围手术期抗凝治疗指南

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,围手术期抗栓治疗方案选择,抗栓,-,出血,停药,-,血栓,Management,目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的,TE,风险，并尽量减少术后大出血的风险。,围手术期抗栓治疗的管理目标,抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？,抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？,？,对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？,对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续,VKA,或阿司匹林治疗会增加出血风险。,接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。,术前是否有必要停用抗栓治疗？,是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：,高风险患者，预防,TE,的益处远超过抗凝的出血风险。,中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。,低风险患者，可不用桥接抗凝。,如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？,血栓栓塞危险度分层：,VTE,患者,高危,3,个月内发生的,VTE,严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）,中危,3-12,月内发生的,VTE,非严重易栓症（如,V,因子变异杂合子）,复发性,VTE,活动性肿瘤（,6,个月内治疗过或姑息性治疗）,低危,12,月以前发生过,VTE,但无其他危险因素,高危,CHADS,2,评分,5-6,3,个月内中风或,TIA,发作,风湿性心脏瓣膜病,中危,CHADS2,评分,3-4,低危,CHADS2,评分,0-2,且没有中风史或,TIA,发作史,血栓栓塞危险度分层：房颤患者,*,CHADS,2,评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄,75,，糖尿病，既往中风或,TIA,病史,(,除最后一项为,2,分，余项均为,1,分,),血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危,任何二尖瓣假体,老一代的主动脉瓣假体（,caged-ball,或,tilting disc,）,6,个月内中风或,TIA,发作,中危,双叶主动脉瓣,+,以下其一：房颤、中风史或,TIA,发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄,75,岁,低危,双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素,桥接（过渡抗凝）治疗,（,bridging anticoagulant therapy,）,手术（针对发生,TE,高危,患者）,术前,5,天停用华法林，将,INR,调至正常，若术前,1-2,天,INR,1.5,，可口服维生素,K 1-2mg,。,停用华法林期间，采用,UFH,或,LMWH,抗凝，术前,24h,停用,LMWH,，术前,4-6,小时停用,UFH,。,对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后,12-24h,继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后,48-72h,开始,LMWH,治疗，,INR,达标后停用。,对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生,TE,低至中危,的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前,2-3,天停用,VKA,或将华法林减量，调整）。,*,华法林半衰期为,36-72h,，至少停用,5,天后抗凝作用才基本清除，,INR,1.5,出血风险低；,UFH,半衰期为,60-90min,，抗凝作用维持,3-4h,；,LMWH,半衰期为,4h,。,抗血小板治疗的围手术期管理,手术,接受阿司匹林治疗的具有中,-,高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（,牙科、皮肤、白内障手术、,冠脉搭桥,），推荐继续使用。,如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱,、髋关节,手术），推荐术前,7-10,天停用阿司匹林。,双抗治疗的患者进行,冠脉搭桥,手术前，术前,5,天停止服用氯吡格雷,。,阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后,24h,重新启动。,放置冠脉支架裸支架植入,6,周内、药物涂层支架植入,6,个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。,*,抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复,10-14%,，完全恢复需要,7-10,天。,不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,新型口服抗凝药物,（,NOACs,）,的管理,出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。,利伐沙班,:,肾功能正常,:1d;,肌酐清除率,60-90ml/min:2d;,肌酐清除率,30-60ml/min:3d;,肌酐清除率,15-30ml/min:5d;,术后,1-2d,可恢复使用。,此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。,半衰期：达比加群,12-14 h,，利伐沙班,7-11h,，阿哌沙班,12h,。,对于骨科大手术（,THA,，,TKA,，,HFS,）选择,LWMH,进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群及利伐沙班,也优于华法林和阿司匹林。时间至少,10-14,天。,推荐在术前,12,小时及以上或术后,12,小时以后开始进行预防。,骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至,35,天。（,2 B,）,骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物及气压治疗联合预防,VTE,。（,2 C,）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（,2 C,）,骨科患者的,VTE,预防,病例,1,68,岁女性，长期口服华法林治疗复发性,DVT,（最近发生在,1,年前），需行局麻下拔牙术。,患者担心出血,.VKA,该不该停用？何时停？,方案：,VKA,继续使用，必要时加用口服止血剂；,或术前,2-3,天停用,VKA,。,病例,2,54,岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。,问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,方案：,术前,5,天停用,VKA,，以治疗剂量的,LMWH,过渡抗凝；,术前,24,小时最后一次使用,LMWH,；,术后,12-24h,恢复服用华法林；,术后,48-72,小时 恢复,LMWH,。,病例,3,69,岁男性，慢性房颤、高血压，,CHADS,2,评分,= 1,，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。,问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？,方案：,术前,5,天停用,VKA,；,无需桥接抗凝 ；,术后,12-24,小时恢复使用,VKA,。,注：,VKA,停止后，,INR,恢复到正常一般需,5,天，所以无需,LMWH,桥接；如果病人原先是以,LMWH,预防,VTE,，那么术前,24,小时停用,LMWH,。,病例,4,78,岁女性，,2,年前发生非,ST,段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（,ASA,）,100mg qd,。,其他心血管危险因素：高血压（,170/92mmhg,）、高脂血症、,2,型糖尿病,问题：,ASA,停还是不停？要不要桥接抗凝？,方案：,围手术期继续使用,ASA,；,无需桥接抗凝。,感谢聆听,Thanks for watching,22,