小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣,小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣,概论,体液是人体 新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量，分布，成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。,体液平衡包括,组成体液的主要物质即电介质之间的平衡,分布在各区之间体液的渗透压平衡张力平衡,每日液体出入量的平衡,酸碱平衡即H,+,浓度的稳定,小儿体液平衡的特点（一）,体液的总量及分别,体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。,年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。,急性脱水时首先影响细胞外液。,不同年龄儿童的体液分布见表43,小儿体液平衡的特点（二）,体液的电介质组成,新生儿,K,+,Cl,-,P,+,乳酸根偏高,Na,+,Ca,+,碳酸氢根偏低,其余年龄与成人相似,细胞内,阳离子：K,+,为主Mg,+,Ca,+,阴离子：Pr,有机磷酸根。,细胞外,阴离子：Cl,-,，碳酸氢根离子为主,阳离子：Na+为主,小儿体液平衡的特点（三）,水的交换,小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表44。,婴儿：120150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的34倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生脱水。,小儿体液平衡的特点（四）,水的交换,正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg,肺 14ml,皮肤不显性汗 28ml,皮肤显性汗 20ml,大便 8ml,尿 5080ml,合计 120150ml,小儿体液平衡的特点（六）,水的交换 消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收障碍,使水和电解质大量丢失脱水、电解质紊乱。,肾脏排尿1）正常人尿比重1.0031.0352）新生儿，幼婴浓缩功能差（1.0031.020）。成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿 1.02.0ml即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水,小儿体液平衡的特点（七）,水的交换,肾脏排尿3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下摄入多时高钠血症，摄入稍少时低纳血症。 需量：新生儿：23mmol/L/kg/d。 早产儿：34mmol/L/kg/d。,小儿体液平衡的特点（八）,体液的调节主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。 1） 渗透压或血容量 下丘脑渗透压感觉器 a丘脑下部渴感中枢口渴饮水,反之则不思饮水 b垂体后叶释放ADH 远端肾小管回吸收水 尿液浓缩，尿量，致血容量反之ADH,2) 血容量或血钠 球旁器 肾上腺分泌醛固酮 远端肾小官集合管回吸收钠 贮水、钠 血容量血钠 。,小儿体液平衡的特点（九）,酸碱平衡的调节机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7.40（7.35 7.45）以保证正常代谢和生理功能。1）主要缓冲系统是H,2,CO,3,和碳酸氢根组成。 a 如有强酸HA进入血内 HA+NaHCO,3,NaA+H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O b 如有强碱BOH进入血内 BOH+H,2,CO,3,H,2,O+BHCO,3,（弱碱）,小儿体液平衡的特点（十）,酸碱平衡的调节2）肺的调节：延髓呼吸中枢受P,CO2,与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使P,CO2,保持正常。,a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸,碳酸酐酶,H,2,CO,3,H,2,O+CO,2,b 碱中毒：呼吸变浅，保留CO,2,，贮存H,2,CO,3,小儿体液平衡的特点（十一）,酸碱平衡的调节,3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值正常,a 保留HCO,3,：调节肾小管内HCO,3,回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。,b 排泌H,+,，保留Na,+,：肾小管进行Na,+,H,+,交换,Na,2,HPO,4,NaH,2,PO,4,c 泌NH,3,：用以中和肾小管中的强酸，从而保留HCO,3,NH,3,+HA NH,4,A（氨化）,水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）,脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少,原因：摄入不足，损失过多,程度,轻,中,重,精神状态,稍烦躁,烦躁,or,萎靡,嗜睡，朦胧,or,昏迷,前囟、眼窝,稍口干,明显凹陷,极度凹陷,口唇、粘膜,稍干燥,明显干燥,极度干燥,皮肤弹性,好,or,稍差,减低,明显减低,眼,哭有泪,哭泪少,呆滞，不灵活，哭无泪,尿量,稍少,明显,少尿,or,无尿,末梢循环,无改变,稍差，脉速，四肢稍凉,四肢厥冷，脉速而弱，,BP,有花纹,占体重,10%,代酸,无,轻中,重,水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）,注意： 1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。,2）中，重度区别主要看周围循环。,3）皮肤弹性时间，,a. 很快平复 好,b. 1-2秒内 稍差or 差,c. 2秒 极差。