种智能。在观察体会中才能得到。我们都有这样的体会，即一般地学习知识很容忘掉，相反，为了解决实际问题去寻求的知识，则可以记得很牢固，成为自己才能的一部分。所以一刻也不要忘记在实践、思考中运用知识。,2020/11/3,29,四 三者的结合,现代临床医学的奠基人之一，在加拿大出生的Osier说：“学习疾病的种种现象，如果没有书，犹如在没有海图指引的海上航行；有书而无病人，则是根本未去海上”。这就指明读书不能代替实践，而实践需要知识指导。Einstein认为高等教育就是要培养学生学会思考和探索问题的本领，唐代韩愈说：“业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随”，强调了勤奋和思考的重要。这里引了古今中外的名言，希望医学生在临床学习、实习中，尽早自觉提高实践、思考、知识三者结合的能力。真正懂得了三者结合的意义，也就减少了服务和学习的矛盾。善于在服务中学习。,2020/11/3,30,五 有准备的头脑,“有准备的头脑”从根本上说，也就是高标准地要求自己，善于用过去的认识、经验来指导实践。近代微生物学的奠基人,Pasteur,说：“在观察的领域中，机遇只偏爱那种有准备的头脑。”人人都可能碰到机遇，而头脑有无准备，情况就大不一样；若无准备则视而不见、听而不闻。如何使头脑有准备，要各人自己去体会，但习惯于向自己提出问题，督促自己思考肯定是有益的。总结经验对于提高认识、提高工作能力至关重要。总结虽是在事后进行，但实际应从事前开始准备。如果开始就有一个明确的指导思想，有一个经过详细考虑的计划，则事后的总结就可有更大的收获，可以知道成功或失误的具体原因。,2020/11/3,31,临床医学的特点,2020/11/3,32,临床工作直接为人服务,医生服务的对象并不是生物学上的人，而是社会学上的人，医生的成长也表现在他对人的差异的理解，医生的一言一行，无不影响病人，不是正面的，就是反面的。医生对病人的感受，病痛和诊治所带来的种种感受，都要不断去体会，否则即使有竭诚服务的愿望，也不一定能获得良好的效果。决不能忘记医生是在做人的工作。只有在良好的医德、医风基础上，才能发挥医术的作用。,2020/11/3,33,有大量实践的机会,临床工作的一个特点是有大量实践的机会。可以说。其他学科很难与之相比。大量实践可以使医生得到许多感性认识，可以看到同样疾病的各种不同表现，又可以从那些不同表现中更深刻地认识其共性。有的医生由于所在单位的性质，所见病种较少，只能见到多发病，这无疑对业务提高会有影响。,2020/11/3,34,但决不能对常见病、多发病厌烦，应该通过大量实践对这些病有深入的理解，并取得最好的治疗效果。事实上，通过对某些疾病的钻研就可以提高临床思维能力和解决临床实际问题的能力，因为临床工作本身就存在着共性。,2020/11/3,35,临床医学是科学又是艺术,学习医学必须先学习这些领域的基本理论、知识和技术。医生开始懂得在临床工作中除了医学，还必须注意心理学、社会学等学科的有关问题。另外要取得病人和家属的信任，增强对恢复健康的信心，就不仅只是医术问题，同时还包括对医生这个人的信任。医生必须高标准要求自己，不断提高服务的艺术。要成为有经验的医生必须善于学习：向病人学习、利用各种机会学习。,2020/11/3,36,只有从病人那里才能把对病人的感受，才能开始懂得如何服务。但个人的经历毕竟是有限的除了自己认真总结经验教训之外，还要善于学习别人的经验教训，特别是教训。同时还应该想两个问题：他为什么能够取得进展？自己为什么没有想到他所想到的？认识临床医学是科学又是艺术，有利于一个医生的成长。,2020/11/3,37,外科医生的要求,会做：能够开刀,会说：能够讲课,会写：发表自己的文章,2020/11/3,38,无 菌 术,外 科 教 研 室,兰明银,Aseptic,Technique,2020/11/3,39,基本概念（Basic conceptions）,无菌术,(Aseptic Technique)是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由,灭菌法,、,抗菌法,和,一定的操作规则,及,管理制度,所组成。,感染来源：,直接接触、飞沫和空气,灭菌：,(Sterilization),消毒：,(Disinfection),灭菌法：,(Asepsis),抗菌法：,(,Antisepsis）,2020/11/3,40,常用灭菌法的适应症,灭菌法所用的物理方法有：,高温,、,紫外线,、,电离辐射,等，而以,高温,应用最为普遍。,高温：,手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等。,紫外线：,空气、水中和物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒。,电离辐射；,主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等，以及塑料注射器、缝线等。,2020/11/3,41,无菌术,手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法,手术人员和病人手术区域的准备,手术中进行的无菌原则,手术室的管理,2020/11/3,42,灭菌法所用的物理方法以,高温,最为普遍。