,低渗,等渗,高渗,原因,慢性病,营养不良,补液不当,失,Na+,为主,急性腹泻,高热，大汗,补液不当,失水为主,Na,+,150mmol/l,失水区域,细胞外,细胞外,细胞内,口渴,不明显,明显,极明显,皮肤弹性,极差,稍差,尚可,BP,正常or稍低,神志,嗜睡，昏迷,（NC水肿）,精神萎靡,烦躁，惊厥,占失水百分比,5%,85%,15%,水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）,注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液 唾液、汗液 皮肤蒸发 散热 体温。,2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡。,3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 颅压脑血流。,水、电解质、酸碱平衡紊乱（四）,电解质代谢紊乱,一）低钾血症（血清钾3.5mmol/L，正常3.55.5mmol/L）,1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾,2）临床表现：,神经、肌肉兴奋性：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射or 消失。平滑肌 ：腹胀,肠鸣音or 消失。,心肌兴奋性收缩性HR HR心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性坏死收缩无力，心跳突然停止于收缩期。,自律性：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速,传导：房室阻滞,ECG：T波增宽，低平or倒置，U波出现。,水、电解质、酸碱平衡紊乱（五）,低钾血症,2)临床表现,肾脏(肾小管上皮细胞变性),a,) 对ADH反应性低浓缩功能尿量,b) 肾小管泌H,+,、回吸收HCO,3,、,CL,-,回吸收 低钾低Cl,-,性碱中毒。,3)治疗：,原则：,a) 尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注,b) 见尿补钾，入院前46小时有尿or叩膀胱有尿,水、电解质、酸碱平衡紊乱（六）,1低钾血症,3)治疗：,量：轻症：10%KCl 23ml/Kg/d 重症：10%KCl 34ml/Kg/d,最多 4.5ml/Kg/d,浓度：68小时, 疗程： 46天 or 57天,水、电解质、酸碱平衡紊乱（七）,2 低钙、低镁血症,Ca,2+,2.22.7mmol/L,Mg,2+,0.71.0mmol/L,腹泻进食少，吸收不良，丢失Ca,2+,、Mg,2+,，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙抽搐。极少数久泻、营养不良 Mg,2+,治疗：10%葡萄糖酸钙 510ml 静滴 Qd35天 （12ml/Kg/d）,25%MgSO,4,0.10.2L/Kg/ 次 im（深部） QdBid 23天,水、电解质、酸碱平衡紊乱（八）,酸碱平衡紊乱,代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。,AG mmol/L=Na,+,-(CL,-,+HCO,3,-,AG：正常（816mmol/L or 124）失碱性、酸性物摄入过多,高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生排出障碍。,1）原因：,a 碱性物质丢失过多,b 酸性物质产生过多,c 摄入酸性物质增多,分度,轻度,中度,重度,精神状态,正常,or,稍烦躁,正常,or,稍烦躁,昏睡,or,昏迷,口唇颜色,正常,樱红,暗红,or,紫绀,呼吸改变,深而慢,深快,不规则,周围循环衰竭,无,无,有,面色,苍白,苍白,or,灰白,灰色,or,紫绀,CO,2,CP,1813 mmol/L,139 mmol/L,9mmol/L,应补充,5%Soda,35ml/Kg,57ml/Kg,710ml/Kg,2）代酸的分度,水、电解质、酸碱平衡紊乱（九）,水、电解质、酸碱平衡紊乱（十）,小儿体液平衡的特点（五）,水的交换,不显性失水影响因素,1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。,2）呼吸增快，肺排出增加45倍。,3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5/kg/h。,4）环境湿度大，不显性失水减少15%。,环境湿度小，不显性失水增加15%。,5）光疗：不显性失水增加1520ml/kg/d。,不同年龄儿童的不显性失水量见表45。,2）代酸的分度,代酸：早期P P心肌收缩无力，心输出量 BP 心衰、室颤、细胞外高K,+,也可心律失常。,注：6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。,新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不。,3）治疗,轻无须纠正。,中原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。,重原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情46小时后再补（3次/天）。,“三五公式”：5%soda 5ml/KgCO,2,CP 5mmol/L,水、电解质、酸碱平衡紊乱（十一）,酸碱平衡紊乱,代酸,3）治疗,PH7.30时用碱性药物,a) 5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）0.5 体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K,+,、Ca。,b) 所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值0.3体重（Kg),5%NaHCO,3,1ml=0.6mmol/L,常用溶液及配制(一）,非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。,5%GS、10% GS、 50% GS,RBC自溶，一般新生儿不用，,水中毒（过多），,脱水，利尿(过浓)。,电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。