,高温,方法有：,高压蒸气灭菌法,、,煮沸灭菌法,、,火烧法,手术器械、物品、敷料的灭菌 法和消毒法,2020/11/3,43,高压蒸气灭菌法,(,Sterilization by Pressurized Steam),要求,：蒸气压力：1040 1373kPa,蒸气温度：121 126,消毒时间：30分钟,保留时间,：2周,注意事项,：,1、包裹不应过大过紧，55cm33cm 22cm,2、包裹不要排得太密,3、包内、外有灭菌指示条,2020/11/3,44,注意事项,4、易燃易爆物品如碘仿、苯类禁用此法， 锐利器械也不宜用此法,5、瓶装液体灭菌时，用玻璃纸和纱布包扎，如用橡皮塞应插排气针头,6、已灭菌物品做好标记，与未灭菌物品分开放置,7、专人负责，以防锅炉事故,2020/11/3,45,2020/11/3,46,煮沸灭菌法,(,Sterilization by Boil),要求,：,温度,：100,105,124,时间,：,1,小时 10分钟 10分钟,沸水 碳酸氢钠 压力锅,2020/11/3,47,注意事项,1、物品完全浸入水中,2、橡胶、丝线类于水沸后放入，煮,沸15分钟后取出,3、玻璃类用纱布包好，放入冷水中,煮，有内芯者应拔出,4、时间从水沸时计算，中途加入物,品应重新计时,5、煮沸器锅盖严密关闭，保持沸水,温度,2020/11/3,48,火烧法,(,Sterilization by Fire),适应症,：仅在紧急情况下金属器械的灭菌应用此法,缺点,：使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽,2020/11/3,49,消毒法,(抗菌法,antisepsis）,药液浸泡消毒法,甲醛蒸气熏蒸法,2020/11/3,50,药液浸泡消毒法(,Sterilization by Immersion in Disinfection Solution),1：1000,新洁尔灭,：浸泡时间30分钟，常用刀片、剪刀、缝线的消毒，药液每周更换一次。,70%,酒精,：浸泡时间30分钟，每周过滤，核对浓度。,10%,甲醛,：浸泡时间30分钟，用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。,2%,戊二醛水溶液,：浸泡时间1030分钟，用途同新洁尔灭，但灭菌效果更好。,1：1000,洗必泰,：,2020/11/3,51,药液浸泡消毒法,注意事项,浸泡前，擦净油脂,浸泡物品全部浸入溶液,有轴节的要打开轴节，管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中,使用前均应用灭菌生理盐水冲洗,2020/11/3,52,甲醛蒸气熏蒸法,(Sterilization by Formaldehyde Fumigation,),用40%甲醛5ml加入2,.5g,高锰酸钾放入熏箱中，把需要消毒的物品放在蒸格上熏蒸1小时，即可达到消毒目的。,2020/11/3,53,手术人员和病人手术区的准备,手术人员术前准备,病人手术区的准备,消 毒,铺 巾,2020/11/3,54,手术人员术前准备,一般准备,手臂消毒法,穿无菌手术衣和戴手套的方法,2020/11/3,55,2020/11/3,56,2020/11/3,57,手臂消毒法,(Disinfection of Arm and Hands),肥皂刷手法,碘尔康刷手法,灭菌王刷手法,菌灭灵刷手法,碘伏刷手法,注意事项,2020/11/3,58,肥皂刷手法,要求,：刷手范围从指尖到肘上10cm,刷手次数为3遍,刷手时间 为10分钟,刷完手后用70%酒精浸泡5分钟，若用1：1000新洁尔灭代替酒精，刷手时间可减为5分钟,2020/11/3,59,注意事项,如果手术完备，手套未破需施行另一台手术，可不必重新刷手，仅需泡手或涂擦灭菌药液，但应注意更衣方法。若前台手术为污染手术，则重新洗手。,2020/11/3,60,穿无菌手术衣和戴手套的方法,穿无菌手术衣:,戴手套的方法:,1、戴干手套方法：,2、戴湿手套方法：,注：戴干手套时先穿手术衣后戴手套，戴湿手套时先戴手套后穿手术衣，没有戴手套的手只充许接触手套套口外翻折部分，不应碰到手套外面。,2020/11/3,61,2020/11/3,62,2020/11/3,63,病人手术区的准备：消毒,消毒剂的选用：,2,.,5%3%,碘酊涂擦皮肤待干后再用70%酒精将碘酊擦净两次,1：1000新洁尔灭涂擦两遍,在植皮时，供皮区的消毒可用酒精涂擦23次,0,.,5%碘伏涂擦两遍,2020/11/3,64,病人手术区的准备：消毒,消毒方法：涂擦药液时，若为无菌手术，应由中心向周围；若为感染伤口或肛门等手术，则应由外周涂向感染伤口或肛门处。,消毒范围：手术切口周围15cm,2020/11/3,65,病人手术区的准备：铺巾,原则,：除手术野外，至少要有两层无菌布单遮盖。,方法,：用四块无菌巾，每块的一边双折少许，遮盖手术切口四周；顺序是先铺对侧或相对不洁区，最后铺靠自己的一侧，然后用布巾钳固定。若不准确，布巾只能向外拉开。四块无菌巾铺完后，再根据情况铺中单、大单，大单超过手术台边30cm。,2020/11/3,66,手术进行中的无菌原则,手术人员一经“洗手”，手臂即不能再接触未经消毒的物品。穿衣戴手套后背部、肩部以上、腰部以下、手术台边以下的布单均认为是有菌的地方。,不可在手术人员背后传递器械手术用品,手术中手套破损或接触到有菌地方，应更换手套。无菌巾湿透，应加盖干的无菌巾。,手术人员调换位置应先后退一步，转过身，背对背转到另一位置。,2020/11/3,67,手术进行中的无菌原则,在手术开始前、手术结束时均要清点器械对数，然后才能关闭切口，关闭后再清点，三遍全部对数，手术才能结束。,切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖。,切皮及缝皮前均应再消毒皮肤一次。,切开空腔脏器前，要用纱布保护周围组织，以防污染。,参观人员不可太靠近手术人员或站得太高，在室内少走动。,2020/11/3,68,手术室的管理,凡进入手术室人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。,参观手术人员的数目不宜超过二人。,患急性感染和上呼吸道感染者，不得进入手术室。,每台手术完成后，彻底打扫清洁，每周大扫除一次。,2020/11/3,69,Thanks！,2020/11/3,70,