,0.9%NS、5%soda、1.4%soda、10%NaCL,常用溶液及配制(二）,混合溶液及配制,混合溶液,等渗配,简易配,用途,2:1,0.9% NS 65ml,1.4% soda 35ml,10%GS 100ml,10%NaCl 6ml,5%soda 10ml,严重脱水扩容,3:2:1,10%GS 50ml,0.9% NS 33ml,1.4% soda 17ml,10%GS 100ml,10%NaCl 3ml,5%soda 5ml,等渗性脱水,4:3:2,10%GS 33ml,0.9% NS 45ml,1.4% soda 22ml,10%GS 100ml,10%NaCl 4ml,5%soda 6ml,低渗性脱水,1:2,10%GS 66ml,0.9% NS 33ml,10%GS 100ml,10%NaCl 3ml,高渗性脱水,1:3,10%GS 75ml,0.9% NS 25ml,10%GS 100ml,10%NaCl 2.5ml,生理需要,1:4,10%GS 80ml,0.9% NS 20ml,10%GS 100ml,10%NaCl 2ml,生理需要,常用溶液及配制(三）,ORS补液盐2/3张（K,+,0.15%),糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾）,20g+3.5g+2.5g+1.5g,1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。,2）禁忌症：,明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。,新生儿,口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。,3）方法：,轻：累积量5080ml/Kg 812h服完（可暂停哺乳46h） 维持：总量-累积量+等量水 1216h服完。,中：累积量80100ml/Kg ，用法同上,液体疗法（一）,原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳补钙，无效补镁。,方法第一个24h补液方案,1）定量,脱水程度,累积损失,（ml/kg/d）,继续损失（ml/kg/d）,生理需要（ml/kg/d）,总量（ml/kg/d）,轻,50,1030,6080,90120,中,50100,1030,6080,120150,重,100120,1030,6080,150180,液体疗法（二）,方法,1）定量,注意：,以上为3岁以下,3岁以上减1/4,学龄儿减1/3。,重度失水需扩容，按20ml/Kg，总量,30ml 从累积量中扣除。,取低值时补足，取高值时先补2/3。,2）定性,脱水性质,累积程度,继续损失,生理需要,等渗性,1/2张,1/2 1/3张,1/4 1/5张,低渗性,2/3张,1/2 1/3张,1/4 1/5张,高渗性,1/3张,1/2 1/3张,1/4 1/5张,液体疗法（三）,方法3）定速,扩容：3060min igtt,累积损失量：812h滴完(8ml/Kg/h),继续损失量：酌情补充,生理需要量：一般不静脉补, +应1216h滴完(5ml/Kg/h),举例说明（一）,刘敏，女，1岁5个月，wt：10Kg。因呕泻5天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕34次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。 入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒 低钾血症,举例说明（二）,第一个24h输液方案,1 三定,1）定量：累积损失量：100ml/Kg10 Kg = 1000ml（其中扩容20 10 Kg =200ml）,继续损失量：20ml/Kg 10 Kg = 200ml,生理需要量：60ml/Kg 10 Kg = 600ml,2）定性： 累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗）,继续损失量：1/3张,生理需要量：1/5张,3）定速： 扩容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 3060min,累积损失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h滴完,继续损失量：200ml 1:2液,生理需要量：600ml 1:4液,+:据情补充，1216h滴完，一般不补（不静脉补）,举例说明（三）,第一个24h输液方案,2 补充电解质,1）补K,+,：10%KCL 34ml/Kg 10 Kg = 3040ml/Kg,浓度0.3% igtt or po,疗程：46天。,2）若输液过程中出现抽搐则补Ca,2+,、补Ca,2+,后仍抽搐则补镁。,3纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。,举例说明（四）,1)1.4%soda 200ml igtt st,(100滴/分),2)10%GS 400ml igtt st,0.9%NaCl 250ml (1520滴/分),1.4%soda 150ml,10%KCl 20ml,3) 10%GS 120ml igtt st,0.9%NaCl 60ml (1015滴/分),10%KCl 5ml,4) 10%GS 480ml igtt st,0.9%NaCl 120ml (810滴/分),10%KCl 150ml,10%GS 150ml igtt st,5%soda 50ml,10%GS 800ml igtt st,10%NaCl 24ml,5%soda 40ml,10%KCl 20ml,10%GS 200ml igtt st,10%NaCl 6ml,10%KCl 5ml,10%GS 600ml igtt st,10%NaCl 12ml,10%KCl 15ml,儿科常见病液体疗法（一）,1 肺炎,1）一般：2030ml/Kg/d,2） 重症不能进食：6080ml/Kg/d 24h均匀输入1/5张。,3）合并腹泻：减量1/4，减张1/3，速度稍慢。,2 营养不良,1）量：减1/3,2）张力：2/3,3）扩容：按实际体重,4）注意补Ca,2+,、Mg,2+,、K,+,5）Pro、热卡供给,儿科常见病液体疗法（二）,3 新生儿,1）脱水表现不典型，酸中毒表现不典型。,2）液量比婴儿稍少，张力稍低。,3）10月内不补K,+,，浓度0.2%（若腹泻 3mmol/L/d）,4）注：补Ca,2+,、纠酸。,+注意事项,1宁少勿多，量出为入。,2一旦出现烦躁不安、P、肺啰音，按肺水肿处理。,3一旦出现烦躁不安、发热，按输液反应处理。,4休克加重，循环不好，输液过慢。,5扩容：按实际体重计。,谢谢大家！,